中国下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南（2025版）

中国下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南（2025版）下肢动脉硬化闭塞症（lowerextremityatheroscleroticdisease，LEAD）是全身动脉粥样硬化在下肢的局部表现，以动脉内膜增厚、斑块形成及管腔狭窄或闭塞为特征，最终导致下肢缺血性病变。随着人口老龄化及代谢性疾病发病率上升，我国LEAD患病率呈显著增长趋势，流行病学数据显示≥50岁人群患病率约10.7%，其中合并糖尿病或吸烟史者患病率可达20%以上。规范诊疗对改善患者生活质量、降低截肢及心血管事件风险具有重要意义。一、病理生理与危险分层LEAD的核心病理机制是动脉粥样硬化进展，其发生发展与多种危险因素密切相关。传统危险因素包括年龄（≥50岁）、男性、吸烟（包括二手烟）、糖尿病、高血压、高脂血症及家族史；新兴危险因素涉及慢性肾病（CKD，GFR＜60ml/min·1.73m²）、高同型半胱氨酸血症、炎症标志物（如高敏C反应蛋白）升高等。动脉粥样硬化斑块可表现为稳定型（纤维帽厚、脂质核小）或易损型（纤维帽薄、脂质核大），后者更易破裂诱发急性血栓形成，导致肢体缺血突然加重。根据病变范围及缺血程度，临床采用Rutherford分级评估危险分层：0级（无症状）；1级（轻度间歇性跛行，行走距离＞500米）；2级（中度跛行，行走距离100-500米）；3级（重度跛行，行走距离＜100米）；4级（静息痛，夜间或休息时疼痛）；5级（缺血性溃疡，未累及深部组织）；6级（坏疽或广泛组织坏死）。其中Rutherford4-6级定义为严重肢体缺血（criticallimbischemia，CLI），需优先干预。二、临床表现与筛查LEAD临床表现具有多样性，约30%患者无典型症状（静息性LEAD），仅表现为踝肱指数（ABI）异常或运动后下肢不适。典型症状包括：1.间歇性跛行：最常见，表现为行走时下肢肌肉（以腓肠肌多见）疼痛、酸胀，休息后缓解，重复行走后症状再现。2.静息痛：CLI的核心症状，多位于足趾或足背，夜间加重，患者常因疼痛被迫垂足或下床活动以增加血流。3.组织缺损：包括皮肤苍白、毛发脱落、趾甲增厚、溃疡（多位于足趾或跖骨头压力区域）及坏疽（干性或湿性）。筛查推荐对以下人群进行ABI检测：①≥50岁合并糖尿病或吸烟史；②≥65岁；③＜50岁但合并糖尿病且病程＞10年或存在糖尿病并发症（如视网膜病变、肾病）；④有下肢缺血症状或已知动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史（如冠心病、脑梗死）。ABI≤0.9可诊断LEAD（糖尿病或严重钙化者ABI＞1.3需结合趾肱指数TBI，TBI≤0.7可确诊）。三、诊断与评估（一）无创检查1.血流动力学评估：ABI为一线筛查工具，操作简便（静息状态下踝部收缩压/肱动脉收缩压），正常范围0.9-1.3，＜0.9提示狭窄，＜0.4提示严重缺血。TBI（趾动脉收缩压/肱动脉收缩压）可避免钙化干扰，正常＞0.7，＜0.5提示严重缺血。2.超声检查：彩色多普勒超声可评估动脉管腔狭窄程度（直径减少＞50%时血流速度增快，峰值流速比＞2.0）、斑块性质（低回声易损斑块需警惕血栓风险）及血流方向，适用于初步定位病变（如髂动脉、股腘动脉或膝下动脉）。（二）影像学检查1.CT血管造影（CTA）：为解剖评估的首选方法，可清晰显示斑块钙化程度、病变长度（如长段闭塞）及侧支循环。辐射剂量及造影剂肾病风险需注意（eGFR＜30ml/min·1.73m²者慎用）。2.磁共振血管造影（MRA）：无辐射，适用于肾功能不全患者（需评估钆对比剂肾源性系统纤维化风险，eGFR＜30时建议使用低钆剂）。对钙化斑块显示不如CTA，但可评估动脉壁炎症活动（如T1加权像强化）。3.数字减影血管造影（DSA）：仍为诊断“金标准”，可实时评估血流动力学（如跨病变压力阶差＞10mmHg提示功能学意义狭窄），主要用于介入治疗前精确规划。（三）功能学评估运动负荷试验（如平板运动试验）可诱发无症状患者的缺血表现，结合运动前后ABI变化（下降＞0.15）评估狭窄的血流动力学意义。经皮氧分压（TcPO₂）检测（正常＞40mmHg，＜30mmHg提示愈合能力差）有助于判断溃疡或坏疽的截肢风险。四、治疗策略（一）基础治疗1.危险因素控制：-戒烟：所有患者需严格戒烟（包括电子烟），戒烟1年后心血管事件风险下降50%。-血压管理：目标值＜140/90mmHg，合并糖尿病或CKD者＜130/80mmHg（避免舒张压＜60mmHg导致下肢灌注不足）。