口腔正畸诊断课件

［顶］口腔正畸诊断

诊断是医学上的专业术语、它是指医师通过临床检查、记录分

析的方法，对从临床检查、X线片和其他方式所获得的资料，加以分

析归类，提取患者的主要临床表现和症状，运用简洁而乂明确的词汇,

列出问题，说明患者症状之所在。在医学诊断中，疾病是由宿主与机

体失调之间相互作用所产生的异样表现，疾病的客观体征须要医师在

检查中所获得，主观症状则是患者的主诉和表征。

II腔正畸学中，正畸诊断的含义与医学、II腔其他专业的所指基本相

同，意义相类似。正畸学中的错颌概念，是指儿童在生长发育时期，

颅面骨骼、肌肉在内外环境和遗传的相互作用下，牙、颌、颅面部发

育异样的一种临床表现，因此它不是一种病理现象。正畸学诊断的客

观体征仅仅是形态学客观去征，而不是生理性的特征。牙、颌面的错

颌畸形，导致患者口腔功能减弱、社会心理承受实力下降，以与颜面

美观不谐调等，是患者就医的主要因素。

诊断是相识和系统的指出个体的异样，综合分析检查中所发

觉问题，制定或确定治疗安排。大量的视察、个体体征的发觉和分析,

是正确诊断的前提。资料必需客观，具有相关性、精确性，检查应当

包括整个颅面系统，但个别患者可以有所选择。诊断中须要某些正常

值或正常标准、正常标记，用来评价个体口颌系统的异样。但将个体

异样与志向的或统计的平均值（如pont指数）进行比较是不现实的，

必需考虑个体咀嚼系统的发育，因为每个个体结构均或多或少存在着

正常部分，即Andresen称之的“个别志向”。系统分析个体资料可以

将其作为典型病例进行诊断，成组的病例，即大样本资料或称之为典

型的异样，可以进一步进行分类，而对存在非典型异样的病例，则称

之为边缘性病例。

•、诊断口的

口腔正畸治疗目的，是在正常口腔功能和生理范围内，获得患者个体

最完备的牙颌颜面美观，最稳定、协调、平衡的颌、颌关系。错颌畸

形的病因错综困难，牙颌关系变更较大，要求医师在对患者进行初步

检查后，立即提出一个比较符合患者实际的治疗方案，是比较困难的。

它须要患者与医师亲密合作，细致诊断分析后，列出患者牙颌畸形所

存在的.主要问题，明确错颌畸形的病因，分析错颌畸形的机理，然后

提出下一步的治疗方案。

对每•个错颌畸形的患者，有阅历的医师可能会提出几种治疗方案，

但这并不意味着制定安排比较简洁。找出问题所在，是诊断首要步骤。

在提出治疗安排前，还包括一系列的逻辑分析过程。

依据Anglo的观念，正常咬合、完善的功能，以与可以接受的牙、面

美观，三者是一样的，正常咬合是保证协调、平衡功能和美观的重要

前提，它包含着良好的生理适应性。

基于这种概念，Angle提出错颌畸形分类的理论依据是：上颌第一磨

牙相对于颅骨存在恒定关系，即上颌第•磨牙位置不变。他在这个假

设的基础上以上颌第一磨牙为琐钥，提出一切错颌畸形都是由于下颌

颅骨或者牙弓位置的前移，或者后缩所导致。但是很多年的临床实践

和理论探讨证明：Angle分类法不能明确的说明全部错颌畸形。Angle'

