科室医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施)

20XX年度医疗质量与安全

管理及持续改进记录

（医疗质量与安全管理具体措施）

XX市人民医院

科室:

医疗质量与安全管理及持续改进要求

1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设

有专职质控成员。

2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱

环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指

标。

3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全

控制重点内容。

4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医

疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1）,根据存在

问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

5、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全

控制内容及存在问题”结果在消息网上进行公示，要求各科质控

成员下载打印“医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针

对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,

改进后记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附

表2）。

6、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题”，

二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进

记录表”上（见附表2）。同时把“医疗质量与安全管理持续改进

记录表”通过0A发回质控科--麦瑞芳收

7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表

3）o

8、科室建立：

①“医疗质量与安全管理持续改进记录”蓝色文件夹，本表格以纸

质形式保存，以备检查。（每季必查，与绩效挂钩）

②“医疗质量与安全管理资料”（质控科下发医疗质量控制标准、制

度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。（请列目录放置管理）

③“医疗质量与安全管理书籍“（医疗核心制度、广东省病历书写与

管理规范（2010年）、医疗事故处理条理、等级医院评审标准等）

蓝色文件盒。

医疗质量控制科

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度的落实；负责落实院部、医务科、质控科等下发有关医疗文件的执

行工作，确保政令畅通。

1、督促各位医生及时书写病历和病程记录，发现问题，及时整改。

2、督促各组医生严格执行三级医生查房制度，并在病程记录上反映

出来。

3、负责组织医务人员抢救危、急、重病人，并做好记录。

4、负责组织临床危重病例、疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论

工作，并做好记录。

5、负责监督科内医生严格执行首诊负责制度，会诊制度和临床用血

审批制度。

6、负责监督科内医生严格执行药物分级使用制度，合理用药，确保

用药安全。

7、负责监督科内医生严格执行分级手术和分级操作规定，尽量避免

跨科手术。

8、负责监督科内医生落实各项知情同意书的签名工作，防范医疗纠

纷的发生。

9、协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。

1()、每月1()号前完成填写本科室“医疗质量与安全管理自查表”，由

科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，

要有整改措施并监督落实。

11、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科室的医疗质

量进行检查(兼病历质控)、考核、资料整理等,并召开会议，提出

整改措施，实现持续质量改进。

20XX年医疗质量与安全持续改进计划

一、需要改进的内容

（-）医疗制度、医疗技术

1.组织学习11项核心制度（质控科日常检查表格中有）：首诊负责

制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制

度、术前讨论制度、危重患者抢救报告制度、会诊制度、交接班

制度、手术分级管理制度、请示准入报告制度、临床用血制度、

病历书写制度，重点是前8项。要求做到人人知晓，以备抽查提

问。

2.加强医疗质量与安全关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员

质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范

和常规。

4.完善医疗记录本，重点是疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记

录本、交接班记录本，注意记录及时、规范。

5.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必

须人人达标。

（-）病历书写

1.组织全体医务人员学习和领会一一《广东省病历书写与管理规范》

,讲解《住院病历质量检查评分表》。

2.重视病历书写中的及时性、准确性、完整性。

3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5.日常病程记录的及时性、准确性、完整性（包括三级医师查房制度、

疑难危重病人（疑难、死亡、术前）的讨论记录，危重抢救病人的

抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记

录等）。

6.治疗知情同意书的规范性（特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，

医保患者自费〈特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）。

7.治疗的合理性（特别抗菌素运用、处方〈包括精神、麻醉处方〉的

合格率等）。

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

（三）医疗质量指标：（详见医疗质量标准）

（四）阳光用药（详见阳光用药验收标准）

（五）医疗不良事件管理及上报

二、改进措施

1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常

规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终

末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管

理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不

良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情

同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的

监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任

三级进行质控，每月科室医疗质量与安全管理小组进行质量检查

一次，每月科室医疗质量与安全管理小组对科室医疗质量情况进

行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进

行通报。

4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，

严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质

量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室

病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务

学习1次，疑难病例讨论1-2次。

7、认真领会阳光用药各项管理要求，特别是卫生部一“抗菌素应用

临床管理办法”并贯彻落实。

8、规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及

时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分

析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对

性的持续改进。

医疗质量控制科

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20XX年第一季度“医疗质量与安全控制”重点

一、临床科室：

（一）、病历质控重点：

A、出院病历：

1,新病案首页填写准确性、完整性。

（住院天数、抢救成功率、治愈好转率、无菌切口甲级愈合率、出入

院诊断符合率等）

2、转科病历中转出科室的病历书写质量（完善病历后方可转科）。

3、病程记录书写的内涵质量

①申请会诊的原因、会诊意见及执行情况

②更改抗菌药物或其他用药的原因

③重要或异常的辅助检查结果及临床意义

4、各种知情同意书（仅有家属签名需附委托书，谈话医师及时签名）

B、运行病历：

1、及时性:及时书写病程记录.