-血糖管理：HbA1c目标7.0%（老年或合并严重并发症者可放宽至7.5-8.0%），避免低血糖诱发缺血事件。-血脂管理：LDL-C目标值＜1.8mmol/L（极高危患者如CLI或合并ASCVD，需降至＜1.4mmol/L或降幅＞50%），首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg/日或阿托伐他汀20-40mg/日），不耐受者换用依折麦布或PCSK9抑制剂。2.抗血小板治疗：所有无禁忌证患者需长期单药抗血小板治疗（阿司匹林75-100mg/日或氯吡格雷75mg/日）。合并冠心病或脑梗死的极高危患者，可考虑小剂量利伐沙班（2.5mgbid）联合阿司匹林（“双靶治疗”）以降低主要不良心血管事件（MACE）风险。3.改善循环药物：-西洛他唑：适用于间歇性跛行（50-100mgbid），通过抑制PDE3增加cAMP，具有抗血小板及血管扩张作用（心衰患者禁用）。-前列腺素类（如贝前列素钠）：可扩张小动脉、抑制血小板聚集，用于CLI或无法耐受西洛他唑者（40μgtid，餐后服用）。（二）血运重建治疗血运重建的核心目标是缓解静息痛、促进溃疡愈合、降低截肢风险（保肢）及改善严重跛行患者的生活质量。治疗方式选择需综合评估患者全身状况（如心功能、肾功能）、病变特征（部位、长度、钙化程度）及预期生存时间（＜2年者优先微创介入）。1.血管腔内治疗（endovasculartreatment，EVT）：-球囊扩张（PTA）：为短段（＜5cm）非钙化病变的首选，推荐使用紫杉醇涂层球囊（DCB）以降低再狭窄率（尤其是膝下动脉病变，DCB对比普通球囊1年通畅率提高30%）。-支架置入：适用于PTA后残余狭窄＞30%、夹层（TASCC/D级病变）或弹性回缩明显者。髂动脉病变首选自膨式金属支架（如镍钛合金支架）；股腘动脉病变推荐药物洗脱支架（DES）或生物可吸收支架（BVS）；膝下动脉慎用支架（避免限制关节活动）。-斑块旋切：适用于钙化严重或长段闭塞病变（如慢性完全闭塞CTO），可减少球囊扩张所需压力，联合DCB可进一步提高远期通畅率。-技术要点：强调“病变覆盖”与“血流恢复”双目标，避免过度治疗（如无症状的非血流动力学狭窄无需干预）。术中需监测远端血流（如使用血管内超声IVUS或OCT评估斑块分布），必要时进行远端保护（如保护伞）预防血栓栓塞。2.开放手术治疗：-旁路移植术：适用于EVT失败、多节段复杂病变（如TASCD级）或合并严重钙化（IVUS显示钙化弧＞270°）。自体大隐静脉（SVG）为首选移植物（5年通畅率＞60%），无合适静脉时选用人工血管（ePTFE），膝下旁路推荐SVG或复合移植物（人工血管+静脉补片）。-内膜剥脱术：主要用于髂动脉或股总动脉局限性病变（长度＜5cm），需注意剥脱平面（避免损伤外膜滋养血管），术后联合补片成形可降低再狭窄风险。3.杂交手术：结合EVT与开放手术，如“髂动脉支架+股腘旁路”，适用于髂股动脉串联病变，兼顾近端微创与远端精准重建，可减少手术创伤。（三）CLI特殊管理CLI患者需启动多学科团队（MDT）协作，包括血管外科、内分泌、肾内科及创面修复科。关键措施：-优先血运重建（EVT或开放手术），目标是恢复踝部动脉收缩压＞50mmHg或趾动脉收缩压＞30mmHg；-创面处理：采用“TIME”原则（Tissue清创、Infection控制、Moisture平衡、Edge处理），坏死组织需彻底清创（保留有活力的边缘组织），感染创面根据药敏选择抗生素（避免广谱滥用）；-高压氧治疗（HBO）：作为辅助手段，适用于血运重建后仍存在顽固性溃疡（TcPO₂＜30mmHg），疗程20-30次（2.0-2.5ATA，90分钟/次）。五、随访与预后所有患者需建立长期随访档案，随访频率：术后1、3、6、12个月及每年1次。随访内容包括：-症状评估：跛行距离、静息痛缓解情况、溃疡愈合（按Wagner分级评估：0级无溃疡，1级表浅溃疡，2级深达肌腱，3级合并脓肿，4级坏疽，5级全足坏疽）；-客观指标：ABI/TBI（术后3个月ABI应较术前升高＞0.15）、超声（评估支架/移植物内血流，峰值流速比＞2.5提示再狭窄）；-影像学复查：CTA/MRA每1-2年1次（怀疑再狭窄或新发症状时）；-并发症管理：再狭窄（＜50%无症状者观察，＞50%或有症状者再次EVT）、支架内血栓（急性期溶栓或取栓，慢性期旁路手术）。LEAD患者5年全因死亡率约30-50%（主要死因为心血管事件），CLI患者1年截肢率约20%、死亡率约25%。规范管理可显著改善预后：严格控制LDL-C＜1.4mmol/L可降低MACE风险30%，血运重建后CLI患者1年保肢率可达80%以上。六、患者教育与康复1.运动康复：推荐监督下的