小儿急性肾小球肾炎诊疗指南

小儿急性肾小球肾炎诊疗指南小儿急性肾小球肾炎是儿科常见的肾小球疾病，以急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压及不同程度肾功能受累为特征，其中急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）占绝大多数，好发于5-14岁儿童，男女比例约2:1。一、病因与发病机制病原体以A组β溶血性链球菌为主，其中咽部感染多由M型（如1、3、4、12型）菌株引起，皮肤感染多由M型（如2、49、55、57型）或致脓疱病菌株引起。链球菌感染后1-3周（咽部感染后1-2周，皮肤感染后2-4周）发病，与抗原抗体免疫反应相关。链球菌细胞壁成分（如M蛋白、内链素）或胞浆蛋白（如链球菌致热外毒素B）作为抗原，诱导机体产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球毛细血管袢和系膜区；或通过原位免疫复合物形成（如链球菌抗原与肾小球基底膜成分交叉反应），激活补体经典途径和替代途径，导致C3、C4等补体成分沉积，引发肾小球内皮细胞、系膜细胞增生及炎细胞浸润，最终造成肾小球滤过膜损伤，出现血尿、蛋白尿及水钠潴留。二、临床表现（一）典型表现1.前驱感染史：发病前1-3周有链球菌感染证据，如急性咽炎、扁桃体炎（占60-70%）或皮肤脓疱疮（占10-20%）。2.水肿：70-90%患儿出现，多为非凹陷性，起始于眼睑及颜面部，晨起明显，1-2日内波及全身，严重者出现胸水、腹水。水肿与肾小球滤过率下降、水钠潴留及毛细血管通透性增加相关。3.血尿：几乎所有患儿均有镜下血尿，30-50%出现肉眼血尿（呈洗肉水样或茶色，无血凝块），持续1-2周后转为镜下血尿，约3-6个月消失。4.蛋白尿：多为轻至中度（尿蛋白定量＜3.0g/d），肾病范围蛋白尿（＞50mg/kg/d）发生率约5-10%。5.高血压：约30-80%患儿出现，多为轻至中度（收缩压120-150mmHg，舒张压80-100mmHg），与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活相关，经利尿后1-2周恢复正常。6.少尿：病初1-2周常见，每日尿量＜400ml/m²（学龄儿童）或＜300ml/m²（学龄前儿童），严重者无尿（＜50ml/m²），持续3-5日后尿量逐渐增加。（二）非典型表现1.亚临床型：无水肿、高血压及肉眼血尿，仅表现为镜下血尿、轻度蛋白尿及补体C3下降，需通过实验室检查确诊。2.肾外症状型：以高血压脑病（头痛、呕吐、抽搐）或严重循环充血（呼吸急促、端坐呼吸、肺底湿啰音）为首发表现，尿改变轻微或无。3.肾病综合征型：表现为大量蛋白尿（＞50mg/kg/d）、低白蛋白血症（＜25g/L）及高脂血症，约占PSGN的5%，需与原发性肾病综合征鉴别。三、辅助检查（一）实验室检查1.尿常规：尿沉渣镜检可见大量红细胞（变形红细胞为主）、红细胞管型及少量白细胞；尿蛋白定性+~+++，定量多＜3.0g/d。2.肾功能：急性期血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）轻至中度升高（Scr多＜200μmol/L），内生肌酐清除率（Ccr）下降，随尿量增加逐渐恢复。3.链球菌感染证据：抗链球菌溶血素O抗体（ASO）阳性率约70-80%（咽炎后更显著，皮肤感染后仅50%），抗DNA酶B（抗-DNaseB）阳性率＞90%（皮肤感染后更敏感），咽拭子或皮肤分泌物链球菌培养阳性率约20-30%（因早期使用抗生素可能阴性）。4.补体：血清C3、CH50（总补体）急性期下降（80-95%病例），C4多正常（提示经典途径激活为主），6-8周恢复正常，是PSGN的特征性表现。（二）影像学检查肾脏超声显示双肾体积增大，皮质回声增强，皮髓质分界清晰，无结构破坏，有助于与慢性肾病鉴别。（三）肾活检仅用于以下情况：①持续低补体（＞8周）；②肾功能持续恶化（Scr＞354μmol/L或2周内上升＞50%）；③肾病范围蛋白尿（＞50mg/kg/d）持续＞4周；④临床表现不典型（如无链球菌感染证据或补体正常）。PSGN肾活检典型表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，光镜下肾小球体积增大，内皮细胞、系膜细胞增生，中性粒细胞浸润；免疫荧光可见IgG、C3呈颗粒状沉积于毛细血管袢和系膜区；电镜下可见上皮下“驼峰”样电子致密物沉积。