绝经激素治疗盆腔炎性疾病盆腔脏器脱垂更年期保健科诊疗规范修订版

绝经激素治疗盆腔炎性疾病盆腔脏器脱垂更年期保健科诊疗规范修订版

目录

绝经激素治疗诊疗规范

盆腔炎性疾病诊疗规范

盆腔脏器脱垂诊疗规范

诊疗规范

类别更年期保健科一诊疗规范编号GNQBJ-3-01

名称绝经激素治疗生效日期今年-01.01

制定日期今年.12.01

制定单位更年期保健科

版本第6版

-概述：绝经的本质是卵巢功能衰竭。伴随卵巢功能的衰退，女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩

退化和代谢功能紊乱，导致一系列身心健康问题。随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女

性生命周期中最长的阶段，需要对此阶段的女性进行全面的生活方式指导和健康管理包括饮食、闻、控

烟限醉并I器适宜人群用晚级索海T(menopausehormonetherapy,MHT)或对非适宜人群采用非激素

治疗,以缓解绝经相关症状，提高和改善其生命质量。MHT是为弥补卵巢功能衰竭而采取的治疗措施。

经过多年的实践证实，科学应用MHT可有效缓解绝经相关症状，绝经早期使用还能在一定程度上预防

老年慢性疾病的发生。

二绝经的诊断与分期：

1.诊断：绝经是指月经永久性停止，属I可顾性临床诊断。40岁以上的女性末次月经之后12个月仍未

出现月经，排除妊娠后则可临床诊断为绝经。绝经的真正含义并非指月经的有无，而是指卵巢功能的衰

竭。单纯子宫切除的女性，虽然不再有月经来潮，如卵巢功能正常，则不属于绝经的范畴。

2.分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。2011年发表的''生殖衰老研

讨会分期+10（stagesofreproductiveagingworkshop+10,STRAW+10Y分期系统是目前公认的生殖衰

老分期的“金标准”。

STRAW+10分期系统将女性生殖衰老过程分为3个阶段：生育期、绝经过渡期和绝经后期，每个阶段又

进一步划分为早期和晚期，用阿拉伯数字-5〜+2表示；其中，生育期还增加了峰期，生育期晚期和绝经

后期早期进一步细分为2〜3个亚阶段，采用阿拉伯数字后加英文字母（a、b、c）表示。故整个生殖衰

老分期由10个特定阶段构成。STRAW+10分期系统的主要标准是月经周期的长度改变。进入绝经过渡

期早期（-2）的标志是月经周期长短不一（即月经紊乱）10个月经周期中有2次或以上发生邻近月经周期

长度改变27d；进入绝经过渡期晚期（-1）的标志是月经周期26（）d,且FSH225U/L。绝经后期早期的

+la阶段为最终月经（finalmenstrualperiod,FMP）后的1年，+la结束才能明确绝经；+lb为+la后1年；

在+la和+lb阶段，激素水平仍然波动较大；进入+lc阶段，FSH稳定升高，雌二醇持续维持在低水平。

+2期为绝经后期晚期，此阶段女性的健康问题更多体现在各种组织器官退行性改变导致的各种疾病，包括

骨质疏松症、心脑血管疾病、认知功能障碍等。需注意的是，STRAW+10分期系统适用于大多数的女性，

但不适用于多囊卵巢综合征、小发性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency,POI）子宫内膜切除或

子宫切除术后、慢性疾病、化疗等影响了卵巢功能的女性，这些情况下应采用内分泌指标和窦卵泡数等支持标

准确定其生殖衰老分期。

三指导原则：

（1）MHT属医疗措施，启动MHT应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改

善生命质量的主观意愿的前提下尽早开始［川。

（2）绝经过渡期女性与老年女性使用MHT的风险和获益不同。对于年龄＜60岁或绝经10年内、无

禁忌证的女性，MHT用于缓解血管舒缩症状（vasomotorsymptoms,VMS）减缓骨质丢失和预防

骨折的获益;风险比最高［A］。

（3）不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔茨海默病的目的而采用MHT0雌激素缺乏后尽早开始

MHT可使女性获得雌激素对心血管和认知的保护作用［A］。

（4）有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的

女性，通常不必加用孕激素［A］。

（5）MHT必须个体化。根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人偏好和

治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径、使用时间

（6）使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾

病筛查、全面查体、必要的实脸室检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化

调整MHT方案。目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要获益风险评估的结果提示获益大

于风险即可继续使用MHT［A］e

（7）不推荐乳腺癌术后患者使用MHTlB］o

（8）仅为改善围绝经期泌尿生

殖综合征（geni〔ourinarysyndromeofmcnopause,GSM）时建议首选阴道局部雌激素治疗；当口

服或经皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗［A］。

绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关［B］。雌激素治疗可减少绝经后腹部脂肪堆积，减少总体脂

肪量，改善胰岛素敏感度，降低2型糖尿病的发生率［A］。

四MHT适应症及禁忌症：

1.适应证：

不同年龄女性启动MHT的获益不同，推荐在卵巢功能

衰退后尽早启动MHT,对于POI患者，只要无禁忌证，建议行MHT。MHT的适应证包括：

（1）绝经相关症状：月经紊乱、潮热、多汀、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍（如易激动、烦躁、

