本科中医学专业《伤寒论》第四十九讲：麻黄连轺赤豆汤证教学设计

本科中医学专业《伤寒论》第四十九讲：麻黄连轺赤豆汤证教学设计一、课程基本信息【学科】中医学（中医临床基础）【学段】本科（大学三年级）【课程名称】《伤寒论》【课题】麻黄连轺赤豆汤证（《伤寒论》第262条）【课时】2学时（90分钟）【课型】理论课（新授课）【授课对象】中医学专业本科三年级学生，已完成《中医基础理论》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》等前期课程，进入《伤寒论》原文学习阶段。【教材】选用全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《伤寒论选读》（主编：王庆国，中国中医药出版社），并参考《伤寒论讲义》及历代伤寒注家著作。【教学目标】1.知识目标：熟记麻黄连轺赤豆汤的方药组成、剂量、煎服法；掌握第262条原文的涵义，深刻理解“瘀热在里”的病机本质；明确本方证的证候特点、病因病机、治法方药及其在黄疸病证治中的特殊地位。2.能力目标：能够运用麻黄连轺赤豆汤证的基本理论分析典型医案，具备一定的辨证论治能力；能够与茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等其他黄疸证治方证进行鉴别比较，形成系统的黄疸证治思维框架；培养从原文出发、结合临床的经典研读能力。3.素养目标：感悟仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证精神；树立“方证相应”的经方应用观念；体悟中医“表里同治”“因势利导”的治疗思想；增强学习经典的兴趣和传承中医的使命感。【教学重点】麻黄连轺赤豆汤证的病因病机、证候特点与方药配伍意义。（【重要】【高频考点】）【教学难点】“瘀热在里”与“伤寒表不解”的关系，即表里同病时湿热发黄的机理；麻黄连轺赤豆汤在黄疸诸方中的鉴别应用。（【难点】）二、教学准备1.教师准备：制作多媒体课件（PPT），内容包括原文、病机示意图、方解动画、医案文本、比较表格（以段落形式呈现）；准备板书提纲；精选古今医案2～3则；设计课堂提问与讨论题；准备微课视频（如麻黄的宣发作用动画）以备辅助教学。2.学生准备：预习《伤寒论》第262条原文及相关条文（第134、236、260、261条），复习《方剂学》中茵陈蒿汤、栀子柏皮汤的组成、功效与主治，回顾《中医内科学》黄疸病的辨证论治。三、教学实施过程（一）导入新课（约8分钟）教师首先通过提问引导学生回顾已学知识：“同学们，我们在《中医内科学》中学习了黄疸病，其基本病机是什么？（学生答：湿邪困阻，胆汁外溢，浸渍肌肤。）在《伤寒论》中，我们已学习了哪些治疗黄疸的方剂？（学生可能回答：茵陈蒿汤、栀子柏皮汤。）那么，这些方剂所主的黄疸，其病机分别是什么？（茵陈蒿汤主湿热并重，里实腹满；栀子柏皮汤主湿热郁蒸三焦，热重于湿而无里实。）”待学生回答后，教师进一步引导：“如果黄疸患者同时伴有发热、恶寒、无汗、身痒等表证，又当如何治疗？仲景是否为我们准备了相应的方剂？今天我们就来学习一首既能解表散邪，又能清热利湿退黄的独特方剂——麻黄连轺赤豆汤。”（板书课题）此环节设计意图在于温故知新，通过对比激发学生认知冲突，引出本讲主题，明确学习目标。（二）原文研读与串讲（约20分钟）1.展示原文（【基础】）：教师利用PPT展示《伤寒论》第262条原文：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤豆汤主之。”带领学生齐读一遍，正音正字，强调“轺”读yáo，通“遥”，即连翘根，现多用连翘。2.词句解析：“伤寒”：此处指广义伤寒，即外感病，提示发病之初有外邪侵袭，可见发热、恶寒、无汗等表证。也有注家认为特指麻黄汤证之伤寒，但不必拘泥，重在把握其表证存在。“瘀热在里”：【重要】“瘀”字有“郁”义，即郁滞、郁结。指外邪束表，阳气郁遏，入里化热，热与湿相合，湿热郁蒸于里。此为本证的核心病机。