中国糖尿病足临床诊疗与康复指南（2025版）

中国糖尿病足临床诊疗与康复指南（2025版）糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，以足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏为主要特征，常合并下肢动脉病变（LEAD）和（或）周围神经病变（DPN），是导致糖尿病患者非创伤性截肢的主要原因。我国流行病学数据显示，糖尿病患者中糖尿病足患病率约为4.1%-14.5%，且随病程延长显著升高。规范糖尿病足的临床诊疗与康复管理，对降低截肢率、改善患者生活质量、减轻社会医疗负担具有重要意义。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实践特点，系统阐述糖尿病足的评估、预防、治疗及康复策略。一、病理生理机制糖尿病足的发生是多因素协同作用的结果，核心机制包括神经病变、血管病变、感染及机械压力四大要素。1.周围神经病变（DPN）：约60%-70%的糖尿病患者合并不同程度的DPN，以感觉神经、运动神经和自主神经受累为主。感觉神经损伤导致痛觉、温度觉、振动觉减退或丧失（“无痛足”），使患者无法及时感知足部损伤；运动神经损伤可引起足部肌肉萎缩、足弓变形（如爪形趾、锤状趾），改变足底压力分布；自主神经损伤则减少汗腺分泌，导致皮肤干燥、脱屑、皲裂，增加感染风险。2.下肢动脉病变（LEAD）：糖尿病患者LEAD患病率较非糖尿病患者高2-4倍，以胫前、胫后及腓动脉等中小动脉节段性狭窄或闭塞为主，常合并钙化。动脉狭窄导致远端组织缺血，表现为静息痛、皮肤苍白/发绀、皮温降低；严重缺血时，微小创伤即可引发溃疡或坏疽。3.感染：糖尿病足溃疡（DFU）多为混合感染，常见病原体包括金黄色葡萄球菌（占30%-50%）、链球菌属、肠杆菌科及厌氧菌（如脆弱拟杆菌）。高血糖环境抑制中性粒细胞趋化和吞噬功能，局部缺血导致抗生素渗透不足，易形成慢性感染灶，甚至发展为骨髓炎（约占DFU的15%-20%）。4.机械压力：足部畸形（如拇外翻、Charcot关节）、不合适的鞋具或长期站立/行走，可导致足底局部压力异常增高（正常足底压力约为2-5kg/cm²，高危足可达10kg/cm²以上），超过组织耐受阈值时引发缺血性损伤，形成溃疡。二、临床评估体系（一）全面评估1.病史采集：重点关注糖尿病病程（＞10年者风险显著升高）、血糖控制（近3个月HbA1c≥7.5%提示代谢控制不佳）、既往足病史（如溃疡、截肢）、吸烟史（每日＞10支为独立危险因素）、合并症（高血压、血脂异常、慢性肾病）及用药史（如抗血小板/抗凝药物）。2.体格检查：视诊：观察足部皮肤颜色（苍白/发绀）、有无畸形（爪形趾、槌状趾）、胼胝（常提示压力集中区）、溃疡位置（足底＞足背，前足＞后足）及大小（面积＞2cm²提示愈合困难）、渗出物性质（脓性提示感染）。触诊：评估皮温（患侧较健侧低＞2℃提示缺血）、足背动脉/胫后动脉搏动（减弱或消失提示LEAD）、有无压痛（骨髓炎时局部骨压痛阳性）。神经功能：10g尼龙丝试验（无法感知提示保护性感觉丧失）、128Hz音叉振动觉（踝部振动觉评分≤3分提示异常）、温度觉（冷/热觉缺失）。血管功能：踝肱指数（ABI）≤0.9提示缺血（注意糖尿病患者因动脉钙化可能出现ABI假性升高，需结合趾肱指数TBI≤0.7或经皮氧分压（TcPO₂）＜30mmHg综合判断）。（二）辅助检查1.