2026年执业医师内科专业实践技能真题试卷（附答案）

2026年执业医师内科专业实践技能真题试卷（附答案）考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、病例分析题1.患者男性，68岁，吸烟史40年，饮酒史20年。因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气短10年，加重伴发热2天”入院。10年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年秋冬季节发作，持续2-3个月，自服“头孢”后可好转。近5年来咳嗽、咳痰加重，气短明显，可出现夜间阵发性呼吸困难。2天前受凉后出现发热，体温最高38.5℃，咳嗽加剧，咳黄脓痰，伴喘息。既往有高血压病史10年，糖尿病史5年。查体：T38.3℃，P110次/分，R28次/分，BP165/95mmHg。神清，半卧位，唇紫，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音和哮鸣音，心界向左扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，肝肋下3cm，双下肢无水肿。血常规：WBC12.5×10^9/L，N%85%。胸片：双肺纹理增粗，透亮度减低，心影增大。请根据上述病例，回答以下问题：(1)最可能的初步诊断是什么？请列出主要诊断依据。(2)需要进一步哪些检查以明确诊断和评估病情严重程度？(3)根据目前病情，该患者最可能的并发症有哪些？(4)若患者出现急性加重，主要的治疗措施包括哪些方面？2.患者女性，45岁，因“发现血糖升高3年，近期体重下降明显”就诊。3年前体检时发现空腹血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，口服“二甲双胍”治疗，血糖控制不理想。近3个月体重下降约5kg，伴口渴、多饮、多尿。查体：身高160cm，体重45kg，BMI17.7kg/m^2，血压130/80mmHg，神清，心肺腹查体未见明显异常。实验室检查：FPG9.8mmol/L，HbA1c8.5%。尿常规：尿糖（+++），尿酮体阴性。请根据上述病例，回答以下问题：(1)该患者目前最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？(2)患者目前存在哪些糖尿病急性并发症的风险？应如何处理？(3)除了血糖控制，该患者还需要关注哪些并发症的筛查？(4)若患者血糖控制目标设定为FPG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%，请简述后续的治疗策略调整思路。二、实践技能操作题（描述题）1.请描述心脏听诊的顺序、每个部位可能听到的正常心音以及各瓣膜区常见病理性杂音的听诊要点。例如，描述二尖瓣关闭不全在心尖部听到的杂音特点。2.请详细描述腹腔穿刺术的操作步骤，包括术前准备、体位选择、穿刺点定位、进针过程、抽液观察以及术后护理要点。并说明操作中需要注意的主要事项及可能出现的并发症。3.请描述患者发生急性左心衰竭时的主要临床表现，并说明现场急救处理的原则和具体措施。4.请描述雾化吸入治疗的操作步骤，包括设备准备、药液配置、患者指导（体位、口唇含盖方法、吸气方式等）以及操作过程中的注意事项。三、问诊技能题（描述题）1.患者男性，50岁，因“反复发作性胸痛1年余”就诊。请描述您在询问该患者现病史时，需要重点收集哪些信息？例如，请具体描述您如何询问“胸痛的性质”。2.患者女性，30岁，因“发现皮肤黄染、尿色加深1周”就诊。请描述您在询问该患者既往史、个人史、家族史时，需要重点了解哪些内容？例如，请具体描述您如何询问“既往有无病毒性肝炎史”。四、辅助检查结果判读题（描述题）1.请描述一份典型急性下壁心肌梗死的心电图特征，并说明其诊断意义。2.患者男性，70岁，因“咳嗽、咳痰20年，加重伴发热5天”就诊，疑诊肺炎。以下为患者胸部X光片报告摘要：“双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状模糊阴影，边缘不清，肺野透亮度减低”。请描述该X光片报告的主要异常发现，并简述其可能提示的病理改变。试卷答案一、病例分析题1.(1)最可能的初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期；2型糖尿病；高血压病3级（很高危）；慢性肺源性心脏病；2型糖尿病肾病。