妇产科病历书写1模板

妇产科病历书写[1]模板第一章入院记录1.1一般项目项目内容姓名张**性别女年龄32岁民族汉族婚姻已婚职业公司职员出生地江苏省南京市入院时间2024-03-1809:15记录时间2024-03-1810:30病史陈述者患者本人（可靠）主诉停经39+2周，下腹阵痛4小时1.2现病史患者末次月经2023-06-12，预产期2024-03-19。孕期定期于我院产检，NT、唐筛、OGTT、系统超声均未提示异常。4小时前出现下腹规律性胀痛，间隔5-6分钟，持续30-40秒，伴少量血性分泌物，无阴道流液，自觉胎动正常。急诊拟“孕3产0孕39+2周LOA临产”收入院。1.3既往史平素体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病、甲状腺疾病”史；否认“结核、乙肝、梅毒、艾滋”等传染病史；2018年因“异位妊娠”行右侧输卵管开窗取胚术，2020年因“早期胚胎停育”行药物流产一次；无输血史；无食物药物过敏史；预防接种随当地。1.4月经婚育史13岁初潮，5/28天，量中，无痛经，末次月经2023-06-12。26岁结婚，丈夫体健，非近亲，否认家族遗传病史。孕3产0，人工流产1次，异位妊娠手术1次。1.5个人史生于原籍，无疫水接触史，无烟酒嗜好，否认毒品及放射线接触史。饮食睡眠可，大小便正常。1.6家族史父母健在，母亲有妊娠期糖尿病史，父亲患高血压。否认家族性遗传病、肿瘤、畸形、精神病史。1.7体格检查项目结果T36.7℃P88次/分R20次/分BP118/76mmHg身高163cm体重71kgBMI26.7kg/m²一般情况发育正常，营养中等，自动体位，神志清，查体合作皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点浅表淋巴结未触及肿大头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部膨隆如孕月，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常脊柱四肢无畸形，双下肢水肿（+）生理反射存在，病理征未引出1.8产科检查项目结果宫高34cm腹围98cm胎位LOA胎心145次/分，规则先露头，定宫缩规律，间隔5′，持续35″髂棘间径26cm髂嵴间径28cm骶耻外径19cm坐骨结节间径9cm宫颈宫口开大3cm，宫颈管消失80%，质软，居中，S-2胎膜未破羊水未流骨盆内诊骶骨弧度中弧，骶尾关节活动可，坐骨棘间径约10cm，坐骨切迹可容2指1.9辅助检查1.血常规（2024-03-1808:00）：WBC9.8×10⁹/L，NE%72%，Hb112g/L，PLT178×10⁹/L。2.尿常规：蛋白（-），糖（-），酮体（-），镜检未见异常。3.凝血功能：PT11.2s，APTT28s，FIB3.6g/L，D-二聚体0.42mg/L。4.肝肾功能、电解质：ALT18U/L，AST22U/L，Cr56μmol/L，Na⁺139mmol/L，K⁺3.9mmol/L。5.空腹血糖：4.7mmol/L。6.感染筛查：HBsAg（-），Anti-HCV（-），Anti-HIV（-），TPPA（-）。7.产科超声（2024-03-17）：BPD9.3cm，HC33.1cm，AC33.4cm，FL7.2cm，AFI11cm，胎盘位于后壁，Ⅱ+级，脐带绕颈一周，胎儿估重3380g。8.胎心监护：NST反应型，基线145bpm，变异中等，无减速。1.10初步诊断1.孕3产0孕39+2周LOA临产2.高龄初产3.脐带绕颈一周4.瘢痕子宫（右侧输卵管开窗术后）1.11诊疗计划1.按临产护理常规，一级护理，普食，自由体位。2.持续胎心监护，每1h记录宫缩及胎心情况。3.动态监测宫口扩张及先露下降，绘制产程图。4.建立静脉通道，备血，完善术前四项、交叉配血。5.向患者及家属交代阴道试产及剖宫产利弊，签署知情同意书。6.若产程进展异常、胎儿窘迫或子宫破裂先兆，及时中转剖宫产。7.产后预防出血、感染，监测体温、宫缩、恶露、尿量。第二章首次病程记录2024-03-1811:00患者因“停经39+2周，下腹阵痛4小时”入院。查体：生命体征平稳，宫缩规律，胎心145bpm，宫口开大3cm，S-2，胎膜未破。