《原发性肝癌诊疗指南（2026 年版）》影像学疗效评估更新解读

《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》影像学疗效评估更新解读【摘要】《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》根据肝癌不同治疗手段生物学作用机制的差异，首次对影像疗效评估体系实施分层规范化管理。本次修订明确了改良版实体瘤疗效评价标准在非放射治疗领域的主导地位；并首次将肝脏影像报告与数据系统治疗反应评估v2024引入放射治疗评估体系中，且强调需结合T2WI及扩散加权成像进行综合判断。本文拟围绕上述更新进行梳理并解读，以期为临床实践中肝癌影像疗效评估的精准化应用提供参考。【关键词】癌，肝细胞；磁共振成像；扩散加权成像；放射疗法；疗效评估；指南；解读肝癌的影像学疗效评估在指导多学科综合治疗、优化治疗方案决策及把握转化治疗的时机等方面至关重要。《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》（以下简称“2026版指南”）在沿用既往整体框架的基础上，针对影像疗效评估部分做出具有临床实践指导意义的修订。《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》[1]提出：采用改良版实体瘤疗效评价标准（modifiedresponseevaluationcriteriainsolidtumor，mRECIST），并强调需结合T2WI及扩散加权成像（DWI）进行疗效判定。鉴于不同治疗方式引发的瘤内及瘤周影像学改变存在显著差异，2024版指南未对不同治疗模式加以区分。若沿用既往单一评价标准则难以满足现阶段精准医疗与个体化决策的临床需求。因此，2026版指南构建了更系统化的分层体系：首先，针对各种治疗场景，进一步细化mRECIST的规范应用；其次，将肝脏影像报告与数据系统治疗反应评估（liverimagingreportinganddatasystemtreatmentresponsealgorithm，LI-RADSTRA）v2024引入放射治疗疗效评估中，标志着我国肝癌疗效影像评估标准与国际前沿接轨。2026版指南坚持多序列影像综合评估的原则，并针对不同治疗场景分轨应用mRECIST与LI-RADSTRA标准。本文拟从mRECIST规范分层应用及LI-RADSTRAv2024引入2个方面展开解读，以期为临床提供精准规范的影像学疗效评估参考。1mRECIST的规范化分层应用1.1核心调整：构建分层体系，精简评估流程2026版指南针对mRECIST的临床具体应用做出实质性调整。其核心调整为根据治疗方法不同，构建动态增强MRI疗效评估的分层模式：针对非放射治疗[包括手术、消融、经动脉化疗栓塞（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）等局部治疗及系统治疗]，仍推荐使用mRECIST标准，并结合T2WI与DWI进行综合判定；对于放射治疗，则引入LI-RADSTRAv2024标准，并辅以T2WI及DWI综合评估（图1）[2]。这种从既往通用单一标准转向以机制为导向的分轨应用模式，显著提升了肝癌影像评估的针对性与准确性。本指南实施分层评估的主要基础在于不同治疗方法引起肿瘤细胞死亡的生物学机制存在差异。消融或TACE等治疗方法主要通过快速诱导肿瘤细胞发生凝固性坏死或缺血性坏死，而残存的活性肿瘤组织仍会在动脉期表现出强化特征。因此，mRECIST通过精确测量动脉期强化区域的演变评估疗效，联合DWI等功能影像可提供更全面的肿瘤活性信息[3-4]。放疗诱导的细胞死亡是一个包含直接杀伤和细胞衰老在内的渐进性过程。放疗后，处于衰老状态的细胞可能在一段时间内仍维持代谢活性与部分血供，在影像上表现为持续性、甚至看似稳定的强化，若沿用mRECIST标准极易将其误判为肿瘤残留或复发，而LI-RADSTRAv2024可精准鉴别肝癌放疗后相关反应与肿瘤进展。2026版指南实行分轨评估模式，推动评估标准从单一强化表现向多维度精准诊疗跨越。