主要诊断依据：*COPD：长期咳嗽、咳痰史（10年），每年秋冬季发作，持续2-3个月，吸烟史40年，近5年症状加重伴活动后气短，符合慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的临床表现和病史特点。此次急性加重伴发热，提示感染。*2型糖尿病：有糖尿病史5年，目前血糖升高（FPG9.8mmol/L）。*高血压病：有高血压病史10年。*慢性肺源性心脏病：长期COPD病史，出现右心增大（心界向左扩大）、下肢水肿等右心功能不全表现。*2型糖尿病肾病：糖尿病史较长，可伴有肾脏损害。(2)需要进一步检查：*动脉血气分析：评估呼吸功能、酸碱平衡和氧合状态。*心电图（ECG）：检查有无心律失常、心肌缺血、心室肥厚等。*肺功能检查：确诊COPD，评估严重程度和气流受限程度。*血生化：肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱（排除心肌梗死）。*痰培养+药敏：明确感染病原体，指导抗生素使用。*胸部CT：更清晰地显示肺部病变性质、范围，优于胸片。*超声心动图：更准确地评估心脏结构、心功能（射血分数等）。(3)可能的并发症：*急性呼吸衰竭。*心力衰竭（急性加重）。*慢性肺源性心脏病失代偿期。*肺性脑病。*肺部感染（如肺炎、肺脓肿）。*肾功能不全（糖尿病肾病加重）。*下肢静脉血栓栓塞。(4)急性加重主要治疗措施：*抗感染治疗：根据痰培养结果或经验性选用抗生素。*解痉、平喘治疗：如雾化吸入β2受体激动剂、抗胆碱能药物、糖皮质激素。*祛痰治疗：如雾化吸入生理盐水、祛痰药物。*氧疗：根据血氧饱和度决定氧疗方式和流量。*呼吸支持：必要时无创正压通气（NIV）或有创机械通气。*利尿、强心、扩血管等治疗心衰。*监测生命体征，维持水、电解质平衡。*对因处理和并发症防治。2.(1)最可能的诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）。诊断依据：*确诊2型糖尿病病史。*“三多一少”症状急性加重（多饮、多尿、多食，目前以多饮、多尿、体重下降为主）。*血糖明显升高（FPG9.8mmol/L）。*HbA1c8.5%提示长期血糖控制不佳。*尿糖（+++）提示血糖超过肾阈值。*尿酮体阳性是DKA的标志。*体重下降明显提示代谢紊乱严重。(2)急性并发症风险及处理：*酮症酸中毒（DKA）：风险最高。处理：立即补液（生理盐水）、胰岛素治疗（小剂量胰岛素持续静滴）、补钾、监测血糖、血酮、血气、电解质，防治并发症。*高渗高血糖状态（HHS）：风险相对较低，但血糖极高时可能发生。处理：补液、胰岛素治疗，纠正高渗状态。*低血糖：胰岛素治疗过程中风险。处理：及时调整胰岛素剂量，监测血糖，轻症补充葡萄糖，重症静脉注射葡萄糖。*乳酸酸中毒：严重脱水、组织低灌注时风险增加。处理：积极补液改善循环，纠正酸中毒。*感染：机体抵抗力下降时风险增加。处理：积极治疗DKA，同时处理感染灶，选用敏感抗生素。(3)需要关注的并发症筛查：*心血管疾病：心脑血管意外史、高血压控制情况。*肾脏疾病：尿微量白蛋白/肌酐比值（筛查早期肾病），评估肾功能。*视网膜病变：眼底检查。*神经病变：询问感觉异常（麻木、疼痛），检查腱反射。*足部病变：检查足部皮肤、感觉、血管情况，预防足部溃疡。*糖尿病肾病：定期检查尿常规、肾功能、尿微量白蛋白。*糖尿病视网膜病变：定期眼底检查。*糖尿病神经病变：定期检查感觉、反射。(4)治疗策略调整思路：*强化血糖控制：调整口服药（如增加剂量、更换药物）或加用胰岛素。*改善生活方式：强调饮食控制（总热量、碳水化合物、脂肪、蛋白质比例）、规律运动、戒烟限酒。*增加胰岛素基础治疗：若口服药效果不佳或血糖波动大，考虑睡前加用中效胰岛素。*选择合适的口服降糖药：根据肾功能、低血糖风险、体重等因素选择（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂可能适用）。*加强并发症筛查和管理：定期进行全面检查，早期发现和处理并发症。*患者教育：提高患者自我管理能力。二、实践技能操作题（描述题）1.心脏听诊：*听诊顺序：通常按照“二尖瓣区->肺动脉瓣区->主动脉瓣区->主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘3、4肋间）->三尖瓣区”的顺序进行。有时也会加入心底部（肺动脉瓣区和主动脉瓣区）。