II类和HI类错颌并不确定是由于下颌或牙弓位置前移或者后缩引起，

也可能是上颌发育过度（或不足）导致的前突（或者后缩）结果°因

此在治疗之前有必要分析错颌畸形是由十上颌缘由，还是下颌的因

素，是牙齿位置错位的原因，或者是骨骼发育上的异样。

二、综合性诊断

Moorrees和Gron提出中前国内外学者普遍认可的综合性诊断，即不

仅仅考虑牙齿、功能、骨骼等缘由，还要考虑患者个体的全身状况和

心理状态，社会和个体的其他因素。因此正畸学诊断的目的就是列出

患者存在的问题，并将它们简明扼要的叙述出来，综合分析各种可能

的治疗方案。

止畸诊断应建立在各种检查的基础上，并对检查所发觉结果进行综合

分析，才能确定正畸诊断。个别检查结果必需反复核查，以保证检查

的精确性和真实性，它包括最准确的检查，以与大量的资料。综合性

诊断应当总结最重要的事实，而不是无意义的继发性症状。某些线发

性症状可能与正畸治疗不相关。有阅历的正畸医师能较快的相识到病

例的问题，并且选择最相宜的检查手段，运用这蚱方法娴熟的进行检

查。

收集足够的基础资料，是分析各种存在的问题，最终形成推理性诊断

的先决条件。与正畸相关的检查分析内容•般有七类：病史、临床检

查、功能性分析、模型分析、X线片检查、腭运动记录、电影摄影术、

如X线片检查等。

3、综合性分析

包括模型分析，功能分析，X线头影分析，心理分析等。

4、诊断

一般诊断包括四个内容：

⑴列出问题。依照问题的主次、严峻程度依次排列；

⑵畸形分类，包括Angle分类、病因分类等；

⑶导致畸形的机理。上颌骨发育不足、下颌骨发育过度、牙齿过度前

倾等；

⑷引起错颌的因素，例如遗传、不良习惯与外伤等等。

假如一时不能明确诊断，可以先进行〃诊断性治疗〃，经过初步治疗后

在确定诊断。

止畸治疗安排

错颌畸形必需进行治疗，但并非每个要求正畸治疗的患者，都能够或

须要正畸治疗。而对于要求正畸治疗的患者，在进行初步检查后，必

需有一个清晰的臆断，确定该错颌畸形患者是否的确须要正畸治疗

或能否治疗，是否处于适当的矫治时机，选择那种矫治器能达到治疗

效果。这些须要在第一次接触的患者的短时间内就应当有一个基木

的、比较清晰的相识，当然对于年轻医师，须要有一个逐步相识、积

累阅历的过程。

亳无疑问，治疗安排是正畸矫治中具体操作的第•步，也是最重要或

最困难的•步。患者牙齿的发育、面部生长、患者的心理状况、矫治

器的生物机制是治疗胜利的前提。单纯理论不能完全代替长期的临床

实践阅历，广泛吸取的看法有益于更好的确定临床治疗安排。

通过临床检查和诊断以后，，患者错颌病因、性质、程度、部位，对于

大部分个体已特别清晰，极个别的患者，可能须要在临床诊断性治疗

中，接着对错颌进行评价，不断的修止治疗安排。

工矫治原则

(一)间隙分析

一旦确定进行正畸治疗，首先考虑的是间隙问题，影响和确定间隙的

因素有四个：

(1)、排齐拥挤牙齿须要间隙；

(2)、整平下颌牙弓须要间隙；

(3)、订正颌间关系须要间隙；

(4)、支抗丢失须要间隙弥补。

1、排齐拥挤牙齿须要间隙

(1)模型干脆测量所需间隙：干脆在记存模型上测量第一磨牙近中

每个牙齿近远中宽度，其总和作为所需间隙(spacerequired)。将

牙弓分为四段，测量每段的长度，其总和作为可用间隙(available

spaco)。将可用间隙值减去所需间隙值，即为牙量骨量不调的值＜负

值表示颌骨骨量不足，正值表示牙弓内存在间隙。

(2)间隙估计所需间隙：间隙估计主要用于计算未萌恒尖牙、双尖

牙宽度。干脆在x线片上测量未萌尖牙、双尖牙宽度存在x线的放大

