支原体肺炎诊治进展

肺炎支原体肺炎诊治进展深圳市儿童医院呼吸科郑跃杰2015-8内容病原体及流行病学致病机制呼吸系统及肺外表现重症和难治性肺炎支原体肺炎病原学诊断方法选择治疗后遗症病原体及流行病学最小的原核致病微生物,缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物如ß内酰胺类等固有耐药选择干扰和抑制微生物蛋白质合成的大环内酯类抗生素如红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等还可选择作用于核糖体30S，阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成的四环素类抗生素（如多西环素、米诺环素）和抑制DNA旋转并造成染色体不可逆损害以阻断DNA复制的喹诺酮类抗菌药物（如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星等）儿童急性呼吸道感染的重要病原体，广泛存在于全球范围，约占儿童社区获得性肺炎的10--40%

从密切接触的亲属及社区开始流行，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生经飞沫和直接接触传播，潜伏期1～3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性每3～7年出现地区周期性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍病原体及流行病学致病机制致病机制复杂过氧化氢（H2O2）社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征(CARDS)毒素免疫反应呼吸系统及肺外表现呼吸系统：起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见，也可低热或无热多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿罗音出现相对较晚,可有肺部实变体征病例--6岁，男，发热咳嗽6天，头孢菌素治疗无效，病原？病例2：男，6岁7月，“反复发热13天，咳嗽5天”2009.5.20入院。确诊为肺炎支原体肺炎2009.5.14门诊胸片2009.5.21CT重症或难治性MP肺炎表现DaxboeckF,etal.WienKlinWochenschur,2007;119/11-12:379坏死性肺炎支原体肺炎（NP）宋蕾，儿童坏死性肺炎支原体肺炎的影像学表现，中国医学影像技术，2012；28(3):397-400.呼吸系统及肺外表现外周血白细胞计数与中性粒细胞比率，以及急相期反应物如ESR、CRP和PCT的变化在细菌、病毒和MP感染时存在比较明显的重叠，采用这些指标判断感染的病原体类型是不可靠的在评价病情严重度和评价对治疗的反应性方面具有价值有研究显示，CRP明显增高（大于40mg/L）预示着对治疗反应不佳，在早期识别RMPP上有临床指导价值另有研究显示，乳酸脱氢酶（LDH）增高（大于250IUmg/L）是重度MP肺炎的相关独立因素，可作为使用糖皮质激素的参考指标

儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)，中华儿科杂志2013;51(10):745-752.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-e76.呼吸系统及肺外表现大约25%的MP肺炎患儿有肺外表现皮肤粘膜：常见，表现多样，斑丘疹多见，重者表现为Stevens-Johnsonsyndrome；粘膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡血液系统：以自身免疫性溶血性贫血常见，其他有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉血管的栓塞。神经系统：有吉雷巴利综合征（GuillaineBarrésyndrome）、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎、小脑炎和梗阻性脑积水等表现。心血管系统：多为心肌损伤，也可引起心内膜炎及心包炎消化系统：肝肿大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎重症和难治性肺炎支原体肺炎难治性肺炎支原体肺炎（RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP）尚无明确的定义，目前普遍接受的是指MP肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为RMPPRMPP患儿常见于年长儿，病情常较重，发热时间及住院时间更长，常表现为持续发热，剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高，胸部有大片病灶、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍

重症和难治性肺炎支原体肺炎重症MP肺炎的判断标准与社区获得性肺炎相同，与RMPP有交叉但不同儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)，中华儿科杂志2013;51(10):745-752.病原学诊断方法选择经典的培养分离：条件苛刻，生长缓慢，一般为7-10天，阳性率并不高，30-60%，缺乏早期诊断价值快速培养：24小时出结果，操作简单，但研究显示，与PCR检测和特异性抗体检测相比，敏感性比较低，约为25%-50%，并且受到真菌等影响，特异性也不高，仅为80%左右MP核酸扩增技术：-实时荧光定量扩增（qRT-PCR）：快速、敏感性及特异性高，已取代了常规PCR，成为临床实验室诊断MP感染的主要方法-环介导等温扩增（loop-mediatedisothermalamplification，LAMP），研究显示，LAMP与qRT-PCR的敏感性和特异性相当病原学诊断方法选择血清学检测

特异性IgM抗体：ELISA，MP感染以后抗IgM抗体会持续相当长的时间，因此MP-IgM抗体阳性可能表明现症感染，也可能表明近期感染特异性IgG抗体：ELISA，需要在感染后2-3周重复检测，如果与急性期相比，恢复期抗体滴度呈4倍或4倍以上增高，可以确诊为MP感染，但属于回顾性诊断混合抗体：颗粒凝集试验（PA）检测的是IgG、IgM等混合性抗体，单份血清检测，PA方法MP抗体滴度≥l:160，可诊断为MP近期感染，双份血清检测判断同IgG抗体临床医生需要了解检测方法和检查的项目！病原学诊断方法选择影响因素RT-PCRIgM抗体病程早晚早期即可1周达到高峰抗体产生能力（年龄，体液免疫功能低下或受抑制等）否有影响用药否否持续时间3个月以上3个月以上更长正常携带有影响否不同试剂盒有影响有影响入院时首次检测

方法例数阳性数阳性率(％）卡方值P值快速培养法1533824.8169.8p<0.01*MP-IgM15310568.658.9p<0.01*#FQ-PCR15314796.139.7p<0.01**#卢志威,赵辉,郑跃杰,等.三种方法对儿童肺炎支原体感染诊断的动态评价.临床儿科杂志,2012,30(4):382-385.

首次三种方法在不同病程中检测MP阳性率的比较病程快速培养法MP-IgMFQ-PCR≤7天28/102（27.5%）64/102（62.7%）99/102（97.1%）＞7天10/51（19.6%）41/51（80.4%）48/51（94.0%）P值P>0.05P<0.05P>0.05卢志威,赵辉,郑跃杰,等.三种方法对儿童肺炎支原体感染诊断的动态评价.临床儿科杂志,2012,30(4):382-385.

三种方法动态检测MP感染的随访情况卢志威,赵辉,郑跃杰,等.三种方法对儿童肺炎支原体感染诊断的动态评价.临床儿科杂志,2012,30(4):382-385.

治疗一般治疗和对症治疗同儿童社区获得性肺炎大环内酯类抗生素：阿奇霉素，红霉素耐药：？多西环素（8岁以上），？喹诺酮类（18岁以上）疗程：取决于病情，平均10～14d,个别严重者可适当延长,停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收、抗体阴性或PCR转阴作为停药指征治疗糖皮质激素普通MPP无需常规使用对急性起病、发展迅速且病情严重的MP肺炎，尤其是难治性MP肺炎可考虑使用全身糖皮质激素常规剂量【1-2mg/(kg·d)】与短疗程（3-5d)，甲泼尼龙,强的松冲击疗法：？？治疗静脉丙种球蛋白

不常规推荐用于普通MPP的治疗如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用剂量和给药方式：1-2g/kg治疗支气管镜检