焦虑、紧张、低落）等［A］。

（2）生殖泌尿道萎缩的相关问题（包括GSM）阴道干涩，外阴阴道疼痛、瘙痒，性交痛，反复

发作的萎缩性阴道炎，反复下尿路感染，夜尿、尿频、尿急等［A］。

（3）低骨量及骨质疏松症：存在骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。MHT可作为

预防年龄＜60岁及绝经1（）年内女性骨质疏松性骨折的一线方案选择

2.禁忌证：

（1）已知或可疑妊娠；

（2）原因不明的阴道流血；

＜3）已知或可疑患有乳腺癌；

（4）已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；

（5）顾6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；

（6）严重肝肾功能不全；

（7）血吓咻症、耳硬化症；

（8）现患脑膜瘤（禁用孕激素）

五、慎用情况：

慎用并非禁用，在应用前和应用过程中应咨询相应专业的医师，共同确定使用MHT的时机和方式；同

时，采取比常规随访更为严密的措施，监测病情的变化。

1.子宫肌瘤：子宫切除术后或子宫肌瘤剔除术后的女性可行MHT。保留子宫行MHT者，肌瘤

直径＜3cm安全性较高，＞5cm风险可能会增大，3〜5cm者应根据患者情况综合判断。对子宫肌

瘤而言，雌激素口服比经皮途径更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合方案更安全［3,7,10］。

2.子宫内膜异位症：子宫内腴异位症患者自然绝经后需行MHT者，建议使用雌孕激素连续联

合方案或替勃龙治疗，不建议逆用序贯方案；雌激素应使用最低有效剂量。严重子宫内膜异位症行了

宫+双侧附件切除术的患者，如需MHT,建议使用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗至少2年后

再改为单用雌激素［11］。

3.子宫内膜增生症：子宫内膜不典型增生的治疗原则是切除子宫。无不典型子宫内膜增生症须

在治疗子宫内膜完全逆转后，才可考虑MHTo雌孕激素连续联合方案对保留子宫的女性具有更高的

安全性；子宫全切除术后是否需联合使用孕激素尚无明确证据。所有患者均应密切随访，有子宫者定

期行子宫内膜活检术［12］。

4.血栓形成倾向：所有绝经后女性开始MHT前均需对血栓形成的危险因素、血栓栓塞病史及

家族史进行详细了解和评价，有阳性病史者建议专科就诊咨询，必要时行易栓症的相关筛查。经皮

（2）经阴道雌激素：雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1mg；普罗雌烯阴道胶丸，每粒含普罗

雌烯10mg；氯瞳那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10mg和氯隆那多200mg；结合雌激素软

膏，每克软膏含结合雌激素0.625mgo雌三醇对子宫内膜刺激小，对血雌二醇水平几乎无影响：普罗雌

烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素可轻度升高血雌二醉水

平，对子宫内膜的作用也为轻度。

（3）左烘诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）含LNG52mg,每天向宫腔释放LNG20ug,维持

5年。LNG使子宫内膜腺体差缩、间质蜕膜化、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生［12HA］,也

可用丁MHT的子宫内膜保护［20］［C］。

3.MHT的具体方案：

（1）单孕激素补充方案：适用于绝经过渡期早期，调整卵巢功能衰退过程中的月经问题。①口

服：地屈孕倒10〜20mg/d或微粒化黄体酮200〜300mg/d或MPA4〜6mg/d,于月经或撤退性出血

的第14天起，使用IO-14d.②宫腔内放置：LNG-IUS,尤其适合于有子宫内膜增生的总者。

＜2）单雌激素补充方案：适用于子宫已切除的妇女，通常连续应用。①口服：戊酸雌二醉0.5〜2

mg/d或17B雌二醇1-2mg/d或结合雌激素0.3〜0.625mg/d。②白破半水合雌Z醐梅7天0.5〜

1帖：或雌二醇凝胶每天0.5—1计量尺，涂抹于手臂、大腿、臀部等处的皮肤（避开乳房和会阴）

（3）雌学激素序贯方案：适用于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女。

①连续序贯方案:在治疗过程中每天均用药。可采用连续序贯复方制剂，如雌二醇/雌二醇地屈孕洞片（1/10

或2/10剂型）1片/d,共28d：也可连续用口服或经皮雌激素28d,后10〜14d加用孕激素。②周期序

贯方案：在治疗过程每周期有3〜7d不用任何药物。可采用周期序贯复方制剂，如戊酸雌二醒片/戊酸

雌二醇醋酸环丙孕酮片，1片/d,共21d；也可采用连续用口服或经皮雌激素21〜25d,后10〜14d

加用孕激素，然后停药3-7d,再开始下一周期。

（4）雌孕激素连续联合方案：适用于有完整子宫、绝经后不希望有月经样出血的妇女。可采用每

天雌激素（口服或经皮途径）+孕激素，连续给药：也可采用复方制剂如雌二醇/屈螺酮片1片/d,连

续给药。

（5）替勃龙：1.25〜2.5ing/d,连续应用。

（6）阴道局部雌激素的应用：可使用雌三醇乳膏、普罗雌烯阴道胶丸或霜、结合雌激素软膏，

1次/d,连续使用2周，症状缓解后改为2次/周。短期（3〜6个月）局部应用雌激素阴道制剂，无

需加用孕激素［1+］,但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜。七、

获益与风险：

1.绝经后骨质疏松症：绝经后由于雌激素缺乏，骨转换增加，骨吸收大于骨形成致骨质丢失加

速，导致骨质硫松症的发生风险明显增加。MHT通过抑制破骨细胞活动和降低骨转化以减缓绝经后

女性的骨质丢失，对于绝经前、后启动MHT的女性，可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处［A］。

