中国膀胱癌诊疗指南（2025版）

中国膀胱癌诊疗指南（2025版）膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势，据最新流行病学数据显示，我国膀胱癌年龄标准化发病率约为6.7/10万，男性发病率为女性的3-4倍，且70岁以上人群发病风险显著增加。吸烟（包括主动及被动吸烟）、长期接触芳香胺类化学物质（如染料、橡胶、皮革行业从业者）、慢性膀胱炎症（如血吸虫感染、膀胱结石）及遗传易感性（如RB1、TP53基因突变）是主要高危因素。早期诊断与规范治疗是改善患者预后的关键，随着精准医学与免疫治疗的发展，2025版诊疗指南在诊断流程、风险分层及治疗策略上进行了重要更新。一、诊断与评估膀胱癌的诊断需结合临床症状、影像学检查、膀胱镜及病理活检，强调多模态精准评估。（一）临床症状识别血尿是最常见的首发症状，约80%-90%患者以间歇性、无痛性肉眼血尿就诊，部分表现为镜下血尿。其他症状包括尿频、尿急、尿痛（提示合并感染或原位癌）、排尿困难（肿瘤较大阻塞尿道）及腰痛（上尿路梗阻）。需注意：约10%患者无血尿症状，仅表现为尿路刺激征，易被误诊为膀胱炎，需警惕。（二）影像学检查规范1.超声检查：作为初筛首选，可检测膀胱内≥0.5cm的占位性病变，同时评估肾积水及上尿路情况，但对≤1cm肿瘤或原位癌（CIS）敏感度较低。2.CT尿路成像（CTU）：推荐用于怀疑肌层浸润或上尿路受累的患者，可清晰显示肿瘤浸润深度、膀胱壁外侵犯及区域淋巴结转移（短径≥8mm需警惕），同时评估肾盂、输尿管是否合并肿瘤（约5%膀胱癌患者合并上尿路上皮癌）。3.MRI检查：在判断肿瘤肌层浸润（T分期）及膀胱周围组织侵犯（T3-T4期）时优于CT，尤其适用于肾功能不全无法行增强CT的患者。扩散加权成像（DWI）可提高小病灶检出率。（三）膀胱镜检查与活检膀胱镜是诊断金标准，需遵循“全面观察+精准取材”原则：-检查方式：推荐白光膀胱镜（WL）联合窄带成像（NBI）或荧光膀胱镜（如5-氨基酮戊酸诱导的荧光成像，PDD），可提高CIS及微小病灶的检出率（NBI对CIS敏感度较WL提高20%-30%）。-活检要求：对可见肿瘤需取基底部及周围组织（至少2块），无肉眼可见肿瘤但尿脱落细胞阳性者需行随机活检（膀胱三角区、两侧壁、顶部各取1块）。对于TURBT术后怀疑残留者，建议二次电切（Re-TURBT）时重点检查原肿瘤部位及膀胱颈。（四）病理诊断与分子分型1.病理报告核心要素：需明确肿瘤分级（低级别/高级别）、分期（pTa/pT1/pT2及以上）、是否合并CIS、脉管侵犯（LVI）及神经侵犯（PNI）。高级别（HG）定义为核多形性明显、核分裂象活跃（>10个/10HPF），伴或不伴组织结构紊乱。2.分子标志物检测：推荐对高危NMIBC（如HG-T1、多发HG-Ta、合并CIS）及MIBC患者进行分子检测，包括：-FGFR3/2突变（提示对FGFR抑制剂敏感）；-PD-L1表达（CPS评分，指导免疫治疗）；-TMB（肿瘤突变负荷，高TMB提示免疫治疗获益可能）；-TP53/RB1突变（提示侵袭性强，需更积极治疗）。二、分期标准与风险分层采用AJCC/UICCTNM分期（第9版），重点区分非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC，pTa-pT1）与肌层浸润性膀胱癌（MIBC，pT2及以上）。（一）NMIBC风险分层根据EORTC风险评分系统，结合肿瘤数目（≤2个/≥3个）、大小（≤3cm/>3cm）、分级（低级别/高级别）、分期（pTa/pT1）及是否合并CIS，分为低危、中危、高危三组：-低危：单发、pTa、低级别、直径≤3cm、无CIS；-中危：不符合低危或高危标准；-高危：pT1、高级别、多发（≥3个）、直径>3cm或合并CIS。（二）MIBC分期要点pT2期指肿瘤侵犯肌层（浅肌层pT2a/深肌层pT2b），pT3期侵犯膀胱周围脂肪（pT3a显微镜下/pT3b肉眼可见），pT4期侵犯邻近器官（如前列腺、子宫、直肠）或盆壁/腹壁。淋巴结转移（N+）提示5年生存率下降至30%以下，远处转移（M1）多累及肺、肝、骨。三、治疗策略（一）非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）1.手术治疗经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是首选，需遵循“完整切除+肌层暴露”原则：-切除深度需达膀胱肌层（至少可见逼尿肌组织），避免肿瘤残留；-对高危NMIBC（如HG-T1、首次TURBT未达肌层），推荐术后2-6周行二次电切（Re-TURBT），可降低漏诊MIBC风险（约20%首次TURBT的T1期患者实际为T2期）。