疼痛科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(高强度聚焦超声治疗腮腺癌骨转移顽固性癌痛)(2篇)

疼痛科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(高强度聚焦超声治疗腮腺癌骨转移顽固性癌痛)(2篇)第一篇患者男性，62岁，因“右侧腮腺癌术后4年，腰骶部顽固性疼痛6个月加重1周”于2022年8月12日收入我院疼痛科病房。现病史：患者2018年7月因右侧腮腺区无痛性肿块就诊于我院口腔科，行右侧腮腺癌根治术+颈部淋巴结清扫术，术后病理示：右侧腮腺低分化腺癌，侵及包膜外，颈部淋巴结转移（2/15），术后行辅助放疗（DT60Gy/30f）及4周期化疗（顺铂+5-FU），定期复查无明显复发迹象。2022年2月患者无明显诱因出现腰骶部胀痛，呈持续性，活动后加重，休息后略缓解，初始数字疼痛评分法（NRS）评分为3分，给予口服塞来昔布200mgbid镇痛，症状可部分控制。2022年4月疼痛加重，NRS评分达5分，调整为口服奥施康定10mgq12h联合塞来昔布200mgbid，疼痛控制尚可，NRS评分维持在2-3分。2022年7月患者腰骶部疼痛再次加剧，伴右侧下肢放射性麻木痛，NRS静态评分7分，动态评分9分，每日爆发痛发作4-5次，每次持续10-20分钟，给予奥施康定滴定至80mgq12h，联合吗啡即释片10mgprn（每日使用4-5次），疼痛缓解仍不满意，且出现严重便秘（每3-4天排便1次，需开塞露联合乳果糖口服）、嗜睡、恶心等不良反应，影响进食及睡眠，日常活动基本受限，遂转诊至我院疼痛科。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物过敏史，否认外伤史，吸烟30年，20支/日，已戒烟4年，饮酒史20年，平均白酒100ml/日，已戒酒4年。体格检查：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压132/84mmHg，神志清楚，精神萎靡，被动卧位，右侧腰骶部压痛（+++），叩击痛阳性，右侧直腿抬高试验30°阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧膝腱反射正常，跟腱反射减弱，双下肢肌力Ⅴ级，病理征阴性。辅助检查：1.影像学检查：2022年8月10日腰椎CT示：腰骶部L5右侧椎弓根及S1右侧附件溶骨性骨质破坏，局部软组织肿块形成，大小约2.3cm×1.8cm，右侧神经根受压；腰椎MRI示：L5-S1右侧椎弓根、附件异常信号，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描不均匀强化，符合骨转移瘤表现；全身骨显像（ECT）示：右侧腰骶部、右侧第3肋骨、左侧髂骨多发异常放射性浓聚灶，提示多发骨转移；头颈部CT示：右侧腮腺区未见明显复发征象。2.实验室检查：血常规：WBC6.8×10^9/L，Hb122g/L，PLT198×10^9/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐76μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；肿瘤标志物：CEA18.6ng/ml，CA19932.4U/ml，SCC1.2ng/ml；血沉45mm/h，C反应蛋白38mg/L；凝血功能正常。癌痛专项评估：1.疼痛强度评估：NRS静态8分，动态9分；每日爆发痛发作5-6次，每次NRS评分9-10分，需吗啡即释片10mg解救，解救后30-40分钟疼痛可缓解至NRS5-6分。2.疼痛性质：腰骶部持续性胀痛伴右侧下肢放射性刺痛，活动、体位改变时加重，夜间睡眠时因疼痛频繁觉醒，每日睡眠时长不足3小时。