2.心脑血管疾病：对于年龄＜60岁或绝经10年内且无心血管系统疾病的绝经女性后动MHT

不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和卒中的风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率

［A］：对于年龄260岁或绝经210年的女性，MHT可■增加冠心病和卒中的风险，缺血性卒中的发

生风险可能轻度增加，但与出血性卒中无相关性［A］。低剂量经皮雌激素（＜50ug/d）不增加卒中

的风险网。不建议单纯为预防冠心病启动MHT［A］O近年的随机临床试验（包括DOPS］、KEEPS、

ELITE）证实了绝经早期启动MHT是降低心血管损害并可能获益的“机会窗”［1+］。

MHT相关的静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）的风险随年龄增长而增加，且与肥伴程

度呈正相关。口服MHT增加VTE险，有VTE个人史的女性禁用口服雌激素治疗［A］。经皮雌激素

不增加1VTE的风险［2++］,有VTE高风险（包括体质指数＞30kg/m2、吸烟、易栓症家族史）的女性，

经皮雌激素可能更安全［24］［B］。某些孕激素，如MPA,会导致VTE风险增大［C］。

3.中枢神经系统：MHT可改善与绝经相关的轻中度抑部症状［1++］。尽早开始MHT对降低

阿尔茨海默病和痴呆的风险有益，特别是手术绝经的女性［28］出］。年龄。60岁或绝经210年才启

动MHT会对认知功能产生不利影响，增加痴呆的风险［1+LMHT可能会增加癫痫患者的发作频率

［1-〜2-］,与帕金森病的风险无关［B］,对偏头痛、多发性硬化症的影响尚不确定［B］。

4.2型糖尿病：雌激素可增加胰岛素敏感度［29］,提高碳水化合物的代谢，有助于控制血糖，可

减少或延缓2型糖尿病的发生发展。雌激素口服与经皮给药相比，能更大程度减少糖尿病的发展，尤其

是在绝经10年内获益更明显，但不提倡MHT用于预防2型糖尿病［30］［A］.糖尿病患者冠心病的风险

高，应用MHT时需加强监护，业糖控制不佳者，应慎重权衡MHT的利弊［B］。

5.绝经后肌肉骨关节症状：绝经后肌肉骨关节症状是常见的躯体症状，表现为肩、颈、腰背部

肌肉和肌腱疼痛；关节症状主要表现为肩、膝、腰舐关节和手指关节等部位的疼痛，常伴有骨关节

炎。雌激素缺乏与骨关节炎的发生有一定的关系。MHT能够减少软骨的降解和关节替代手术

［1+］。

6.肌肉减少症：肌肉减少症（肌少症）是1种以进行性骨骼肌质量减少、力量降低、功能下降

为特征，进而引起相关衰弱、跌倒、残疾等不良事件的综合征。体内性激素水平降低可能是肌少症发

生的关键机制之一［31］。睾酮和雌激素水平下降可加速肌肉减少及骨骼肌质量下降。对绝经后女性应用MHT

可预防肌少症的发生［B］。

7.乳腺癌：MHT导致的乳腺癌风险很小，治疗结束后风险逐渐降低［33］［B］。乳腺癌风险增加

主:要与雌激素治疗中添加的合成孕激素有关，并与孕激素应用的持续时间有关［34］。天然孕激素和选择性

雌激素受体调节剂优化了对代谢和乳腺的影响、，与合成孕激素相比，微粒化黄体酮或地屈孕酮导致乳

腺癌的风险可能更低［35］。现有的数据显示，口服和经皮雌^素纶药途径之间的乳腺癌风险并无差异［2+］。

8.子宫内膜癌：有子宫的女性，MHT方案中应加用足量及足疗程的孕激素以保护子宫内膜［A］。

雌孕激素连续联合方案对防止子宫内膜增生和子宫内膜癌最有效，MHT雌孕激素序贯方案中孕激素

的使用时间不应短于10~14d［A］o

9.子宫颈癌：随机对照研究（WHI、HERS）显示，使月MHT不增加子宫颈癌的风险［A］。长

期队列研究的结果类似［B］。

10.卵巢恶性肿瘤：根据现有数据，MHT与卵巢恶性肿瘤的风险关系仍不明确［B］。

11.肺癌：随机对照研究（如WHI）和观察性研究显示，单用雌激素或雌孕激素治疗

（estrogenprogestogentherapy）均不增加肺癌的发病率［A］；妹孕激素治疗＜5年，对所有类型的肺癌

均有保护作用：任何方案的MHT治疗5〜10年，对非小细胞肺癌有保护作用：雌孕激素治疗210年

的吸烟者肺癌的风险增加［B］；雌孕激素治疗者肺癌的死亡风险较高，但不增加50〜59岁女性的肺癌死

亡率。

12.结直肠癌：MHT可降低结直肠癌的发生风险［2++］。荟萃分析结果显示，MHT停止4年

后仍对结直肠癌的发生风险降诋具有有益的保护作用［A］。

13.消化系统肿瘤：MHT与肝细胞癌之间无明确相关性。MHT可能降低胃癌的发生风险，MHT

是否增加胆囊癌、食管癌的发生风险目前仍有争议。

八POI：POI是女性在40岁前卵巢功能衰退的临床综合征，以停经或月经稀发4个月、间隔>4周连续2次

FSH>25U/L为主要特征。40岁以下和30岁以下女性POI的发生率分别为1.0%和().1%[74]°由

于雌激素水平下降更早出现，POI患者的低雌激素相关问题如骨质疏松症、心血管、泌尿生殖系统健康问

题及认知功能减退问题等风险更大。POI患者使用MHT获益更多，风险更小。只要POI患者无禁忌证，

应给予激素补充治疗(honnonereplacementtherapy,HRT)至普通女性自然绝经的平均年龄，之后按照

MHT原则进行[B]。POI患者年轻时需要相对较大剂量的雌激素，推荐剂量为173雌二醇2mg/d、结

合雌激素1.25mg/d或经皮雌二醉75〜100ug/do由于患者诊断POI后仍有5%的妊娠概率，在POI早

期有避孕需求者可考虑短期应用COC,但不宜长期应用。HRT与COC相比，对骨骼及代谢更有利。

类别更年期保健科一诊疗规范编号GNQBJ-3-02

名称盆腔炎性疾病生效日期今年一01.01

制定日期今年.12.01

制定单位更年期保健科

版本第6版

—概述：盆腔炎症性疾病(pcNicinflammatorydisease,P1D)是女性上生殖道感染引起的•组疾病，包括

子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。性传播感染(sexuallytransmittedinfeciion,STI)

的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参

与PID的发生。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。延误对PID的

