2025版急性冠状动脉综合征（ACS）诊疗指南

2025版急性冠状动脉综合征（ACS）诊疗指南一、引言急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。2025版指南基于最新循证医学证据，对ACS的诊断、危险分层、治疗及长期管理进行全面更新，旨在进一步优化临床诊疗路径，降低患者病死率及不良心血管事件发生率。二、诊断评估（一）症状识别1.典型症状：胸骨后或心前区压榨性疼痛，持续时间≥10分钟，可向左肩、左臂、下颌、颈部或背部放射，伴出汗、恶心、呼吸困难等。

2.不典型症状：多见于老年女性、糖尿病、慢性肾病患者，表现为上腹部疼痛、牙痛、乏力、呼吸困难等，易被误诊，需提高警惕。

3.无症状ACS：约15%~20%的STEMI患者无明显胸痛，多通过心电图及生物标志物检测确诊。（二）心电图检查1.首诊10分钟内完成心电图检查：STEMI表现为相邻两个或两个以上导联ST段抬高≥0.1mV（胸导联≥0.2mV）；NSTEMI/UA可表现为ST段压低≥0.05mV、T波倒置或无特异性改变。

2.动态心电图监测：对症状发作不典型、静息心电图正常的患者，需进行24~48小时动态心电图监测，捕捉心肌缺血发作时的心电图变化。

3.心电图远程传输：适用于院前急救场景，可实现院内专家实时会诊，缩短再灌注治疗决策时间。（三）生物标志物检测1.高敏肌钙蛋白（hs-cTn）：作为ACS诊断的首选生物标志物，发病后1~3小时即可升高，6~12小时达到峰值。2025版指南推荐0/1小时或0/2小时快速诊断流程，hs-cTn绝对变化值≥5ng/L结合临床症状可确诊急性心肌梗死。

2.其他生物标志物：脑钠肽（BNP）/N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）用于评估心力衰竭风险；C反应蛋白（CRP）用于评估炎症状态及预后。（四）影像学检查1.冠脉CT血管造影（CCTA）：对低危UA患者，CCTA可排除冠脉狭窄，避免不必要的侵入性检查；对中危患者，可明确冠脉病变部位及程度，指导治疗决策。

2.超声心动图：用于评估左心室功能、室壁运动异常，排查主动脉夹层、肺动脉栓塞等鉴别诊断疾病。

3.核素心肌灌注显像：对心电图及hs-cTn正常但临床高度怀疑ACS的患者，可检测心肌缺血范围及程度。三、危险分层（一）常用评分工具1.GRACE评分：用于评估ACS患者院内及6个月病死率，评分≥140分提示高危，需早期采取侵入性治疗策略；评分<100分提示低危，可选择保守治疗。

2.TIMI评分：适用于NSTEMI/UA患者，评分≥3分提示高危，建议行早期冠脉造影及血运重建。

3.新型危险分层模型：整合hs-cTn动态变化、BNP、冠脉钙化积分等指标，进一步提高危险分层的准确性。（二）高危患者识别符合以下任意一项即为高危患者：①反复发作静息心绞痛；②心电图ST段进行性压低；③hs-cTn显著升高；④合并心力衰竭或心源性休克；⑤血流动力学不稳定；⑥既往冠脉搭桥术（CABG）或PCI病史。四、治疗策略（一）一般治疗1.卧床休息：发病后24小时内卧床休息，减少心肌耗氧；病情稳定后可逐步下床活动。

2.吸氧：血氧饱和度<90%或合并呼吸困难的患者给予吸氧，维持血氧饱和度≥90%。

3.疼痛管理：静脉应用吗啡或哌替啶缓解疼痛，同时需监测呼吸及血压变化。（二）药物治疗1.抗血小板治疗（1）双联抗血小板治疗（DAPT）：所有ACS患者在无禁忌症的情况下，均需给予阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂治疗。

（2）阿司匹林：负荷剂量300mg嚼服，维持剂量100mg/d长期服用。

（3）P2Y12受体抑制剂：

•STEMI患者：直接PCI术前给予替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid；或普拉格雷60mg负荷剂量，维持剂量10mg/d（年龄≥75岁或体重<60kg者，维持剂量减至5mg/d）。

•NSTEMI/UA患者：中高危患者首选替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mgbid；低危患者可选择氯吡格雷600mg负荷剂量，维持剂量75mg/d。

（4）DAPT时长：

•置入药物洗脱支架（DES）的患者，DAPT时长为12个月；出血风险低、缺血风险高的患者可延长至18~24个月。

•置入裸金属支架（BMS）的患者，DAPT时长为1个月，必要时可延长至6个月。

•高出血风险患者（HAS-BLED评分≥3分），DAPT时长可缩短至3~6个月，随后转为单药抗血小板治疗。2.抗凝治疗（1）普通肝素（UFH）：STEMI直接PCI术前给予60U/kg静脉推注，维持活化凝血时间（ACT）250~350秒（Hirudin治疗时）或300~350秒（非Hirudin治疗时）。

（2）低分子肝素（LMWH）：依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h，无需监测凝血功能；肌酐清除率<30ml/min时，改为1mg/kgq24h。