3.阿片类药物耐受情况：患者每日吗啡等效剂量（MED）为奥施康定80mgq12h（等效吗啡160mg/日）+吗啡即释片50mg/日（爆发痛5次），总MED为210mg/日，已连续使用超过1周，存在阿片类药物耐受。4.生活质量评估：采用EORTCQLQ-C30量表评估，功能领域总分为38分（正常参考值≥70分），症状领域总分为82分（正常参考值≤30分），其中疼痛症状项目得分为95分，食欲减退为75分，便秘为80分。治疗方案选择：针对患者腮腺癌骨转移所致顽固性癌痛，科室组织多学科诊疗（MDT）讨论，参与科室包括疼痛科、肿瘤内科、骨科、放射科。综合讨论意见如下：1.常规镇痛药物调整：患者已处于阿片类药物耐受状态，进一步增加剂量可能导致不良反应加剧，而镇痛效果提升有限，不符合WHO癌痛三阶梯治疗的个体化原则。2.有创镇痛技术：如脊髓电刺激（SCS）、鞘内药物输注系统（IDDS），虽能有效控制顽固性癌痛，但属于侵入性操作，存在感染、脑脊液漏、电极移位等风险，且患者及家属顾虑手术创伤，拒绝接受。3.局部放疗：患者腰骶部骨转移灶可行姑息放疗，剂量为DT30Gy/10f，但患者既往已接受头颈部放疗，全身状况一般，放疗可能导致骨髓抑制、放射性脊髓炎等不良反应，且放疗镇痛起效较慢（通常1-2周后逐渐显效），无法快速缓解当前严重疼痛。4.骨水泥椎体成形术：适用于承重骨溶骨性转移伴椎体压缩性骨折患者，该患者腰骶部骨转移灶为椎弓根及附件，无椎体压缩性骨折，骨水泥治疗适应症不明确。5.高强度聚焦超声（HIFU）治疗：HIFU是一种非侵入性局部治疗手段，通过将超声波聚焦于靶组织，产生热凝固效应，破坏骨转移灶内的肿瘤细胞及痛觉神经末梢，阻断痛觉传导通路，同时可诱导肿瘤细胞凋亡，减轻肿瘤对骨膜及周围组织的浸润压迫，镇痛起效快，不良反应少，且无放射性损伤。结合患者情况，HIFU治疗为最优选择，患者及家属知情同意后签署治疗知情同意书。HIFU治疗实施：1.治疗前准备：（1）肠道准备：治疗前1天口服聚乙二醇电解质散137.15g+2000ml温水清洁肠道，避免肠道气体干扰超声波聚焦；（2）体位训练：指导患者俯卧位，腹部垫软枕，使腰骶部靶区充分暴露，训练患者保持固定体位1小时以上，避免治疗中移位；（3）镇痛镇静：治疗前30分钟静脉推注咪达唑仑2mg+芬太尼50μg，维持Ramsay镇静评分2-3级，患者保持清醒状态，可配合指令动作，无明显疼痛焦虑；（4）靶区定位：在JC200型HIFU肿瘤治疗系统引导下，结合腰椎CT图像，确定L5右侧椎弓根及S1右侧附件骨转移灶为靶区，设置靶区范围为3.0cm×2.5cm×2.0cm，避开右侧神经根、脊髓等重要组织，设置安全距离≥1.0cm。2.治疗参数：采用频率0.8MHz的超声波，功率设置为200-300W，单点照射时间3-5秒，间隔1秒，扫描方式为点式扫描，扫描间距0.5cm×0.5cm，每次治疗时间约40分钟，分2次治疗，间隔3天。3.治疗中监测：实时监测患者生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度），每10分钟询问患者疼痛及不适感，若出现局部烧灼感或剧烈疼痛，及时调整功率及照射时间。治疗过程中患者生命体征平稳，仅出现腰骶部轻微温热感，无明显疼痛加剧情况。疗效观察：1.即刻疗效：首次HIFU治疗结束后，患者腰骶部疼痛明显缓解，NRS静态评分降至5分，动态评分降至6分，未出现爆发痛，当日吗啡即释片未使用。2.短期疗效（治疗后1-7天）：第二次HIFU治疗后24小时，NRS静态评分3分，动态评分4分；治疗后72小时，NRS静态评分2分，动态评分3分；奥施康定剂量逐步滴定至40mgq12h，每日爆发痛次数减至1次，吗啡即释片用量10mg/日；便秘症状明显缓解，每1-2天排便1次，无需开塞露辅助，嗜睡、恶心症状消失，患者可自行下床活动，每日睡眠时长恢复至6-7小时。