诊断和有效治疗都可能导致PID永久性后遗症(如:输卵管因素不孕症、异位妊娠等)。

二临床表现：PID可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状，腹痛为持

续性，活动或性交后加重。其他的常见症状为发热、阴道分泌物增多。若病情严重可有寒战、高热、

头痛、食欲不振。若有腹膜炎，则可出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可

出现经量增多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块位于子宫前方可出现

膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等;包块位于子宫后方可有直肠刺激症

状;若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，

应怀疑有肝周围炎。由于感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，

多于月经期或经后7d内发病，起病急，可有高热，体温在38°C以上，常引起输卵管积脓，出现

腹膜刺激征及脓性阴道分泌物。非淋病奈瑟菌性P1D起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌

感染明显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程

较长，高热不明显，可长期持续低热，主要表现为轻微下腹痛，并久治不愈。

患者的体征差异较大，轻者无明显异常发现。典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压

痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。

三盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分

泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫

颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限;子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可

触及增粗的输卵管，压痛明显;若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显.不活动;

宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧它砥韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿

形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情

况。

四辅助检查：

必要的辅助检查包括［4-5］:(1)病原学:阴道微生态检查观察有无阴道炎症、子宫颈分泌物沙眼衣原体及淋

病奈瑟菌检测［核酸扩增试验(nucleicacidamplificationtesling,NAAT)］等、子宫颈分泌物培养及药敏试验。

子宫颈分泌物的取材耍特别注意:先用棉签擦去子宫颈口表面的分泌物，再用长拭子插入子宫颈口，停留

数秒，并旋转1周后取出。(2)感染指标的检查:血常规、C-反应蛋白及红细胞沉降率等。(3)盆腔器官

超声检查。

还可以行以下辅助检查:尿常规、尿或血hCG检测、降钙素原、盆腔CT或MRI检查、子宫内膜活

检、盆腔感染部位和(或)子宫内膜培养、性伴尿液沙眼衣原体及淋病奈瑟菌检测。

五诊断：

PID的临床诊断准确度不高［2］,然而延迟诊治又可能增加一系列后遗症的风险。因此，诊断

PID仍然依靠最低的诊断标准［1］,且需同时考虑以下因素。

1.PID诊断的最低标准:在性活跃妇女及其他患STI的高危妇女，如排除其他病因且满足以下

条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗。

⑴子宫压痛;或(2)附件压痛;或(3)子宫颈举痛。

下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象，诊断PID的准确性增加。

2.PID诊断的附加标准：

⑴口腔温度之38.3°C;

⑵子宫颈或阴道黏液脓性分泌物；

(3)阴道分泌物显微镜检查白细胞增多；(4)

红细胞沉降率升高；

(5)C-反应蛋白水平升高；

(6)实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。

多数PID患者有子宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果子宫颈分泌物外观正常并

且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断PID的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如STI

高危人群(既往有性传播疾病的病史、现患性传播疾病或性伴想性传播疾病、静脉吸毒或药瘾、患者或

性伴卖淫或嫖娼、曾使用过不规范的血制品、近3个月内有新的性伴以及多性伴者)、产褥期或流产后、

近期宫腔操作及阴道流血等•些因素存在时PID的可能性增加。如有条件，应积极寻找致病微生物，

尤其是STI相关的病原微生物。

3.PID诊断的特异性标准：

⑴子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；

⑵经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔枳液，可伴有盆腔游离液体或输卵管

卵巢包块；

(3)腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。

六治疗：

(-)治疗原则：以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药物可使90%以上的PID患者治愈，必