需强调“瘀”非瘀血，而是“郁”的假借，但也有后世医家认为湿热壅滞可致血行不畅，间接涉及血分，但主次需分。“身必黄”：湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，溢于肌肤而发黄。此为瘀热在里的必然结果。3.病机探析（【难点】）：教师结合板书图示讲解：外感寒邪（或风邪）束于肌表→卫阳被郁，肺气不宣→玄府闭塞，汗出不畅→体内素有湿邪（或外湿引动内湿）→湿与热合（或因阳气郁而化热，或素体湿热内蕴）→湿热郁蒸，不得外越→熏蒸肝胆，发为黄疸。同时表证未解，形成表里同病之局。要点在于“表邪不解，湿热内郁”的表里证并存。这与单纯里证之茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证迥异。4.鉴别引导：提出设问：“为什么此证发黄不用单纯的清利湿热，而要配伍麻黄等解表药？”引导学生思考表证不解对湿热发黄的影响，为下一步方解做铺垫。（三）方药解析与配伍意义（约25分钟）1.方剂展示：教师PPT出示麻黄连轺赤豆汤方：麻黄二两（去节）连轺二两（连翘根是）杏仁四十个（去皮尖）赤小豆一升大枣十二枚（擘）生梓白皮一升（切）生姜二两（切）甘草二两（炙）上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。2.方义解析（【重要】【高频考点】）：（1）君药：麻黄——辛温，发汗解表，宣肺利水。一方面开泄腠理，使在表之邪从汗而解；另一方面，肺为水之上源，麻黄宣肺有助于气化，使湿邪得以从表、从水道分消。连轺（现多用连翘）——苦微寒，清热透邪，解毒散结，尤善清郁热。二者相合，一温一寒，一宣一清，共奏解表清热之功，针对表邪与里热并存的局面。（2）臣药：赤小豆——甘酸平，利水渗湿，解毒排脓，引导湿热从小便而出。生梓白皮——苦寒，清热燥湿，利胆退黄，为治湿热黄疸之要药（现代临床常以桑白皮或茵陈代之）。二者相配，加强清热利湿退黄之力，针对里之湿热。（3）佐药：杏仁——苦微温，肃降肺气，助麻黄宣肺以通调水道。生姜——辛温，助麻黄解表散邪，且和中止呕。大枣——甘温，补脾益气，以防苦寒伤胃，且缓和药性。炙甘草——甘平，调和诸药，益气和中。（4）使药：炙甘草兼为使药，调和诸药。3.配伍特点（【热点】）：（1）表里同治，分消邪气：麻黄、生姜、杏仁解表宣肺，使湿热从表而散；赤小豆、梓白皮清热利湿，使湿热从小便而去。表里分消，给邪以出路。（2）寒温并用，开泄相济：麻黄、生姜之温与连轺、梓白皮之寒并行不悖，开中有泄，宣中有清，既无助热碍湿之弊，亦无寒凉冰伏之虞。（3）宣上利下，因势利导：麻黄、杏仁宣肺于上，赤小豆利水于下，恢复肺与膀胱之气化，使湿热之邪从上下分消，切合“其在皮者，汗而发之”“其下者，引而竭之”之旨。4.煎服法讲解（【基础】）：“潦水”即雨水或积水，取其味薄而不助湿气，现代可用普通水煎，但强调“先煮麻黄，去上沫”以防令人心烦。“分温三服，半日服尽”提示病急药频，使药力持续，迅速驱邪。（四）证候归纳与辨证要点（约12分钟）1.证候特点归纳（【重要】）：（1）表证：发热、恶寒、无汗或汗出不畅、身痒、脉浮。（2）里证：身目发黄，黄色鲜明如橘子色（阳黄），小便黄赤短少，或兼见心烦、口渴、腹胀满不甚（里实不显），舌红苔黄腻，脉滑或兼浮。2.辨证要点（【高频考点】）：关键在“表证未解，湿热内蕴”同时存在。具体见症：黄疸初起，伴有发热恶寒无汗等表证，或黄疸兼有身痒、皮疹，或浮肿而兼表证者，即可考虑本方证。（五）类方鉴别比较（约20分钟）（【难点】【高频考点】）教师引导学生将麻黄连轺赤豆汤与已学的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤进行系统比较，强化黄疸三方证的鉴别诊断能力。1.与茵陈蒿汤比较：茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）主治湿热并重，里实腹满，大便不通之黄疸，为阳明病湿热发黄的代表方。其证无表证，热与湿俱盛，且已结于阳明之腑，故用大黄通腑泄热。