此外，mRECIST对活性肿瘤的判断依赖动脉期强化，易受多种因素影响。而T2WI异常高信号及DWI局灶性扩散受限，是肿瘤残留的重要间接征象[5]。因此，2026版指南强调多序列综合判断，能有效降低误判风险，并弥补单一增强序列的不足。2026版指南在建立分层框架的同时，对疗效评估标准进行优化整合，移除了欧洲肝脏学会标准，明确mRECIST在非放射治疗评估标准的主导地位。此外，在TACE疗效评估中，mRECIST与欧洲肝脏学会标准结果高度一致，且基于mRECIST判定的治疗反应与患者总生存期相关性更显著[6]。因此，本次指南更新并非简单的标准更替，而是基于循证医学证据与临床预后的深度关联，确立了mRECIST的核心地位，这一调整更有利于推动临床疗效评估迈向标准化与规范化。1.2mRECIST的循证医学依据2026版指南指出，基于mRECIST标准评估的客观缓解率与患者总生存期存在关联，早期实现肿瘤客观缓解（特别是完全缓解）的患者通常预后更佳（证据等级2，推荐强度B）（图2）。作为影像疗效评价章节中唯一明确标注证据等级的推荐意见，该结论具有重要循证价值。不仅将完全缓解作为TACE治疗近期疗效目标提供了确凿的循证依据，也使mRECIST评估结果成为预后分层的参考指标。目前，该推荐意见已获得多中心研究数据支持[7-8]。1.3放射治疗的时相演变特征2026版指南新增了对放射治疗后病灶随时间演变规律的系统阐释，并将LI-RADSTRAv2024确立为独立的疗效评价标准。2026版指南指出，放射治疗早期（3周至3个月）肿瘤体积缩小缓慢且以凝固坏死为主，mRECIST常判读为疾病稳定；后期（3~6个月）肿瘤体积平均缩小>36%，坏死逐步吸收，动脉期强化明显减弱或消失[2]。传统疗效评价标准难以准确捕捉上述延迟效应，易导致临床决策偏差[9]。2026版指南进一步明确放射治疗结束后，不应仅凭影像上的“疾病稳定”而否定疗效，以免因过早更换方案而造成临床误判。该细则显著提升了2026版指南的可操作性，指导医师避免在疗效观察窗口期内过早判定治疗失败。1.4系统治疗随访规范化2026版指南在系统治疗层面，沿用以RECIST1.1标准为核心、mRECIST（常用于抗血管生成靶向治疗）及免疫治疗实体瘤疗效评价标准为补充的联合评估体系。首次明确系统治疗期间影像随访的标准化时间节点，是2026版指南的重要更新之一：推荐在治疗启动后的前6个月内，每6~8周全面复查血清肿瘤标志物及影像检查；6个月后，影像复查间隔调整为每9~12周一次[2]。该规范能够有效统一多学科诊疗团队的随访节奏，避免因复查时间点混乱、随访间隔不一导致疗效误判，也填补了既往指南在随访时间界定上的空白，从而为临床动态评估治疗效果、及时调整治疗策略提供了影像参考依据。2LI-RADSTRAv2024首次引入与场景应用2.1引入背景2026版指南首次引入LI-RADSTRAv2024作为肝癌放射治疗的专用评估标准，旨在解决长期存在的临床疗效判读困境。既往指南针对放射治疗后的影像学疗效评估缺乏明确且独立的评判标准，临床实践中常沿用TACE或消融的治疗评价体系，从而忽视了不同疗法在抗肿瘤机制上的本质区别。与消融及TACE的快速诱导坏死机制不同，放射治疗通过诱导DNA损伤激活p53-p21等信号通路，致使部分癌细胞丧失增殖能力[10]。这些衰老细胞仍可保留代谢活性与膜结构完整性，并因异常持续的血管灌注，在影像上表现为持续性动脉期强化[11]。同时，放射治疗区域伴随的炎症反应、组织水肿及血管反应，其影像特征亦可模拟肿瘤残留。姚丹丹等[12]报道肝癌放射治疗后影像表现与TACE截然不同。若沿用mRECIST标准，即以动脉期强化代表活性肿瘤，将面临系统性高估肿瘤进展的风险，导致过早否定有效治疗[13-14]。LIRADSTRAv2024的引入为精准评估放疗疗效提供了关键依据。2.2LI-RADSTRAv2024放射治疗疗效评价标准LI-RADSTRAv2024首次针对放射治疗构建了独立的影像评估算法，并增设LR-TRNonprogressing（无进展）这一全新类别（表1）[15]。LI-RADSTRAv2024将治疗后无法明确判定为进展的强化病灶统一归入此类，并建议临床采取影像随访策略。