要时行手术治疗。

I.治疗时应注意:根据经验选择广.谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原

体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。

2.诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关。

3.选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经济以及患者依从性等因素。

4.给药方法:根据PID的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。以下情况

可以考虑住院治疔:不除外需急诊手术者，输卵管卵巢脓肿者，妊娠者，眩晕、呕吐、高热者，依

从性差、药物耐受性差者。

抗菌药物治疗至少持续14d(以下方案中无特别注明者，均为14d的疗程)。药物治

疗：

以下推荐的给药方案是有循证医学证据的用药方案。

A静脉给药

1.静脉给药A方案:以P-内酰胺类抗菌药物为主。

(1用-内酰胺类抗菌药物:二代头胞菌素或三代头胞菌素类、头霉素类、氧头抱烯类抗菌药物，静

脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间;如头也替坦2g,静脉滴注，1次/12h;或头抱

西丁2g,静脉滴注，1次/6h;或头抱曲松1g,静脉滴注，1次/24h。

(2)如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪喋类药物，如甲硝喋0.5g,静脉滴注，1次/12h0(3)

为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素0.1g，口服，1次/12h;或米诺环素0.1g,口服，

1次/12h;或阿奇霉素0.5g,静脉滴注或口服，1次/d,静脉滴注1~2d后改为口服0.25g,1次/d,

5-7do

2.静脉给药B方案:以咬诺酮类抗菌药物为主。

⑴噬诺酮类抗菌药物:氧氟沙星0.4g.静脉滴注，1次712h;或左氧氟沙星0.5g.静脉滴注，1

次小

(2)为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪噗类药物，如甲硝嚏0.5g,静脉滴注，1次/12h。

3.静脉给药C方案:以P-内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物为主。

(I用•内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物:氨苇西林•舒巴坦3g,静脉滴注，I次/6h;或阿莫

西林-克拉维酸1.2g,静脉滴注，1次(/6~8)h;哌拉西林-他嘎巴坦4.5g,静脉滴注，1次/8h。

(2)为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪噗类药物，如甲硝嘎0.5g,静脉滴注，1次/12h。

(3)为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素0.1g,口服，1次/12h,至少14d;或米诺环素0.1g,

口服，1次/12h,至少14d;或阿奇毒素0.5g,静脉滴注或口服，1次/d,1〜2d后改为口服0.25g,1

次/d,5~7d«

4.静脉给药D方案:克林霉素0.9g,静脉滴注，1次用h,加用:庆大霉素，首次负荷剂量2

mg/kg,静脉滴注或肌内注射，维持剂量1.5mg/kg,1次把h。

B非静脉药物治疗

1.非静脉给药A方案：

⑴。•内酰胺类抗菌药物:头抱曲松250mg,肌内注射，单次给药;或头抱西丁2g,肌内注射，

单次给药。之后，改为其他二代或三代头剂菌素类药物，例如头电喋月弓、头电嘎后等，口服给药，

至少14do

（2）如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪噗类药物，如甲硝喋0.4g,口服，1次/I2h.

（3）为治疗非典型病原微生物，需加用多西环素0.1g,口服，1次/12h（或米诺环素0.1g,口服，1

次/12h）,至少14d;或阿奇霉素0.5g,口服，1次/d,1~2d后改为0.25g,1次/d,共5~7d。

2.非静脉给药B方案：

⑴氧氟沙星0.4g,口服，2次/d,或左氧氟沙星0.5g,口服，1次/d;加用甲硝哩0.4g,口服，

2次d

（2）莫西沙星0.4昌，口服，1次用。

C给药注意事项

1.静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续静脉给药至少24h,然后转为口服药物治疗，总

治疗时间至少持续14d。

2.如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案，对于选择非三代头

胞菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。

3.选择静脉给药D方案者，应密切注意药物的耳、肾毒性。此外，有报告克林霉素和庆大霉

素联用偶出现严重神经系统不良事件。

4.药物治疗持续72h无明显改善者应重新评估，确认诊断并调整治疗方案。

（三）手术治疗

1.紧急手术：（1）药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔旅肿经药物治疗48〜72h,体温持续不

降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。（2）脓肿破裂:腹痛突然加剧，寒战、高热、

恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及

时诊治，死亡率高。因此，■且怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。

2.择期手术:经药物治疗2周以上，包块持续存在或增大，可择期手术治疗。

手术可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时,可经阴道切开引

流。超声引导下脓肿穿刺引流术也在临床开展应用。

手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保

留卵巢功能;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行子宫全切除术及双附件切除术;对极度

衰弱的危重患者须按具体情况决定手术范围。

（三）中医中药治疗：一些研究显示，在抗菌药物治疗的基础上，一些中医中药和物理治疗在PID的

治疗中发挥一定的作用，特别是在减少慢性盆腔痛后遗症发生等方面。中华医学会妇产科学分会感染

性疾病协作组多中心临床实验显示，在抗菌药物的基础上辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胺囊、红花如意

丸可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。

（四）特殊类型PID：

1.输卵管卵巢脓肿:合并输卵管卵巢脓肿的PID不应仅仅局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流

或腹腔镜探查。可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒性休克时，首选腹腔镜探查。穿刺引流可以作为病