3.中期疗效（治疗后1-3个月）：治疗后1个月，NRS静态评分1-2分，动态评分2-3分，奥施康定剂量减至20mgq12h，爆发痛基本消失，吗啡即释片停用；复查腰椎CT示：L5-S1右侧椎弓根及附件骨转移灶周边出现硬化边缘，软组织肿块缩小至1.5cm×1.2cm；ECT示：右侧腰骶部放射性浓聚灶较前减弱；EORTCQLQ-C30评分：功能领域总分为72分，症状领域总分为35分，疼痛症状项目得分为20分，食欲减退为25分，便秘为20分。4.长期疗效（治疗后3-6个月）：随访至2023年2月12日，患者腰骶部疼痛稳定，NRS评分维持在1-2分，奥施康定剂量为10mgq12h，无爆发痛；生活可完全自理，能承担轻度家务活动；复查腰椎MRI示：骨转移灶信号较前减低，增强扫描强化程度减弱；肿瘤标志物CEA降至10.2ng/ml，CA199降至22.1U/ml，血沉18mm/h，C反应蛋白12mg/L。病例讨论与临床思考：1.腮腺癌骨转移顽固性癌痛的特点：腮腺癌属于头颈部少见恶性肿瘤，远处转移发生率约10%-15%，骨转移是最常见的远处转移部位之一，以溶骨性破坏为主，易侵犯骨膜、神经根及周围软组织，导致剧烈疼痛。该患者骨转移灶位于腰骶部，属于负重区域，活动时疼痛加剧，且合并神经根压迫，常规镇痛药物难以有效控制，易发展为顽固性癌痛。2.HIFU治疗骨转移癌痛的机制：①热凝固效应：HIFU聚焦于靶组织，可产生60-100℃的高温，使骨转移灶内的肿瘤细胞发生不可逆性坏死，破坏痛觉神经末梢及传导通路，阻断痛觉信号向中枢传递；②肿瘤负荷减轻：肿瘤细胞坏死减少了对骨膜及周围组织的浸润压迫，同时诱导肿瘤细胞凋亡，降低炎性介质（如TNF-α、IL-6、P物质）的释放，减轻炎性疼痛；③骨修复促进：热效应可激活成骨细胞活性，促进骨破坏区的硬化修复，稳定骨结构，减少因骨不稳定导致的疼痛。3.HIFU治疗的适应症与禁忌症：适应症包括：①常规三阶梯镇痛药物治疗无效或不能耐受不良反应的顽固性癌痛；②骨转移灶局限，无广泛远处转移；③无重要脏器功能衰竭；④患者及家属拒绝有创镇痛操作。禁忌症包括：①靶区附近有重要血管、神经、空腔脏器且无法有效规避；②凝血功能障碍；③严重心肺功能不全；④恶病质状态无法配合治疗。4.临床实践中的注意事项：HIFU治疗的关键在于靶区的精准定位，需结合影像学检查（CT、MRI）与实时超声引导，避免损伤周围正常组织；治疗参数需个体化调整，根据靶组织的位置、大小、周围结构情况设置功率、照射时间及扫描方式；治疗后需密切观察患者局部皮肤反应、疼痛变化及全身状况，及时调整镇痛药物剂量。5.多学科协作的重要性：顽固性癌痛的管理需依托MDT模式，整合疼痛科、肿瘤内科、放疗科、骨科等多学科资源，为患者制定个体化治疗方案，平衡镇痛效果与不良反应，提高患者生活质量。第二篇患者女性，58岁，因“左侧腮腺癌术后复发2年，左侧胸壁顽固性疼痛4个月加重2周”于2023年3月5日入住我院疼痛科病房。现病史：患者2019年11月因左侧腮腺区肿块就诊，行左侧腮腺癌根治术+颈部淋巴结清扫术，术后病理示：左侧腮腺中分化腺癌，侵及腮腺包膜，颈部淋巴结转移（1/12），术后行辅助放疗（DT66Gy/33f）及3周期化疗（紫杉醇+卡铂），定期复查无复发迹象。2021年10月复查发现左侧第5、6肋骨骨转移，伴局部软组织浸润，于我院肿瘤内科行姑息性放疗（DT40Gy/20f），放疗后左侧胸壁疼痛明显缓解，NRS评分从7分降至2分，未长期使用镇痛药物。2022年11月患者左侧胸壁疼痛再次发作，初始NRS评分4分，口服塞来昔布200mgbid控制，效果尚可。2023年1月疼痛加重，NRS静态评分6分，动态评分8分，调整为口服奥施康定40mgq12h，联合塞来昔布200mgbid，疼痛维持在NRS3-4分。