（3）新型口服抗凝药（NOACs）：NSTEMI患者在DAPT基础上，可联合利伐沙班2.5mgbid治疗12个月，降低心血管事件发生率；高出血风险患者慎用。

（4）比伐芦定：直接PCI术中给予0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h静脉滴注至术后4小时，出血风险低于UFH。3.调脂治疗（1）他汀类药物：所有ACS患者入院后24小时内启动高强度他汀类药物治疗，如阿托伐他汀80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d，目标值LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降低≥50%。

（2）PCSK9抑制剂：LDL-C未达标的患者，联合PCSK9抑制剂（依洛尤单抗或阿利西尤单抗）治疗，进一步降低心血管事件风险。

（3）依折麦布：他汀类药物不耐受或未达标的患者，可联合依折麦布10mg/d治疗。4.其他药物（1）β受体阻滞剂：发病后24小时内给予美托洛尔、比索洛尔等药物，维持心率60~70次/分；合并心力衰竭或心动过缓的患者需谨慎使用。

（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：合并心力衰竭、左心室射血分数（LVEF）<40%、高血压或糖尿病的患者，需早期启用上述药物，改善预后。

（3）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：合并糖尿病或心力衰竭的ACS患者，无论血糖水平如何，均推荐使用SGLT2i，降低心血管事件及死亡风险。（三）再灌注治疗1.STEMI患者再灌注策略（1）直接PCI：首选治疗策略，发病后120分钟内可转运至有PCI资质的医院，目标是door-to-balloon时间<90分钟；发病后12~24小时仍有缺血症状或血流动力学不稳定的患者，仍需行直接PCI。

（2）溶栓治疗：无法在120分钟内完成PCI的患者，发病后12小时内给予溶栓治疗，常用药物包括替奈普酶、阿替普酶；溶栓后3~24小时内需行冠脉造影评估，必要时行补救PCI。

（3）CABG：多支血管病变合并左主干病变或复杂冠脉病变的患者，可选择急诊CABG治疗。2.NSTEMI/UA患者血运重建策略（1）早期侵入性策略：高危患者（GRACE评分>140分）在入院后24小时内行冠脉造影及PCI；中危患者（GRACE评分100~140分）在入院后72小时内行冠脉造影。

（2）保守治疗策略：低危患者可选择药物保守治疗，定期评估病情变化，必要时行冠脉造影。（四）新型冠脉介入技术1.可降解支架（BVS）：适用于年轻、单支冠脉病变患者，可减少长期支架内血栓风险；但仍需严格掌握适应症，避免在复杂病变中使用。

2.冠脉旋磨技术：用于严重钙化病变，提高支架置入成功率及贴壁效果。

3.血管内超声（IVUS）/光学相干断层扫描（OCT）：指导冠脉介入治疗，评估病变性质、支架贴壁情况，优化介入治疗效果。五、特殊人群管理（一）老年患者（≥75岁）1.诊断：症状不典型，需结合hs-cTn动态变化及心电图综合判断。

2.治疗：

•抗血小板治疗：优先选择氯吡格雷，DAPT时长缩短至3~6个月，密切监测出血风险。

•溶栓治疗：需评估出血风险，谨慎使用；若使用，剂量减半。

•介入治疗：在保证安全的前提下，可行PCI治疗，尽量选择桡动脉入路。（二）女性患者1.诊断：症状多不典型，易被误诊，需提高警惕；hs-cTncutoff值与男性一致，但峰值较低。

2.治疗：抗血小板及抗凝治疗剂量与男性一致；但需注意女性出血风险较高，密切监测凝血功能。（三）合并糖尿病患者1.血糖管理：住院期间维持血糖7.8~10.0mmol/L，避免低血糖；出院后推荐使用SGLT2i或GLP-1受体激动剂，降低心血管事件风险。

2.治疗：DAPT时长可延长至18~24个月；优先选择PCI治疗，必要时行CABG。（四）合并慢性肾病患者1.药物调整：肌酐清除率<30ml/min时，LMWH改为UFH，P2Y12受体抑制剂优先选择氯吡格雷，避免使用普拉格雷。

2.介入治疗：使用等渗造影剂，减少造影剂肾病风险；术后监测肾功能变化。（五）新冠感染合并ACS患者1.诊断：需与新冠感染引起的心肌损伤鉴别，结合胸痛症状、心电图及hs-cTn动态变化确诊。

2.治疗：在ACS常规治疗基础上，给予抗病毒及抗炎治疗；密切监测呼吸功能，必要时给予呼吸支持。六、长期随访与二级预防（一）生活方式干预1.戒烟：包括主动吸烟及被动吸烟，必要时给予尼古丁替代治疗。

2.饮食：低盐低脂饮食，增加蔬菜、水果、全谷物摄入，减少饱和脂肪酸及胆固醇摄入。

3.运动：病情稳定后逐步进行有氧运动，如快走、慢跑，每周5~7次，每次30~60分钟；避免剧烈运动。

4.体重管理：维持体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。（二）药物依从性管理1.健康教育：向患者及家属讲解药物治疗的重要性，提高依从性。

2.简化治疗方案：尽量减少药物种类及剂量，便于患者服用。

3.定期随访：每月随访一次，评估药物疗效及不良反应，及时调整治疗方案。（三）定期复查项目1.实