情复杂、手术难度高等不宜手术的PID脓肿患者首选的治疗方法。

2.宫内节育器相关的PID:宫内节育器（intrauterinedevice,IUD）相关的PID风险主要发生在

放置后3周内。轻中度PID患者的治疗结局与是否取出IUD关系不密切。反复PID者，PID治

疗的平稳期可再考虑是否取出IUDo

3.妊娠期或哺乳期PID］：妊娠期PID可能增加孕产妇死亡及早产等的风险，建议住院静脉抗

生素治疗，禁用哇诺酮类及四环素类药物。产褥期PID多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及

异常恶露，易诊断。如无需哺乳，首选克林霉素及庆大霉素静脉给药方案;如需要哺乳，可考虑三代头

抱菌素联合甲硝哇，但应用甲硝呼后3d内禁止哺乳。如发热超过5d,需行盆腔增强CT或MRI

检查以除外血栓性静脉炎及深部脓肿。

4.Fitz-Hugh-Curtis综合征:指与PID相关的肝脏包膜的炎症，在PID患者中发生率约为

4%,常以急性或慢性右上腹疼痛或不适就诊，确诊需依靠腹腔镜探查。

5.盆腔放线菌病［17］:盆腔放线菌病(pelvicuclEwycsib)指由放线菌属感染引发的慢性脓性肉

芽肿性PID,可发生于任何年龄，发病率较低。细菌性阴道病、口交、肿瘤及IUD可能增加放线

菌感染风险。确诊盆腔放线菌病较困难，一旦诊断需应用大剂量长疗程抗菌药物治疗，孑前推荐

的治疗包括青霉素G2000万U/d或阿莫西林4〜6周，随后青霉素V4g/d口服6〜12个

月。克林霉素、四环素及红霉素可作为备选，此外，放线的还可能对三代头抱菌素、环丙沙星、

磺胺类及利福平敏感。必要时辅助手术治疗，术后辅助抗菌药物治疗可缩短至3个月。

6.盆腔结核:近年来盆腔结核的发生率有所上升，若考虑盆腔结核建议转入专门的结核病诊治

医疗机构。

(五)性伴侣的处理：PID患者出现症状前60d内接触过的性伴很可能感染淋病奈瑟菌或沙眼衣原

体，应对性伴进行检查及相应治疗。如PID患者检测出STI相关的病原微生物，性伴需要同时接受治

疗。PID患者治疗期间须避免无保护性交。

(六)随访：对于药物治疗的PID患者，应在72h内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、

腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并

调整治疗方案。

对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4〜6周重新检查上述病原体。

类别更年期保健科一诊疗规范编号GNQBJ-3-03

名称盆腔脏器脱垂生效日期今年-01.01

制定日期今年・1201

制定单位更年期保健科

版本第6版

一、概述：盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse,POP)是由于盆底肌肉和筋膜组织异常造成的盆腔器官

下降而引发的器官位置异常及功能障碍，主要症状为阴道口肿物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，

不同程度地影响患者的生命质量。POP是中老年妇女的常见疾病。

二、流行病学：

我国的全国多中心横断面调查结果提示，症状性POP占成年女性的9.6%oPOP的病因是多方面的。

危险因素包括：产次、阴道分娩、衰老、肥胖、结缔组织异常疾病、绝经状态、慢性便秘、慢性咳嗽等；

其中肥胖、慢性便秘和慢性咳嗽是可干预的，应作为健康教育干预来预防POP发生。尽管阴道分娩尤

其是产钳助产是发生POP的高危因素，但是剖宫产术并不能完全预防远期盆底功能障碍性疾病的发生。

盆底肌训练(pelvicfloormuscle〔raining,PFMT)对于POP的一级预防作用还不明确。

三、诊断与评估：

全面的诊断包括POP的解剖学评估（定位和分度）以及伴发症状（压力性尿失禁、膀胱过度活动症

等）的评估。

（-）.症状：询问病史、全面了解患者的临床症状及对生命质量的影响非常重要。POP伴有临床症状

是临床医师界定患者是否需要进行干预的重要依据。

I.POP的特异性症状：患者能看到或者感觉到膨大的组织器官脱出阴道口，可伴有明显下坠感，久站或

劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻；严重时不能回纳，可伴有分泌物增多、溃疡、出血等症状.

2.POP相关的下尿路症状：与膀胱和尿道的支持结构缺陷有关。POP-QI~H度患者常合并压力

性尿失禁，随着脱垂程度加重，压力性尿失禁的症状逐渐缓解，继而表现为排尿困难、尿潴留等出口

梗阻症状。同时，POP患者患膀胱过度活动症的风险增加，表现为尿急、急迫性尿失禁、尿频和夜

尿等症状。

3.POP相关的肛门直肠功能障碍症状：与后盆腔的支持缺陷有关，表现为便秘'、腹泻、排便急

迫、排便困难、粪失禁等症状。

4.POP相关的性功能障碍症状：性交不适、阴道松弛、性欲降低等症状。

POP导致的盆底功能障碍是一组疾病症状群，但是其严重程度与解剖学改变不完全呈正相关，也有些

症状与POP无关。建议应用经验证过的中文版国际A类标准化问卷调查，如盆底不适调查表简表（pelvic

floordistressinventory-shortform20,PFDI-20X盆底功能影响问卷简表（pelvicfloorimpactquestionnaire­