率或变形的缺点。

(3)运用moyer预料表计算间隙的大小。

(4)TANAKA计算公式：运用TANAKA计算公式，计算所须要的间隙

大小。

上颌未萌尖牙、双尖牙宽度二下颌切牙宽度/2+llmm

下颌木萌尖牙、双尖牙宽度二下颌切才宽度/2+10mm

2、整平下颌牙弓勿要间隙

在全部骨骼关系中不调的错颌中，几乎都存在着过陡的spee's曲线,

前牙深覆颌必需整平，以便于上颌切牙内收，使上下颌牙齿交叉咬合

接触。当下颌弓被整平后，将占据较多的牙弓长度(图1)。牙弓长

度的获得有两种方法：①前倾切牙；②远中移动磨牙。前者虽然简洁

但不稳定，应当尽量避开；后者移动比较困难。因此只有额外供应间

隙或运用困难的矫治机制和支抗系统，才能够竖直或远中移动磨牙。

图1整平牙弓后牙弓长度增加

3、支抗丢失

矫治过程中，牙齿将朝着所希望的方向移动。但在移动过程中，不行

避开的会产生反作用力，这种反作用力释放在支抗牙齿上，将导致支

抗牙齿的不应有的移动。在活动矫治器的治疗中，前牙的后移将利用

60%的拔牙间隙，血磨牙的近中移动占据40%间隙。国内报道，尢论

实行何种支抗限制方法来增加支抗,磨牙始终会近中移动至少

（二）支抗来源

1、牙源性支抗

牙源性支抗使牙齿移动与支抗之间维持恰当的平衡，尽可能运用轻力

去快速的移动牙齿。牙齿支抗并非确定，最好多考虑可用间隙的维持

与处理。

牙齿槽支抗可能是牙弓之间（颌间支抗）或牙弓内（颌内支抗）。前

者支抗来自于对颌牙弓，通常运用弹性牵引圈。牵引力的方向呈垂直

向，穿过颌平面，对颌牙齿有主动伸出的倾向。当从下颌的后部斜向

上颌前部进行弹性牵引时，称作为“II类”颌间牵引，在治疗H类错

颌或深覆颌、深覆盖中运用较多；从上颌的后部斜向下颌前部进行弹

性牵引是，称作为“III类”颌间牵引，在治疗III类错颌中运用较多。

2、骨源性支抗

（1）腭部组织支抗：当远中移动上颌牙齿时，可以运用腭部组织作

为支抗。上颌腭穹隆斜向上后，当矫治器因为牙齿的移动而导致支抗

丢失时，腭部组织可以作为骨骼支抗。例如可摘矫治器的基托，固定

矫治装置附加的nance腭弓或基托（图2）。

（2）枕一颈支抗：患者的头后部枕-颈可以作为口外支抗来源，它须

要患者的协作。

（3）额一劾支抗：在运用前牵头帽（反向头帽、面具）作为骨骼支抗。

它具有使下颌向下移动或下颌切牙后倾的倾向，在部分病例中运用特

殊须要引起留意。

3、肌源性支抗

肌源性支抗在功能性矫治器中普遍运用。例如，位于口腔前庭的前庭

盾利用的是颊部肌肉，唇档则利用II周肌肉力气而阻挡磨牙前移。

（三）支抗选择

支抗选择须要依据牙齿移动的数目和类型来确定。牙齿移动数目较多

牙根面积较大，所产生的应变区也大，移动磨牙比移动前牙或单根牙

产生的应变大，牙齿整体移动比倾斜移动产生应变大，持续的牙齿移

动所累计的应变更大。这就须要考虑支抗的丢失，个别病例还须要增

加支抗。

增加支抗的方法有：将更多的牙齿作为支抗；调整矫治器的作用力，

使支抗牙承受整体移动的力；运用交互支抗或者骨骼支抗肌肉支抗

等。

1、支抗不丢失

牙齿相互移动时，两侧力气基木相等而平衡的交互支抗所需支抗丢失

最小，例如，关闭牙齿中线部位间隙、复原间隙或牙弓的扩大等。

2、支抗丢失较少

倾斜牙齿位置正确的牙齿，压低或伸长牙齿所需支抗较少，例如远中

倾斜一册或双侧单根牙齿、个别牙齿的唇舌向移动或伸出。

支抗需求较少的牙齿移动可以运用传统的矫治装置，全腭部覆盖作为

骨骼支抗（例如nance基板）可以将支抗丢失（需求）降低到最抵程