这一分类逻辑的转变，能有效控制影像诊断假阳性率，减少因误判造成的过度医疗。此外，将以往模糊类别明确归类，显著增强了该评估标准的可操作性，为临床决策提供参考。在后续随访中，若治疗区域强化表现持续消退甚至消失，可由LR-TRNonprogressing进一步判定为LRTRNonviable（无活性），这代表影像学层面的完全缓解，亦是放射治疗理想的结局（图3）。2.3T2WI及DWI的辅助升级价值2026版指南要求采用LI-RADSTRAv2024进行放疗疗效评估时，需结合T2WI及DWI综合判断。根据LI-RADSv2024更新规则，对于判定为LR-TRNonprogressing（无进展）的病灶，若持续强化区内新出现或范围扩大的中度T2WI高信号或DWI扩散受限，则应将分类升级为LR-TRViable（活性）[16]。其制订依据源于放疗后不同组织成分的病理生理学基础与对应的影像表征差异。放疗的良性强化区主要由乏细胞纤维组织和缓慢坏死的肿瘤细胞构成，MRI表现为T2WI稍低或等信号、DWI无扩散受限；而真正进展的存活肿瘤因细胞密度增高、细胞外间隙缩小导致水分子扩散受限，同时间质水肿使自由水含量增多，多呈T2WI高信号和DWI扩散受限[17-18]。该规则已在立体定向放疗后的肝细胞癌随访研究中得到验证[19]。在临床实践中，引入T2WI与DWI的辅助特征，使得影像医师能够在强化尚不满足进展标准时，提前识别有生物学进展风险的病灶。2.4局灶放射性肝损伤影像鉴别与历版指南仅关注放射性肝病临床诊断相比，2026版指南新增对局灶性放射性肝损伤影像特征的系统描述。局灶性放射性肝损伤多发生于高剂量照射靶区范围内，其影像学表现随时间推移呈阶段性演变。早期（急性期）CT表现为边界清晰的低密度区；MRI呈T1WI低信号、T2WI高信号，动脉期强化减退；晚期（慢性期）可出现肝实质萎缩，动脉期及延迟期不均质强化，且对比剂排空缓慢。在随访中，这种持续存在的强化特征需与局部肿瘤复发鉴别[2]。2026版指南新增内容与LI-RADSTRAv2024中LR-TRNonprogressing分类的临床判读密切相关。临床随访中，若照射靶区内出现持续性或延迟性强化，不能仅凭单次增强影像结果判定为肿瘤进展，而应结合T2WI、DWI表现及随访时间节点进行综合分析，从而避免由影像误判导致不必要的临床干预或过早调整治疗方案。3总结2026版指南首次依据各类肝癌治疗方法的生物效应差异，构建了mRECIST与LI-RADSTRAv2024并行互补的分轨精准评估框架，有效解决了既往指南评估标准单一及与放射治疗等特殊机制不匹配的问题。2026版指南通过规范影像随访节点、统一疗效评价标准，并提升多序列辅助征象在临床决策中的权重，进一步规范了多学科诊疗模式下的影像评估流程。此次指南体系革新优化了肝癌疗效的评估逻辑，推动临床疗效判定从单一形态学评价向精准化决策的转变。参考文献[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.原发性肝癌诊疗指南(2024年版)[J].协和医学杂志,2024,15(3):532-558.DOI:10.12290/xhyxzz.2024-0304.[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.原发性肝癌诊疗指南(2026年版)[J].中国医学影像学杂志,2026,34(5):473-507.DOI:10.3969/j.issn.1005-5185.2026.05.001.[3]IppolitoD,MainoC,GattiM,etal.Radiologicalfindingsinnon-surgicalrecurrenthepatocellularcarcinoma:fromlocoregionaltreatmentstoimmunotherapy[J].WorldJGastroenterol,2023,29(11):1669-1684.DOI:10.3748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