shortform7,PFIQ-7）和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷（pelvicorganprolapse-urinary

incontinencesexualquestionnaire,PISQ-12）了解症状的严重程度及对患者生命质量的影响。对「某些

非特异性症状，要告知患者不一定能通过治疗POP而缓解。

体征

盆腔检查前先排空膀胱，取膀胱截石位检查，必要时取站立位等体位，观察放松状态下和用力句下屏气

的Valsalva动作下脱垂所能达到的最大程度。

1.解剖定位和分度：建议使用POP-Q分度法对POP进行部位特异性描述，这是目前国内外最

推荐使用的客观评价方法。评估时应使用单叶窥器遮挡阴道前壁评估阴道后壁和会阴体，反之，遮挡

阴道后壁评估阴道顶端和前壁。分为：子宫或子宫颈脱垂、穹隆脱垂、阴道前壁膨出和阴道后壁膨

出，其中阴道前壁膨出合并顶端脱垂最为常见。

2.其他检查：

（1）观察外阴皮肤和尿道外口、阴道外口：

（2）窥器暴露阴道和子宫颈，注意有无黏膜萎缩、角化和溃疡；

（3）双合诊有无包块及压痛，除外盆腔肿瘤等其他妇科疾病；

（4）三合诊检查有助于鉴别直肠膨出和肠疝；

（5）肛查肛门括约肌的完整性和肌力；

（6）神经系统检杳主要为腰般神经支配区域的皮肤感觉，即会阴和肛周感觉（般2〜4神经支配）阴阜

和大阴唇感觉（腰1〜2神经支配）以及球海绵体肌反射、肛门反射等；

（7）盆底肌功能的评估：根据国际尿控学会（InternationalConiinenceSociety,ICS）推荐，将

为正常（normal）1^^夭（ovcractive）（undcractive（non-functioning）

4种类型；可参考改良牛津肌力分级系统（modifiedOxfordgracingsystem）判定盆底肌肌力。

（三）辅助检查：结合患者的症状选择适宜的检查。对于顶端和（或）阴道前壁膨出且无压力性尿失禁

症状者，有条件时建议行脱垂复位后的隐匿性尿失禁试验。POP手术前建议行尿流率检查和残余尿量

测定，有条件时行尿动力学检查。对于合并尿失禁的POP患者，建议术前行尿动力学检查或尿失禁的

临床检查，如排尿日记、尿垫试验等。术前盆底超声检查和盆底MRI检查有助于诊断和治疗方式的选择。

四、干预与治疗

（一）随访观察：证据提示，如果POP不做任何处理并随诊2年，仅有1（）%~20%患者的POP-Q分度加重。

因此，在随访观察过程中，POP可能加重也可能缓解。无自觉症状的轻度（POP-QI~H度，尤其是脱

垂最低点位于处女膜之上）POP患者，可以随访观察。对于可以耐受症状且不愿意接受治疗的患者，特

别是POP-Q1II~IV度的患者，必须定期随访监测疾病进展情况，尤其是排尿、排便功能障碍，特别应注

意泌尿系统梗阻问题。

（二）非手术治疗：非手术治疗对于所有的POP患者均应作为一线治疗方法首先推荐。非手术治疗的

目标为缓解症状、避免或延缓手术干预。目前，非手术治疗方法包括生活方式干预、应用子宫托和PFMT。

1.生活方式干预：灼于所有诊断为POP的患者，均应积极进行行为指导。包括减重、戒烟、减

少使盆底压力增加的活动、治疗便秘和咳嗽等。

2.子宫托：应用子宫托经济有效，可以同时配合PFMT。患者使用子宫托后POP症状、生命质

量、身体体像及性生活均有显著改善。约70%的患者子宫托试戴成功。首选环形支撑型子宫托，如

果失败再尝试填充型子宫托（如牛角形和面包圈形子宫托）

子宫托应用的适应证：

（1）患者不愿意手术治疗或者全身状况不能耐受手术治疗；

（2）妊娠期及未完成生育者；

<3）POP术后复发或者症状缓解不满意者；

（4）POP术前试验性治疗。子宫

托应用的禁忌证：

（1）急性盆腔炎症性疾病、阴道炎；

（2）严重的阴道溃疡和阴道异物；

（3）对子宫托材料过敏；

（4）不能确保随访的患者。

脱垂程度和是否有性生活不是子E托使用的禁忌，研究表明，选择长期佩戴子宫托者多为65岁以上或者

有严重内科合并症不能手术的患者。年轻患者更倾向于手术治疗。

子宫托应用可能出现的副反应有阴道分泌物增多、阴道出血或轻度溃疡。多数症状轻微可以耐受，取出

子宫托即可好转。放置子宫托后可出现新发压力性尿失禁或原有尿失禁症状加重。子宫托嵌顿、膀胱阴

道痿或直肠阴道疹等少见的严重并发症多与不合理使用有关。因此，强调在使用子宫托时一定要严密定

期随访，规律取戴。为了预防并发症的发生，对于绝经后阴道黏膜萎缩的患者，建议配合局部雌激素治

疗。

PFMT：方法简单，方便易行，可以加强薄弱的盆底肌肉的力量和协调性，增强盆底支持力，改