度。在弓丝插入磨牙颊面管前，弯制磨牙前后倾弯或者内收弯，也可

以阻挡磨牙支抗丢失（图3）。

图3内收弯曲（右）

3、支抗丢失较多

个别牙齿在任何方向的整体移动、任何种类的复合性连续移动、上下

颌前牙整体内收、磨牙的远中移动、成组牙齿的压低或伸长，均须要

骨骼支抗，将其作为治疗安排的一部分。例如，拔除双尖牙后，尖牙

远中移动将仅仅占据拔牙间隙的60%,而磨牙近中移动消耗40%间隙

（图4）

4、支抗严峻丢失

上下颌后牙的近中移动、上下颌切牙成组的整体后移，特殊是覆盖超

过6mm以上时，通常须要骨骼支抗，治疗中须要留意增加支抗或防止

支抗丢失。

(四)矫治器选择

矫治器的选择取决于所设计的牙齿移动数目和类型。综合性治疗须要

多种牙齿移动类黑，整体移动包括牙根的移动，牙齿的压低、伸出，

牙齿旋转订正，牙齿位置的调整等等，须要考虑运用固定矫治装置。

只须要在上颌牙弓内使牙齿作倾斜移动时，才可以考虑运用机械可摘

式矫治器。在选择可摘式矫治器时，须要考虑下述因素：

①邻牙向缺失区倾斜而须要复原间隙，例如切牙的意外丢失、乳牙早

失、恒牙先天缺失或拔除等；

②I类骨型II类1分类切牙关系时切牙内倾；

③后牙的远中倾斜。

选择矫治器时须要考虑下述因素：

(1)矫治器的牢靠性：固定矫治器患者自己不能取下，矫治器牢靠

性高，因而治疗疗效明显。但固定矫治器保持口腔卫生较差，运用头

帽或颌间弹性牵引期间须要患者的高度合作。可摘性矫治器舒适程度

差，简洁保持II腔卫生，易于损坏。

(2)支抗：可摘矫治器和固定矫治器都同样可以，或须要运用门外

牵引装置，增加支抗。可摘矫治器的基托作为骨支抗的一种，是其优

点之一。可摘矫治器和固定矫治器均须要克服过大的摩擦力。

(3)困难性：可摘矫治器须要对患者进行更多的训练。可摘矫治器

的疗效不愿定，治疗效果范围受术者操作娴熟程度的限制。

(4)LI腔卫生：矫治器对牙周组织与口腔卫生是一个潜在的损害。

在牙齿脱钙、坏方面，固定矫治器发生率明显大于其他矫治装置。

(5)，患者合作实力：矫治器对于决大多数儿童并不生疏。因为牙齿

不齐而运用矫治器进行治疗，基本上实行合作看法。固定矫治器不能

取下，并±L小会影响口腔功能运动或语言，患者简洁接受。但个别儿

童对可摘矫治器不恩能够接受，不情愿运用可摘矫治器，个别儿童甚

至自行取下弓丝或托槽，将会干扰治疗进展。成年患者的忍受实力低

于儿童，治疗前需向患者反复强调协作治疗的重要性。

(五)拔牙选择

在正畸治疗中须要拔牙减数的理由是：

(1)排齐前牙，缓解拥挤供应间隙；

(2)订正颌间关系；

(3)减轻支抗丢失。通常拔除第一双尖牙，也可以拔除其次双尖牙。

个别状况依据患者状况而拔除其他牙齿，具体拔牙的部位和数目，须

要依据错颌的程度和类型来确定。

二、切牙关系预料

评价切牙关系，了解患者的骨骼类型，为确定正畸治疗的性质供应重

要资料。通常治疗的第一步是预料或保持“志向”的切牙关系。

切牙的前后位置之所以特别.重要，是因为它确定了面部的美观、口周

功能以与治疗后咬合的稳定性。由于上下颌切牙支撑着唇的丰满度，

因此正畸治疗有切牙位置关系确定着唇的最终位置。在确定唇的丰满

程度前，必需考虑到患者鼻的形态和大小、审美平面、鼻唇角、下颌

刻唇沟、面部突度、种族、家族史、性别以与唇的闭合类型等等C一

旦唇的位置和类型确定后，就可以确定切牙的位置，切牙的位置变更

可能会影响到唇位置或姿态。下唇移动与下切牙移动的比率是1:1

的关系，即下切牙后移1mm,下唇也后移1mm；而上唇移动与上切牙

移动的比率是1：3的关系，即上切才后移3mm,上唇可能仅仅后移

1mm.