2023年2月中旬疼痛急剧加重，伴左侧上肢活动受限，NRS静态评分8分，动态评分9分，每日爆发痛发作5-6次，每次持续15-25分钟，奥施康定滴定至120mgq12h，联合吗啡即释片30mgprn（每日使用5-6次），镇痛效果仍不理想，且出现严重不良反应：便秘（每3-4天排便1次，需开塞露+乳果糖+番泻叶联合使用）、恶心呕吐（每日发作2-3次，进食后加重）、嗜睡（日间睡眠时间达4-5小时），患者无法正常进食，体重在1个月内下降3kg，日常活动严重受限，卧床时间超过18小时/日，遂转至疼痛科治疗。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物过敏史，否认外伤史，无吸烟饮酒史，绝经10年，否认妇科疾病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压128/76mmHg，神志清楚，精神差，强迫左侧卧位，左侧胸壁第5、6肋软骨交界处压痛（+++），胸廓挤压痛阳性，左侧上肢上举至90°时疼痛加剧，左侧胸壁局部皮肤无红肿、破溃，左侧腋窝未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音减弱，每分钟2-3次，双下肢无水肿。辅助检查：1.影像学检查：2023年2月28日胸部CT示：左侧第5、6肋骨溶骨性骨质破坏，骨质缺损范围约1.8cm×1.5cm（第5肋）、1.2cm×1.0cm（第6肋），局部软组织肿块形成，大小约2.5cm×1.8cm，邻近胸膜受侵；全身骨显像（ECT）示：左侧胸壁第5、6肋骨、右侧肩胛骨、左侧股骨上段多发异常放射性浓聚灶，提示多发骨转移；头颈部MRI示：左侧腮腺区软组织增厚，增强扫描不均匀强化，考虑肿瘤复发；腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。2.实验室检查：血常规：WBC5.6×10^9/L，Hb115g/L，PLT186×10^9/L；肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶35U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮3.8mmol/L；肿瘤标志物：CEA22.4ng/ml，CA19938.6U/ml，SCC2.1ng/ml；血沉52mm/h，C反应蛋白45mg/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.02，均在正常范围。癌痛专项评估：1.疼痛强度评估：NRS静态评分8分，动态评分9分；每日爆发痛发作5-6次，每次NRS评分9-10分，吗啡即释片解救后40分钟左右疼痛可缓解至NRS5-6分。2.疼痛性质：左侧胸壁持续性刺痛，伴牵拉痛，深呼吸、咳嗽、左侧上肢活动时疼痛显著加剧，夜间因疼痛无法平卧，只能左侧卧位睡眠，每日睡眠时长不足2.5小时。3.阿片类药物耐受情况：每日吗啡等效剂量（MED）为奥施康定120mgq12h（等效吗啡240mg/日）+吗啡即释片150mg/日（爆发痛5次），总MED为390mg/日，连续使用超过1周，存在严重阿片类药物耐受。4.生活质量评估：EORTCQLQ-C30量表显示，功能领域总分为42分，症状领域总分为78分，疼痛症状项目得分为92分，食欲减退为80分，便秘为85分，疲劳为75分。治疗方案选择：科室组织MDT讨论，参与科室包括疼痛科、肿瘤内科、放疗科、胸外科、放射科。讨论意见如下：1.镇痛药物调整：患者阿片类药物耐受严重，进一步增加剂量会导致不良反应加剧，甚至出现呼吸抑制风险，镇痛收益/风险比极低，排除单纯药物调整方案。2.局部放疗：患者左侧胸壁骨转移灶已接受过DT40Gy放疗，再次放疗剂量受限（累积剂量不宜超过60Gy），且放疗可能导致放射性肺炎、皮肤损伤等不良反应，患者全身状况差，无法耐受再次放疗。