*正常心音：心脏收缩和舒张产生声音，通常听到四个心音，依次为S1（第一心音，标志心室收缩开始，主要由瓣膜关闭产生）、S2（第二心音，标志心室舒张开始，主要由瓣膜关闭产生），部分人可听到S3（心室快速充盈期）和S4（心房收缩期）。S1音调较低沉、响亮，位于心尖部最清晰；S2音调较高亢、清脆，位于心底部最清晰。*病理性杂音听诊要点：*部位：杂音最响亮的部位通常与病变瓣膜或血流异常部位相关。*性质：如吹风样（瓣膜关闭不全）、隆隆样（瓣膜狭窄）、叹气样（主动脉瓣关闭不全反流）、机器样（心包摩擦音）等。*时期：收缩期杂音（S1之后）、舒张期杂音（S2之后）、连续性杂音（S1和S2之间）。*强度：以Levene分级（1-6级）描述。*传导方向：杂音是否向特定方向（如颈部、腋下、背部）传导。*与呼吸、体位的关系：杂音是否随呼吸或体位改变而变化。*与心脏杂音的关系：有无额外心音、心包摩擦音等。*二尖瓣关闭不全杂音特点：心尖部可闻及舒张期（实际上是收缩期早中期）吹风样杂音，向左腋下或左肩胛下传导，吸气时增强。*其他瓣膜杂音简述：二尖瓣狭窄杂音为心尖部隆隆样舒张中晚期杂音，吸气时增强；主动脉瓣狭窄杂音为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，向颈部传导，可伴有第二心音逆分裂；主动脉瓣关闭不全杂音为胸骨左缘第三、四肋间舒张期叹气样杂音，坐位前倾、呼气末更明显。*描述二尖瓣关闭不全杂音：在心尖部（左第五肋间锁骨中线内）可闻及舒张早期（实际上是收缩期早中期）吹风样杂音，音调较高，强度可达3-4级，向左腋下或左肩胛下传导，吸气时可能增强。2.腹腔穿刺术：*术前准备：向患者解释目的、过程及可能风险，签署知情同意书。备齐用物：无菌穿刺包（含穿刺针、标本瓶/试管）、无菌手套、消毒液（碘伏）、棉签、屏风、治疗巾、止血带（可选）、沙袋或压迫带。检查肝功能、凝血功能、血小板计数，必要时查B超定位。*体位选择：常取半卧位，头高脚低约15-30度（左侧卧位时），使肝下缘远离穿刺点。若为右侧卧位（肝肾角处穿刺），体位要求不同。对于肥胖或腹水过多者，可取坐位前倾。*穿刺点定位：最常用为左侧卧位，在腋中线或腋后线第7-9肋间，此处肝肾之间有间隙，不易损伤肝脏。也可选择右侧腋前线或腋中线第8-10肋间（肝肾角），适用于无腹水或少量腹水者，或怀疑肝脓肿时。B超引导下可精确定位。*进针过程：常规消毒皮肤（碘伏，由内向外画圈），铺无菌巾单。戴无菌手套，盖无菌洞巾。助手固定腹部，医师用无菌针帽保护穿刺针尖，垂直进针（或根据B超指引方向），缓慢深入，有突破感（阻力消失）时表示已进入腹腔。回抽无血液后，接上试管缓慢抽取液体（一般第一次抽取量不宜超过100ml，后续根据需要增加）。*抽液观察：抽取的液体应立即观察颜色、性状，并送检（常规、生化、细菌培养+药敏、细胞学检查）。若为腹水，需判断是漏出液还是渗出液。*术后护理：拔针后用无菌纱布覆盖穿刺点，用沙袋或压迫带在穿刺点上方适当加压（约15-20分钟），并观察有无腹穿后出血、腹穿后感染、腹胀、肠梗阻等并发症。患者卧床休息，观察生命体征和腹部情况。*注意事项及并发症：*严格无菌操作，预防感染。*穿刺前评估患者凝血功能，防止出血。*掌握好穿刺点位置和深度，避免损伤肝、脾、肾等实质器官，特别是脾脏。对有肝硬变患者，避免损伤曲张静脉导致大出血。*术中、术后观察患者有无头晕、心悸、呼吸困难、面色苍白等腹腔内出血或穿刺后感染表现。*腹水抽出过多过快可能导致低血压、腹压骤降、膈肌下降影响呼吸循环，需缓慢进行。*穿刺可能诱发或加重腹膜炎（少见）。3.急性左心衰竭急救：*主要临床表现：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽（常咳粉红色泡沫痰）、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率快、两肺布满湿啰音和哮鸣音（“肺水肿”体征），严重时可出现休克、意识障碍。*急救处理原则：迅速纠正缺氧，减轻心脏负荷，改善心功能。*具体措施：*体位：立即协助患者取半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏前负荷。*吸氧：高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），或面罩加压给氧，必要时使用无创正压通气（如BiPAP），以纠正缺氧，降低肺动脉压。*药物：*快速利尿：静脉注射呋塞米（速尿），以迅速减少循环血量，减轻心脏前负荷。注意监测电解质。