实验室检查：血常规（白细胞计数＞12×10⁹/L或中性粒细胞比例＞80%提示感染）、C反应蛋白（CRP＞10mg/L）、降钙素原（PCT＞0.5ng/mL）、血糖（空腹≥7.0mmol/L或随机≥11.1mmol/L需加强控制）、肝肾功能（指导抗生素及血管重建药物选择）。2.影像学检查：足部X线：筛查骨结构异常（如骨折、脱位）、骨质疏松及钙化（动脉钙化呈“双轨征”）。超声多普勒：评估下肢动脉狭窄程度（血流速度＞150cm/s提示50%以上狭窄，＞300cm/s提示75%以上狭窄）。CT血管造影（CTA）/磁共振血管造影（MRA）：明确动脉病变部位、长度及侧支循环（CTA对钙化敏感，MRA对远端小血管显示更清晰）。核素骨扫描/磁共振成像（MRI）：怀疑骨髓炎时首选MRI（T1加权像低信号、T2加权像高信号），核素扫描敏感性高但特异性较低。（三）风险分层采用国际工作组（IWGDF）分级标准，结合溃疡深度、感染及缺血程度将糖尿病足分为4级：0级（高危足）：无溃疡但存在神经病变、血管病变或畸形；1级（表浅溃疡）：溃疡局限于表皮或真皮，未累及肌腱、骨；2级（深度溃疡）：溃疡累及肌腱、关节囊，无脓肿或骨感染；3级（严重感染/缺血）：合并深部脓肿、骨髓炎或严重缺血（静息痛、组织坏死）。三、预防策略（一）一级预防（无溃疡阶段）目标人群为所有糖尿病患者，重点干预高危因素：1.患者教育：通过科普手册、视频及医患沟通，强调“每日足部检查”的重要性（观察皮肤有无红肿、水疱、皲裂，趾甲有无嵌顿）；指导正确修剪趾甲（平剪，避免损伤甲周皮肤）、洗脚水温（≤37℃）、干燥方法（轻柔擦拭趾间）；推荐选择宽松、透气、鞋底柔软的鞋具（鞋头宽度＞足趾1cm，后跟高度＜3cm），避免赤脚行走。2.代谢管理：严格控制血糖（HbA1c目标值＜7.0%，老年或合并症多者可放宽至＜8.0%）、血压（＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），戒烟（吸烟者截肢风险增加2-3倍）。3.足部护理：干燥皮肤使用无酒精成分的保湿霜（如尿素霜），避免趾间潮湿（可涂爽身粉）；存在胼胝时由专业足病师修剪（禁止自行刀割），避免损伤正常组织。（二）二级预防（高危足阶段，0级）针对存在神经病变、血管病变或畸形的患者：1.减压干预：定制个性化鞋垫（如硅胶垫、泡沫垫）或支具（如踝足矫形器），降低足底压力峰值（目标≤8kg/cm²）；建议使用全接触石膏（TCC）或可拆卸式减压鞋（如Aircast），每日穿戴时间≥20小时。2.血管/神经功能维护：神经病变者补充甲钴胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mgqd）；血管病变者给予抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd），合并高脂血症加用他汀类药物（如阿托伐他汀20mgqn）。四、规范化治疗（一）急性感染期治疗（3级或2级合并感染）1.抗感染治疗：经验性用药：轻度感染（仅局部红肿）选择一代头孢（如头孢氨苄0.5gqid）或克林霉素（0.3gtid）；中重度感染（合并蜂窝织炎、脓肿）选择广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h），怀疑MRSA时加用万古霉素（1gq12h）。目标性用药：根据创面分泌物/组织活检培养及药敏结果调整，疗程通常2-4周（骨髓炎需4-6周）。2.创面处理：清创：优先清除坏死组织（黑痂、腐肉），采用锐性清创（手术刀/剪）联合自溶性清创（水胶体敷料）；合并骨髓炎时需行骨清创（切除感染骨组织至出血新鲜骨面）。