麻黄连轺赤豆汤证则兼有太阳表证，里实不明显，故以解表散邪为主，佐以清热利湿，不用大黄。2.与栀子柏皮汤比较：栀子柏皮汤（栀子、黄柏、甘草）主治湿热郁蒸三焦，热重于湿之黄疸，身热发黄，心中懊憹，但无腹满里实，也无表证。其病位偏于上中二焦，以清泄郁热为主。麻黄连轺赤豆汤证则表证突出，病位偏表偏肺，故用麻黄宣肺，连轺透热。3.小结表格化呈现（以段落文字描述）：茵陈蒿汤证为阳明湿热发黄，里实腹满，治以清热利湿通腑；栀子柏皮汤证为湿热郁蒸，热重于湿，治以清热利湿退黄；麻黄连轺赤豆汤证为太阳阳明合病，湿热发黄兼表证，治以解表散邪，清热利湿。三者分别对应黄疸病之里实、里热、表里同病三种类型，体现了仲景辨证之精细。（六）临床应用拓展（约15分钟）（【热点】）1.黄疸病初起：凡急性病毒性肝炎、药物性肝损伤等出现黄疸，伴有恶寒发热、无汗、身痒或浮肿等表证者，不论有无肝区疼痛，均可选用本方。尤其适用于肝炎早期，表邪未解，湿热内蕴之证。2.荨麻疹、湿疹等皮肤病：【重要】此类疾病多因外感风邪，内有湿热，或湿热郁于肌表所致。症见皮疹色红、瘙痒、抓破流黄水，伴发热恶寒、无汗、小便黄等，恰合本方病机。临床报道用本方治疗荨麻疹、湿疹、水痘、接触性皮炎等属湿热内蕴、外有表证者，疗效确切。此为经方扩大应用之范例。3.肾小球肾炎水肿：急性肾小球肾炎初期，证属风水，伴发热、恶寒、浮肿、小便不利，若兼有湿热见症（如舌红苔黄腻），可考虑本方。麻黄宣肺利水，连翘、赤小豆清热利湿，切合病机。4.其他：如过敏性鼻炎、痤疮、银屑病等，辨证属于外有表邪、内有湿热者，也可加减运用。（七）医案研读与讨论（约10分钟）教师选取两个典型医案，引导学生分组讨论，并派代表回答，最后教师点评。医案一（黄疸案）：患者，男，25岁，因急性黄疸型肝炎住院。症见身目俱黄，黄色鲜明，发热（37.8℃），微恶寒，无汗，身痒，小便深黄，大便尚可，舌红苔薄黄腻，脉浮滑。请讨论辨证及治法方药。学生讨论后，教师引导辨证为“湿热内蕴，表邪未解”，处以麻黄连轺赤豆汤原方（梓白皮以茵陈代，连轺以连翘代），服药3剂，汗出热退，黄疸渐退。医案二（皮肤病案）：患者，女，32岁，周身起红色风团伴瘙痒3天，遇风加重，抓后成片，无汗，微恶寒，心烦，小便黄，舌红苔白腻，脉浮数。请分析是否可用本方。学生讨论，教师总结：此属外感风邪，内有湿热之瘾疹，符合麻黄连轺赤豆汤证，可原方加蝉蜕、白鲜皮增强祛风止痒之力。（八）课堂小结（约5分钟）教师系统回顾本讲核心内容：1.一条原文：第262条，核心病机“瘀热在里”。2.一个方剂：麻黄连轺赤豆汤，组成、剂量、煎服法。3.两大特点：表里同治、分消湿热。4.三个鉴别：与茵陈蒿汤、栀子柏皮汤的区别。5.多个应用：黄疸、皮肤病、肾炎等。强调“有是证用是方”，抓住“表证+湿热”这一关键指征，即可灵活运用本方。（九）布置作业（约2分钟）1.背诵第262条原文及麻黄连轺赤豆汤方药组成。（【基础】）2.思考题：试从“开鬼门，洁净府”的角度分析麻黄连轺赤豆汤的组方思路。（【重要】）3.预习作业：预习《伤寒论》第134、136、137条关于大陷胸汤证的论述，思考其与黄疸三方证的异同。四、板书设计（提纲式，以文字描述）【黑板左侧】第262条麻黄连轺赤豆汤证原文：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤豆汤主之。病机：表邪不解，湿热内郁（瘀热在里）证候：发热恶寒无汗（表）+身黄鲜明小便黄（里）【黑板中侧】方药组成：麻黄二两连轺二两杏仁四十个赤小豆一升生梓白皮一升大枣十二枚生姜二两炙甘草二两煎法：潦水，先煮麻黄去沫，内诸药。【黑板右侧】配伍意义：麻黄+连轺——解表清热（君）赤小豆+梓白皮——利湿退黄（臣）杏仁+生姜——宣肺散邪（佐）大枣+甘草——和中调药（佐使）功效：解表散邪，清热利湿退黄【黑板下方】鉴别比较：麻黄连轺赤豆汤（表里同病）茵陈蒿汤（里实腹满）栀子柏皮汤（热重里不实）五、教学反思（预设）本讲设计力求体现经典课程的教学改革理念，以学生为中心，以问题为导向，通过层层设问、医案讨论、类方比较等多种方式，引导学生主动思考，深入理解麻黄连轺赤豆汤证