善盆底功能。必要时可辅助电刺激、生物反馈或磁刺激等方法.症状性I~HI度POP患者，在专业人

员指导下PFMT能有效减轻患者的症状。荟萃分析表明，PFMT能改善轻度POP患者的症状及严重程

度，降低分度，延缓疾病进展。

（三）手术治疗

1.POP手术适应证

手术主要适用于非手术治疗失败或者不愿意非手术治疗的有症状的POP患者。并无证据表明手术能给

无症状POP患者带来益处，反而存在手术带来的风险。手术原则是修补缺陷组织，恢复解剖结构，适

当、合理应用替代材料•，体现微创化和个体化。手术途径主要有经阴道、开腹和腹腔镜3种，推荐经阴

道手术为首选，必要时可以联合手术。选择术式时应以整体理论为指导，根据患者年龄、意愿、解剖缺损

类型和程度以及手术医师本人的经验技术等综合考虑决策。术前应与患者及家属充分沟通，做到知情选

择和医患共同决策。应告知患方，可以选择非手术治疗，即使手术治疗能达到理想的解剖复位，仍不能

确保功能恢复和症状改善，甚至可能出现新发症状。与患方交代各种手术的利弊、可能的并发症以及复

发风险，得到患方的理解后方可施术。

2.手术的分类

手术治疗分为重建手术和封闭性手术。重建手术的目的是恢复阴道的解剖位置，而阴道封闭术或半封闭

术是将阴道管腔部分或全部关闭从而使脱垂的器官回放至阴道内，属于非生理性恢复，但具有创伤小、

手术时间短、恢复时间快等优点。阴道封闭术的成功率高达90%~100%,并能明显改善症状，满意度为

90%~95%,对•无阴道性生活要求且有合并症、手术风险大的年老虚弱人群尤为适合。

重建手术时应遵循DeLancey提出的3水平支持理论和腔室理论。对于重度POP,常合并存在多腔室、

多水平缺陷，因此，全面正确的诊断有助于选择合理的手术方式。目前.，还没有公认的最佳手术方式，每

种手术都有各自的优缺点。

（1）针对中盆腔缺陷的重建手术：在POP的处理中，良好的顶端支持是手术成功的关键。

阴道顶端缺陷的患者常合并阴道前后壁膨出，顶端支持有助于阴道前后壁膨出的改善。证据表明，顶

端复位后可以纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出［14］中盆腔缺陷纠正的术式有：舐骨

固定术（sacrocolpopexy）髓棘韧带固定术（sacrospinousligamentfixation,SSLF）宫舐韧带悬吊术

（uterosacralligamentsuspension,USLS）经阴道植入网片的手术（这些术式也适合于保留子宫的

患者）及Manchester手术等。

阴道舐骨固定术：经腹阴道舐骨同定术是治疗顶端缺陷的标准术式之一。手术可开腹或经腹腔镜完成，两

种路径的手术效果相当，但腹腔镜手术更加微创。对于要求保留子宫的患者也是有效的方法。荟萃分析表

明，经腹舐骨固定术时于顶端支持的成功率达78%~100%,脱垂复发的再手术率为4.4%［15J腹腔镜舐骨

固定术的满意率为94.4%,因脱垂再手术率为6.2%,网片暴露率为2.7%,严重并发症有舐前区血管出血、肠

管和泌尿系统损伤、肠梗阻、肠痰等［16J阴道舐骨固定术对阴道顶端的支持作用确切，尤其适合于有及发

高风险、经腹手术、经阴道POP修补手术后失败以及阴道长度偏播的患者［17］我国妇科盆底学组制定腹

腔镜阴道般骨固定术的主要适应证是：有症状的穹隆脱垂POP-QH度以上；POP术后顶端复发的患者（有

症状，且P0P-Q2II度J初治的中盆腔缺陷为主的POP-QIH度以上，特别是性生活活跃的年轻患者。

SSLF：手术建议经阴道完成，可切除子宫或保留子宫。主要适用于中盆腔缺陷为主的症状性

POP-QII度壮患者。由于该术式改变了阴道的牛理轴向，术后阴道前壁膨出的发生率达6%~21%。SSLF手

术较为特异的并发症是疼痛和神经血管损伤，术后曾部和大腿后部疼痛的发生率为

6%〜14%,严重者建议及早拆除缝线。

与SSLF相似的手术还有坐骨棘筋膜固定术（ischiaspinousfasciafixation）和骼尾肌筋膜固定术

（iliococcygeussuspension）即将阴道顶端宫能韧带缝合固定于坐骨棘最突出点周围1cn】处的坐骨棘筋

膜或坐骨棘下后方卜2cm处的骼尾肌肌层及其表面的筋膜组织。这两种手术均简单易学，无需恃殊器械，

主客观成功率与SSLF基本相仿；手术适应证与SSLF相似，尤其适用于阴道长度偏短操作困难无法完

成SSLF的患者。当单侧缝合后顶端支持不够时可缝合双侧。

USLS：手术可经阴道或经腹完成，可切除子宫或保留子宫。为防止术后肠膨出或者有肠疝者也可同时行

McCall后穹隆成形术，即折叠缝合两侧宫舐韧带及其间的腹膜，关闭直肠子宫陷凹。USLS的适应证同

SSLF。荟萃分析表明，经阴道USLS的顶端、前壁和后壁修复成功率分