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.前驱1-3周有链球菌感染史（咽炎、皮肤感染）；2.急性肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）；3.血清C3急性期下降，6-8周恢复正常；4.链球菌感染的血清学证据（ASO、抗-DNaseB升高或咽/皮肤分泌物培养阳性）。（二）鉴别诊断1.其他病原体感染后肾炎：病毒（如EB病毒、流感病毒）、支原体、葡萄球菌等感染后可引起急性肾炎，多无补体C3下降，临床表现轻，病程短（2-4周自愈）。2.IgA肾病：上呼吸道感染后数小时至3天（“同步血尿”）出现肉眼血尿，无水肿、高血压，补体C3正常，肾活检以系膜区IgA沉积为主。3.急进性肾炎：起病类似急性肾炎，但肾功能急剧恶化（Scr每周上升＞50%），少尿/无尿持续＞1周，肾活检显示50%以上肾小球有新月体形成。4.慢性肾炎急性发作：有既往肾病史，存在贫血（血红蛋白＜100g/L）、低比重尿（尿比重＜1.010）、双肾缩小（超声示肾长径＜年龄×2+6cm），肾功能持续异常。5.继发性肾炎：如过敏性紫癜性肾炎（皮肤紫癜、关节痛、腹痛）、狼疮性肾炎（多系统受累，抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性），需结合原发病表现及实验室检查鉴别。五、治疗治疗原则为对症支持，防治并发症，等待自然恢复。（一）一般治疗1.休息：急性期（2-4周）需卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常。此后可逐步增加活动量，但3个月内避免剧烈运动。2.饮食管理：水肿、高血压明显时，限制钠盐摄入（1-2g/d）；氮质血症（BUN＞14.3mmol/L）时，限制蛋白质（0.5g/kg/d，以优质蛋白如牛奶、鸡蛋为主），并补充足够热量（120-150kcal/kg/d）；尿量恢复、水肿消退后逐步过渡至正常饮食。（二）对症治疗1.利尿：水肿、少尿者首选氢氯噻嗪（1-2mg/kg/d，分2-3次口服），无效时改用呋塞米（1-2mg/kg/次，口服或静脉注射，每日1-2次）。避免使用保钾利尿剂（如螺内酯），以防高钾血症。2.降压：血压＞年龄校正正常值上限（如学龄儿童＞130/90mmHg）时需降压。首选钙通道阻滞剂（如硝苯地平，0.25-0.5mg/kg/次，舌下含服或口服，每6-8小时1次）；血压持续升高或合并高血压脑病时，使用静脉降压药（如硝普钠，0.5-8μg/kg/min持续泵入，需监测血压及氰化物中毒；或拉贝洛尔，0.25-1mg/kg/次静脉注射，最大剂量＜40mg/次）。ACEI/ARB类药物（如卡托普利）因可能加重高钾血症及肾功能损伤，仅在其他药物无效时慎用。（三）感染灶治疗即使感染灶已控制，仍需给予青霉素（5-10万U/kg/d，分2次静脉滴注）或头孢菌素（如头孢唑林，50-100mg/kg/d）治疗10-14日，以清除残余链球菌。青霉素过敏者改用大环内酯类（如阿奇霉素，10mg/kg/d，每日1次，疗程3日）。（四）并发症处理1.严重循环充血：表现为端坐呼吸、肺底湿啰音、肝脏肿大，需严格限制水钠摄入，静脉注射呋塞米（2-3mg/kg/次），必要时予血管扩张剂（如硝普钠）降低前负荷。经上述治疗无效或出现肺水肿时，需行血液净化（如血液滤过）。2.高血压脑病：立即静脉降压（首选硝普钠），目标在1-2小时内将血压降至安全范围（原血压的80%），同时予甘露醇（0.5-1g/kg/次，静脉滴注）降颅压，抽搐者予地西泮（0.3-0.5mg/kg/次，静脉注射，最大剂量＜10mg）或苯巴比妥（5-10mg/kg/次，肌内注射）止惊。3.急性肾损伤：维持水、电解质平衡（每日补液量=前1日尿量+显性失水+不显性失水-内生水，约400ml/m²/d），纠正高钾血症（10%葡萄糖酸钙0.5-1ml/kg静脉注射对抗心肌毒性，50%葡萄糖+胰岛素0.1U/kg静脉滴注促进钾内流，阳离子交换树脂1g/kg口服），严重高钾（血钾＞6.5mmol/L）或容量超负荷时行血液透析。六、预后与随访多数患儿预后良好，95%以上2-4周内水肿消退、血压正常，镜下血尿及微量蛋白尿可在3-6个月消失，