*扩血管：静脉滴注硝酸甘油或硝普钠，扩张静脉和动脉，减轻心脏前后负荷。根据血压调整剂量。*正性肌力药物：对于心源性休克或严重心衰、血压低的患者，可静脉注射多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等，增强心肌收缩力，提高血压。注意监测心率、血压。*平喘：雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），解除支气管痉挛，改善通气。*其他：保持呼吸道通畅，必要时行气管插管和机械通气。密切监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）、尿量、神志变化。尽快完善检查，明确病因并转入病房进一步治疗。4.雾化吸入治疗：*操作步骤：*设备准备：检查雾化器、面罩/口含器是否完好，连接好电源和水源（如需），加入规定剂量和类型的药物溶液。*患者准备与指导：*向患者解释操作目的和过程，消除紧张感。*指导患者取舒适坐位或卧位，松开衣领。*口含器法：指导患者将口含器放入口中，像嚼口香糖一样含住，缓慢深吸气，同时用鼻子呼气。吸气时间要足够长（如10-15秒），确保药物充分到达肺部。吸气后屏息几秒（如可能），然后缓慢呼气。*面罩法：将面罩紧密罩在患者口鼻部，指导患者平静呼吸。对于儿童或不配合者适用。鼓励患者深呼吸。*治疗过程：吸入时间通常为5-10分钟。治疗结束后，协助患者清洁口鼻，去除口含器或面罩。*设备清洁：治疗结束后，按规范关闭雾化器电源，拆卸所有部件，用清水彻底清洗，晾干备用。定期消毒。*注意事项：*使用前检查药物是否在有效期内，溶液是否清澈。*告知患者吸入过程中若感到不适（如头晕、心悸）应立即停止。*鼓励患者在吸气时腹部放松，采用腹式呼吸。*对于有咳嗽的患者，可在呼气时咳嗽，有助于药物吸入。*治疗期间观察患者反应，有无过敏等不良反应。*确保患者正确掌握吸入技巧，必要时重复演示。*对于需要长期吸入的患者，教育其正确维护和使用雾化设备。三、问诊技能题（描述题）1.问诊现病史（胸痛）：*需要重点收集的信息：*起病情况：首次发作还是反复发作？何时开始？突然发生还是逐渐出现？*疼痛部位：具体位置（如胸骨后、心前区、剑突下、胸胁部等），能否用手指准确指出。有无放射痛？放射到哪些部位（如左肩、左臂内侧、颈部、咽喉部、下颌、背部）？*疼痛性质：如何描述？如针刺样、刀割样、烧灼样、压榨样、紧缩样、窒息感、濒死感等。*疼痛程度：有无量化描述（如1-10分）？是否影响生活和工作？*疼痛持续时间：每次发作多长时间？是持续性还是阵发性？每次发作的间隔时间？*诱发因素：什么情况下会诱发或加重疼痛（如劳动、情绪激动、进食、咳嗽、排便）？什么情况下会缓解（如休息、含服硝酸甘油）？*加重与缓解因素：见上。*伴随症状：有无呼吸困难、心悸、胸闷、出汗、恶心、呕吐、头晕、晕厥、发热、咳嗽、咳痰、恶心、腹痛等。*与体位、呼吸的关系：疼痛是否随体位改变（如坐位、卧位）或呼吸（深呼吸、咳嗽）而变化？*如何询问“胸痛的性质”：“请您具体描述一下疼痛的感觉，像什么？”“是像针扎一样疼，还是像被东西压着一样疼？是闷痛，还是刺痛？有没有烧灼感或者像刀割一样？”通过开放式问题让患者自行描述，必要时使用具体词汇让患者选择或对比。2.问诊既往史、个人史、家族史（皮肤黄染、尿色加深）：*既往史：*传染病史：有无乙肝、丙肝、丁肝病毒感染史（如曾输血、注射史、不洁性接触史、家族史等）？有无甲肝、戊肝急性发作史？有无伤寒、副伤寒史？有无疟疾史？*慢性病史：有无糖尿病、肝炎、胆道疾病（如胆囊炎、胆石症）、肾脏疾病（如肾病综合征、慢性肾炎）等病史？*手术外伤史、输血史：近期有无相关史？*药物过敏史：有无药物引起的皮肤黄染或肝损伤史？*预防接种史。*个人史：*生活习惯：饮食习惯（是否长期素食、高脂饮食）、饮酒史（种类、量、年限）、吸烟史（种类、量、年限）、药物应用史（处方药、非处方药、保健品）。*职业与工作环境：有无接触工业毒物、化学物质、放射性物质等史？有无长期熬夜、过度劳累？*旅行史：近期有无到过传染病流行地区？*家族史：*遗传病：有无家族性遗传病史（如血友病、地中海贫血、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等）？*传染病史：家族成员中（尤其是直系亲属）有无类似症状者？有无乙肝、丙肝等病毒性肝炎患者？有无其他传染病史？*慢性病史：家族成员中（尤其是直系亲属）有无糖尿病、高血压、高血脂、肝胆疾病、肾脏疾病、自身免疫性疾病等病史？需特别关注直