控制渗出：高渗出创面使用藻酸盐敷料（吸收渗液，形成凝胶保护创面）；低渗出创面使用水胶体敷料（保持湿润环境，促进肉芽生长）。3.减压与制动：急性感染期严格卧床，抬高下肢（高于心脏水平20cm）；创面位于足底时使用前足减压支具（如膝下支具），避免负重。（二）慢性溃疡期治疗（1-2级无严重感染）1.创面床准备（TIME原则）：T（Tissue）：促进肉芽组织生长，可使用重组人表皮生长因子（rhEGF）凝胶（每日1次）或血小板衍生生长因子（PDGF）软膏（贝卡普勒明，每日1次）；I（Infection）：定期评估感染迹象（红肿、渗液、异味），必要时重复细菌培养；M（Moisture）：维持创面湿润（水胶体或水凝胶敷料），避免过干（结痂阻碍愈合）或过湿（浸渍周围皮肤）；E（Edge）：处理“啃咬征”（溃疡边缘内卷），可采用硝酸银烧灼或手术刀浅削边缘。2.辅助治疗：负压封闭引流（VSD）：适用于渗出多、深度溃疡（压力设定-125mmHg，每3-5天更换敷贴），可促进肉芽生长、减少感染；生物敷料：猪脱细胞真皮基质（如瑞福kang）或人羊膜敷料（如喜疗妥），适用于慢性难愈性溃疡；高压氧治疗（HBO）：对合并缺血且无法血管重建的患者，可改善组织氧供（2.0-2.5ATA，每日1次，疗程20-30次）。（三）严重缺血期治疗（TcPO₂＜30mmHg或静息痛）1.血管重建：腔内治疗（血管介入）适用于短段狭窄（长度＜10cm），首选球囊扩张（PTA），必要时植入药物洗脱支架（DES）；开放手术（旁路移植）适用于多节段、长段闭塞（如股-腘动脉bypass），自体大隐静脉为移植物首选（5年通畅率＞60%）；干细胞治疗（如自体骨髓单个核细胞移植）用于无法血管重建的“无流出道”患者（证据等级B）。2.术后管理：抗血小板：阿司匹林（100mgqd）联合氯吡格雷（75mgqd）维持3-6个月；抗凝：合并房颤或高凝状态者加用利伐沙班（10mgqd）；监测：术后1、3、6个月复查ABI、超声多普勒，评估血流情况。五、康复与长期管理（一）运动康复目标是改善下肢循环与肌肉力量，降低再溃疡风险。低强度有氧运动：术后4周可开始散步（每日30分钟，每周5次），逐步增加至慢跑（速度≤6km/h）；抗阻训练：坐位踝泵运动（背伸-跖屈，每组20次，每日3组）、弹力带踝部牵拉（增强小腿肌肉）；注意事项：避免足部剧烈撞击（如跳绳），运动后检查足部有无红肿、水疱。（二）营养支持蛋白质：每日1.2-1.5g/kg（如60kg患者需72-90g），优先选择优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）；维生素与微量元素：补充维生素C（100mgqd）、锌（25mgqd）促进胶原合成；热量管理：合并肥胖者减少总热量（每日减少300-500kcal），维持BMI20-24kg/m²。（三）心理干预约30%的糖尿病足患者合并抑郁/焦虑（PHQ-9评分≥10分），需进行心理评估：认知行为疗法（CBT）：纠正“截肢恐惧”等负性认知，建立康复信心；社会支持：鼓励家属参与护理，组织患者互助小组，分享康复经验。（四）随访计划溃疡愈合后2年内为复发高危期，需每3个月随访1次；随访内容：足部检查（皮肤、畸形、胼胝）、神经/血管功能（尼龙丝、ABI）、血糖/血脂/血压控制；调整预防措施：根据随访结果更新鞋具、鞋垫或减压支具，强化患者教育。六、多学科协作模式糖尿病足的管理需多学科团队（MDT）参与，核心成员包括内分泌科、足病科、