对于上下唇之间存在裂隙或唇轻度闭合不全的部分患者，切牙后移对

唇的姿态和闭合有益，但对于上下唇之间不存在裂隙的患者，唇的突

度不会发生变更。

确定切牙位置的基础是美观和功能，以与治疗后的稳定性。必需考虑

唇、舌在切牙上产生的作用力对牙弓后段宽度的影响，评价唇的影响

须在静止或松弛状态下进行。

只有充分考虑到上述全部因素后，才可以确定切牙的前后位置。

(•)CLASSI切牙关系

在I类错颌中，保持I类切牙关系是治疗的主要目的之一(图5)。

假如在治疗中出现切牙关系紊乱，经常意味着在间隙的调整、支抗的

限制或矫治器的处理中出现错误。

图5I类切牙关系

（二）CLASSII/I切牙关系

n类1分类切牙关系患者，首先必需了解患者的骨骼类型，即基骨不

调的严峻程度。假如患者骨骼关系为I类骨型，仅仅只须要内收上颌

切牙，将可能产生一个稳定的I类切牙关系（图6a）。当患者存在

一个中度的II类骨骼关系不调，通常须要运用固定矫治装置，使牙齿

产生一种倾斜和整体相结合的运动，即切牙内倾和冠根平行移动（图

6b）o而对于存在严峻的II类骨骼关系不调时，不行能依靠矫治装置

产生满足的切牙关系，也不行能变更患者的骨骼类型，对于年轻患者,

在青春快速期之前，可以运用功能性矫治装置，对个体的骨骼关系进

行改良。但对于年龄较大的患者，只有依靠正颌外科订正骨骼关系不

调。

只有在极少状况下，才可以使下颌切牙前倾，削减前牙的覆盖程度。

例如，由于吮吸习惯而使下颌切牙咬合在上颌腭黏膜上，导致下颌处

于后缩位置。

图6II类I分类切牙关系的订正

a:I类骨型，切牙内倾

b:中度H类骨性，切牙需整体移动

c：严峻H类骨型，需实行正颌外科或下颌改建

三）CLASSH/2切牙关系

患者具有方形面部形态，中度骨骼不调病例患者希望订正过度内倾、

过长的上颌切牙。病例通过拔除上颌双尖牙、后移尖牙、后倾侧切牙,

可以获得较好的治疗效果。然而余留牙列不齐，例如上颌间隙、后牙

咬合的轻度紊乱，必需为患者能够接受。

大多数牙列不齐，通过订正后倾上颌切牙，是切牙交角得到改善°有

两种方法可以达到：

①当患者为I类或中度H类骨型时，运用固定矫治器使上颌切牙牙根

舌向转距（图7）；

②主动压低上下颌切牙或侧切牙。

当骨骼不调特殊严峻时，保守的矫治技术不行能达到满足的治疗效

果，或者变更骨型。年轻患者可以从前倾切牙，使切牙关系变成n类

颌分类前牙关系，然后通过运用功能形矫治装置进行生长改良。年岁

较大大患者，在运用正颌外科订正颌骨关系不调的同时前倾切牙。

图7n类2分类切牙关系的订正

（四）CLASSIII切牙关系

HI类切牙关系的订正包括部分前牙反颌病例。在订正III类切牙关系

时，应当细致的检查下颌的闭合途径。对在闭合过程中下颌存在前方

移位的病例，将切牙关系订正成切对切的关系，预后将得到较大的改

善。对那样的病例，有时称为“姿态性”或“假设”m类错颌，它们

的骨骼类型可能是I类关系，或者在前倾切牙克服咬合干扰后呈现轻

度in类骨骼关系（图8a）。而当基骨关系不调较严峻时，往往须要

前倾上颌切牙、内倾下颌切牙改善切牙关系（图8b）。上述两种状

况病例，当存在不利的生长类型，假如切牙关系订正后没有恰当的覆

颌关系，治疗预后极差。当上颌切牙已经出现前倾、下颌切牙内倾的

补偿已经存在时，进一步的补偿是与其有限的。

更严峻的III类基骨关系不调，不能通过牙齿的移动来补偿骨骼关系不

调，即使运用功能性矫治装置进行生长改良效果就业有限，在相宜的

时候可以实行正颌外科进行矫治。

图8III类切牙关系的订正

五）双颌前突

双颌前突病例是一个特殊的问题。开拓间隙、内首上下颌前牙（图9）

在今日并不存在技术上的问题。但要保证治疗后的稳定，达到稳定预

后的确比较困难。并且没有可以进行推断预后的原则可以利用。在下

颌存在间隙的时候特殊不利，神经肌肉因素比骨骼因素更重要。

图9切牙内倾，稳定性差

三、牙齿移动预料

（一）下颌切牙位置

由于下颌切牙固有的稳定性，在起先就应当指出预期下切牙矢向位

置，患者是否能够接受所设计方案。咬合关系主要依据切牙关系而建

立，临床上不能够过度前倾或内收切牙（图10a）,切牙拥挤可以通

过远中移动来缓解，当然尖牙必需首先远中移动（图10b）。

假如覆合程度严峻，上颌切牙遮盖下颌切牙2/3以上，应当考虑下颌

切牙压低，它对于矫治器的特殊设计有着明显意义（图10c）oseep'

s曲线过陡将占据较多的间隙（图11）,因此整平牙弓须要供应额外

的间隙，假如牙齿排列整齐、覆颌满足，就不须要移动下颌切牙。

图10下颌切牙位置

（二）下颌尖牙位置

下颌尖牙移动的量，取决于排齐下颌切牙所须要的间隙的大小（图

10b）O尖牙的远中移动意味着后牙必需供应所须要空间。假如下颌

切牙和尖牙排列整齐，尖牙排列整齐，尖牙就不须要远中移动。

（三）下颌第一磨牙

近中倾斜的下颌第一磨牙可以竖直，但临床极少运用这种方法。假如

为了排齐切牙和尖牙须要较多的间隙，通常会拔除第一双尖牙供应间

隙（图11a）,第一磨牙极少移动。假如须要的间隙较少，可以拔除

其次尖牙。假如余留间隙较多，切牙已经排齐，经常须要运用固定矫

治器前移磨牙，关系拔牙间隙，防止磨牙向缺隙侧倾斜。拔牙间隙前

牙齿数目较多，使前牙支抗增加（图11b）,磨牙很简洁前移以关闭

拔牙间隙