2.术后辅助治疗（1）低危NMIBC：术后单次即刻膀胱灌注化疗（如表柔比星80mg或吡柔比星30mg，术后24小时内完成），可降低复发率约30%；无需维持灌注。（2）中危NMIBC：即刻灌注+维持灌注（化疗药物，如表柔比星，每月1次×12个月）；若合并高危因素（如直径>3cm），可升级为卡介苗（BCG）灌注。（3）高危NMIBC：首选BCG灌注（标准方案：诱导期6周×1次/周，维持期3周×1次/月×3年）。BCG无应答（定义为灌注后6个月内复发、进展或持续存在HG肿瘤/CIS）患者处理：-可耐受手术者：建议根治性膀胱切除术（RC）；-无法手术者：推荐新型药物灌注（如纳武利尤单抗480mg膀胱灌注，每2周1次×6次；或吉西他滨+卡介苗联合灌注）；-FGFR3突变者：可考虑口服厄达替尼（4mg/d，根据血磷调整剂量）。（二）肌层浸润性膀胱癌（MIBC）1.根治性膀胱切除术（RC）RC+盆腔淋巴结清扫（PLND）是MIBC标准治疗，适用于：-局限性MIBC（cT2-T4aN0M0）；-BCG无应答的高危NMIBC；-保留膀胱治疗失败的患者。-手术要点：PLND范围需包括髂总动脉分叉以下至闭孔神经的淋巴结（标准清扫），扩大清扫（包括髂总、骶前淋巴结）可提高分期准确性但不改善生存；尿流改道推荐原位回肠新膀胱（适合预期寿命≥10年、控尿功能良好者）或回肠膀胱术（更简便，适用于老年或合并症多者）。2.新辅助化疗（NAC）推荐用于cT2-T4aN0M0且肾功能良好（肌酐清除率≥60ml/min）的MIBC患者，方案首选顺铂联合吉西他滨（GC方案：吉西他滨1000mg/m²d1,d8+顺铂70mg/m²d2，每3周×3周期），可使25%-30%患者达到病理完全缓解（pCR），5年生存率提高5%-7%。禁忌证：肾功能不全（肌酐清除率<60ml/min）、ECOG评分≥2、听力障碍（顺铂耳毒性）。3.保留膀胱综合治疗（BCS）适用于无法耐受RC或强烈要求保留膀胱的患者，需严格筛选（cT2-T3aN0M0、单发、无CIS、能完成同步放化疗）。方案为TURBT+同步放化疗（放疗总剂量50-64Gy，同期使用顺铂或5-FU增敏），需每3个月复查膀胱镜评估疗效，2年无复发生存率约50%-60%。4.转移性膀胱癌（mBC）（1）一线治疗：PS评分0-1且肾功能良好者首选GC方案（客观缓解率ORR40%-50%）；PS评分2或肾功能不全者可选卡铂联合吉西他滨（Carbo-GC）或免疫单药（如帕博利珠单抗，PD-L1CPS≥10者ORR28%）。（2）二线治疗：一线化疗失败后，PD-L1阳性或TMB高者推荐免疫治疗（如纳武利尤单抗、阿替利珠单抗）；FGFR3/2突变者使用厄达替尼（ORR32%）；HER2过表达者可尝试DS-8201（ADC药物，II期研究ORR50%）。四、特殊类型膀胱癌管理1.原位癌（CIS）CIS无肉眼可见肿瘤，但镜下表现为全层尿路上皮异型增生，易进展为浸润癌。诊断依赖随机活检，治疗首选BCG灌注（6周诱导+3年维持），无应答者建议RC。2.微乳头亚型膀胱癌具有高度侵袭性（约80%初诊为MIBC），易早期转移，推荐积极手术（RC+PLND）联合NAC，不建议保留膀胱。3.肉瘤样癌罕见（<1%），含上皮和间叶成分，预后极差（5年生存率<10%），治疗以RC为主，化疗效果有限，可尝试免疫联合抗血管生成药物（如阿维鲁单抗+阿昔替尼）。五、支持治疗与随访（一）支持治疗1.尿控与生活质量：RC术后新膀胱患者需进行盆底肌训练（每日凯格尔运动3次×10分钟），夜间定时排尿（每2-3小时1次）；尿流改道者需指导造口袋护理（避免皮肤刺激，定期更换）。2.疼痛管理：MIBC或转移患者疼痛按WHO三阶梯原则处理，骨转移疼痛可联合双膦酸盐（如唑来膦酸4mg/月）或地舒单抗（120mg/月）。3.心理与营养：建立MDT团队（包括心理医师、营养师），对焦虑/抑郁患者进行认知行为干预；营养不良者（BMI<18.5或6个月体重下降>10%）给予口服营养补充（ONS）或肠内营养支持。（二）随访方案根据风险分层制定个体化随访计划：-低危NMIBC：术后第1年每3个月膀胱镜+尿脱落细胞，第2年每6个月，第3年起每年1次；-高危NMIBC/MIBC保留膀胱者：每3个月膀胱镜+CTU（或MRI），持续2年，之后每6个月；-RC术后患者：每6个月查肾功能、CTU（或超声），每年1次全腹CT（评估复发及转移）；-转移性膀胱癌：每2-3个周期化疗后评估疗效（RECIST1.1标准），稳定后每3个