3.骨水泥治疗：左侧第5、6肋骨为非承重骨，骨水泥治疗主要适用于承重骨转移伴病理性骨折患者，该患者无骨折征象，骨水泥治疗无法缓解软组织浸润所致疼痛，适应症不明确。4.神经阻滞治疗：可行左侧肋间神经阻滞，但肋间神经阻滞镇痛持续时间短（通常1-7天），需反复穿刺，且患者胸壁疼痛涉及多个肋间神经，同时存在软组织浸润，阻滞效果有限，无法长期控制疼痛。5.HIFU治疗：患者左侧胸壁骨转移灶及周围软组织肿块局限，无广泛远处转移，虽邻近肺组织，但可通过HIFU设备的呼吸门控及肺遮挡技术规避肺损伤；HIFU为非侵入性治疗，无放射性损伤，可直接破坏肿瘤组织及痛觉神经末梢，快速缓解疼痛，同时减少阿片类药物剂量，降低不良反应，符合患者当前治疗需求。经患者及家属知情同意，选择HIFU治疗联合镇痛药物调整方案。HIFU治疗实施：1.治疗前准备：（1）呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸，训练患者在治疗中保持规律浅呼吸，避免胸廓大幅运动导致靶区移位；（2）皮肤准备：左侧胸壁治疗区域备皮，涂抹耦合剂，去除皮肤表面油脂及毛发；（3）镇痛镇静：治疗前30分钟静脉推注咪达唑仑1.5mg+芬太尼30μg，维持Ramsay镇静评分2级，患者清醒可配合呼吸指令；（4）靶区定位：结合胸部CT图像，在JC200型HIFU肿瘤治疗系统上确定左侧第5、6肋骨骨转移灶及周围软组织肿块为靶区，靶区范围为3.0cm×2.0cm×2.5cm，设置肺组织安全距离≥1.5cm，开启呼吸门控系统，实时监测呼吸运动，调整靶区位置。2.治疗参数：采用频率0.8MHz的超声波，功率设置为180-250W（因靶区邻近肺组织，适当降低功率避免肺损伤），单点照射时间2-4秒，间隔1秒，扫描方式为线式扫描，扫描间距0.3cm×0.3cm，每次治疗时间约35分钟，分3次治疗，间隔2天。3.治疗中监测：实时监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每5分钟询问患者疼痛及呼吸困难情况，若出现胸痛或血氧饱和度下降，及时暂停治疗并调整参数。第一次治疗中患者出现轻微左侧胸痛，NRS评分3分，调整功率至200W后疼痛缓解，后续治疗过程平稳，生命体征正常，血氧饱和度维持在98%-100%。疗效观察：1.即刻疗效：首次HIFU治疗结束后，患者左侧胸壁疼痛明显缓解，NRS静态评分降至6分，动态评分降至7分，当日爆发痛发作2次，吗啡即释片用量减至20mg/日。2.短期疗效（治疗后1-7天）：第三次HIFU治疗后24小时，NRS静态评分4分，动态评分5分；治疗后72小时，NRS静态评分2分，动态评分3分；奥施康定逐步滴定至60mgq12h，每日爆发痛次数减至1次，吗啡即释片用量10mg/日；便秘症状缓解，每1-2天排便1次，仅需乳果糖辅助；恶心呕吐消失，患者可正常进食流质饮食，每日进食量约1000ml；嗜睡症状改善，日间睡眠时间降至1-2小时/日，可下床活动30分钟/次，每日3-4次。3.中期疗效（治疗后1-3个月）：治疗后1个月，NRS静态评分1-2分，动态评分2-3分，奥施康定剂量减至30mgq12h，爆发痛基本消失，吗啡即释片停用；患者可正常进食普食，体重回升1.5kg，日常活动基本自理，可自行穿衣、洗漱、行走；复查胸部CT示：左侧第5、6肋骨骨转移灶周边出现硬化边缘，软组织肿块缩小至1.2cm×0.8cm；ECT示：左侧胸壁放射性浓聚灶较前明显减弱；EORTCQLQ-C30评分：功能领域总分为76分，症状领域总分为32分，疼痛症状项目得分为22分，食欲减退为20分，便秘为25分。4.长期疗效（治疗后3-6个月）：随访至2023年9月5日，患者左侧胸壁疼痛稳定，NRS评分维持在1-2分，奥