不定期展开检查，运行病历书写及时性从20XX年开始与科室绩效挂

勾）。

2、各种知情同意书的有效签署。

（二）、医疗制度质控重点：

1、工作制度、岗位职责、诊疗常规的制定、培训落实情况

2、医疗核心制度：①三级医师查房制度；②会诊制度；③告知制度。

3、医疗质量与安全管理制度：（医疗质量持续改进）

医疗质量与安全管理每月自查工作及持续性改进工作的开展。

4、每季自查“医疗质量与安全检查”，自查结果并发质控科麦瑞芳0A收。

5、手术系统管理制度的相关规定：重点手术开台时间、手术安全核对

二、门、急诊部：

（一）、门急诊病历：

门急诊病历要点

-100%书写门、急病历。

■重要病史或重要阴性症状。

-阳性查体或重要阴性查体。

■辅助检查的项目及结果。

-他科会诊意见（急诊病历）。

■对疾病的诊断与分析。

-对患者交代病情，记录患者意愿，必要时签字。

-记录向患者交代的注意事项。

（二）、门诊处方质控重点：

1、正确、完整录入临床诊断，处方用药要与诊断相一致。

2,临床用药规范性检查：口服抗菌类药物不超过7天，口服冲抗菌药

物使用不超过30天。（同一天对同一患者开立多张处方，按一张处方计

算）。

（三）、医疗制度质控重点：

1、各科室工作制度、岗位职责、诊疗常规的制定、培训落实情况。

2、医疗核心制度：

①首诊负责制、②告知制度、③会诊制度、④三级医师查房制度。

3、医疗质量与安全管理制度：（医疗质量持续改进）。

医疗质量与安全管理每月自查工作及持续性改进工作的开展。

4、每季自查“医疗质量与安全检查”，自查结果并发质控科麦瑞芳OA收.

三、医技科室

1、工作制度、岗位职责、诊疗常规的制定、培训落实情况。

2、医疗核心制度：

①查对制度（受检查人、检查项目、检查部位等）②告知制度。

3、医疗质量与安全管理制度：（医疗质量持续改进）。

医疗质量与安全管理每季自查工作及持续性改进工作的开展。

4、每季自查“医疗质量与安全检查”，自查结果并发质控科麦瑞芳OA收。

请各科质控员放置于《医疗质量与安全管理持续改进记录》文件夹内左边,

对照该季质控重点自查。

医疗质量控制科

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附表1:医疗质量与安全管理检查记录表（全院自查专用）

科室：检查日期：检查人员

主要检查内容

医疗质量存在

问题

（包括患者姓

名、住院号、

存在问题、相

关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字年月日

科主任签字年月日

附表2：医疗质量与安全管理持续改进记录表（病房专用）

科室：香•房日期：

存在问题项目整改情况

运行病历

出院病历

医疗核心制度

科室高危环节

临床合理用药

改进成效：

质控员（分管主任）签名：年月日

改进成效评估：（下次查房评估反馈）

质控科签名：

年月日

备注：

①要求各临床科室在科室建立一个“医疗质量控制持续改进”蓝色文件夹，本表

格以纸质形式保存，以备检查。

②各科室认真落实医疗质量控制科质控存在问题并填写该表格，在查房后二周内

以0A的形式发送至质控科.麦瑞芳。

附表3：医疗质置与安全管理将续改进记录表（急诊专用）

科室：香房日期：

存在问题项目整改情况

核心制度

（首诊、危重抢救、死亡记

录、、交接班等）

院前急救（120）

急诊绿色通道工作流程

急诊、留观病历质量

急诊质量与安全指标

医疗质量持续改进

改进成效：

质控员