实验室检查未见明显异常。超声提示脐带绕颈一周。已向患者及家属告知：①目前诊断；②阴道试产的可行性及风险（子宫破裂、胎儿窘迫、脐带脱垂、产后出血等）；③中转剖宫产的指征。患者及家属表示理解，要求阴道试产，并签署《阴道分娩知情同意书》。今日治疗：①持续胎心监护；②密切观察产程；③必要时人工破膜了解羊水性状；④建立静脉留置针，备血。上级医师王**副主任医师查房后同意目前处理，指示注意瘢痕子宫阴道试产禁忌及监测要点。患者因“停经39+2周，下腹阵痛4小时”入院。查体：生命体征平稳，宫缩规律，胎心145bpm，宫口开大3cm，S-2，胎膜未破。实验室检查未见明显异常。超声提示脐带绕颈一周。已向患者及家属告知：①目前诊断；②阴道试产的可行性及风险（子宫破裂、胎儿窘迫、脐带脱垂、产后出血等）；③中转剖宫产的指征。患者及家属表示理解，要求阴道试产，并签署《阴道分娩知情同意书》。今日治疗：①持续胎心监护；②密切观察产程；③必要时人工破膜了解羊水性状；④建立静脉留置针，备血。上级医师王**副主任医师查房后同意目前处理，指示注意瘢痕子宫阴道试产禁忌及监测要点。第三章产程记录（节选）3.1第一产程时间宫缩胎心宫口先露处理12:00间隔5′持续35″140-150bpm4cmS-1人工破膜，羊水Ⅰ°，量中，清14:00间隔3′持续45″138-148bpm6cmS0给予导乐陪伴，自由体位16:00间隔2′持续50″145bpm8cmS+1复查血常规Hb110g/L，余同前17:30间隔1′-2′持续55″135-150bpm10cmS+2指导产妇屏气用力，准备接产3.2第二产程17:45产妇取膀胱截石位，常规消毒铺巾，会阴后-侧切开，胎头着冠时控制胎头娩出，17:52胎儿前肩娩出时给予屈髋屈膝助产，17:53胎儿（男，3380g，Apgar1′-9′，5′-10′）顺利娩出，脐带绕颈一周松，即刻断脐交台下。羊水Ⅰ°，量约500ml，胎盘18:05自然娩出，胎膜完整，子宫收缩佳，出血约180ml。会阴切口逐层缝合，查宫颈、阴道无裂伤。3.3第三产程项目结果胎盘完整，18cm×16cm×1.8cm，重620g，钙化点少胎膜完整，无缺损脐带长55cm，直径1.2cm，3根血管产后出血180ml宫缩佳，宫底平脐、质硬生命体征BP116/72mmHg，P84次/分，R20次/分第四章产后2小时观察记录时间子宫收缩宫底高度阴道出血BPP备注19:00质硬脐下1指20ml112/7080协助母婴皮肤接触，早吸吮19:30质硬脐下2指15ml110/6882产妇排尿一次，色清20:00质硬脐下2指10ml108/6684测Hb106g/L，安返病房第五章术后/产后首日记录2024-03-1908:00患者产后第1日，精神可，食欲睡眠佳。体温36.9℃，P82次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。子宫收缩佳，宫底脐下3指，无压痛，阴道恶露血性，量少，无异味。会阴切口轻度水肿，无渗血，予碘伏擦洗每日2次。双乳泌乳畅，新生儿吸吮有力，24小时尿量2100ml，已排气。复查血常规：WBC9.2×10⁹/L，NE%76%，Hb104g/L，PLT165×10⁹/L。继续予缩宫素10Uimbid、头孢唑啉2givgttbid预防感染，指导产妇母乳喂养及床上活动。王**副主任医师查房指示：①加强营养，纠正轻度贫血；②监测体温及子宫复旧；③术后48小时停抗生素；④新生儿足跟血采集筛查。患者产后第1日，精神可，食欲睡眠佳。体温36.9℃，P82次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。子宫收缩佳，宫底脐下3指，无压痛，阴道恶露血性，量少，无异味。会阴切口轻度水肿，无渗血，予碘伏擦洗每日2次。双乳泌乳畅，新生儿吸吮有力，24小时尿量2100ml，已排气。复查血常规：WBC9.2×10⁹/L，NE%76%，Hb104g/L，PLT165×10⁹/L。继续予缩宫素10Uimbid、头孢唑啉2givgttbid预防感染，指导产妇母乳喂养及床上活动。王**副主任医师查房指示：①加强营养，纠正轻度贫血；②监测体温及子宫复旧；③术后48小时停抗生素；④新生儿足跟血采集筛查。第六章出院记录6.1一般信息项目内容入院日期2024-03-18出院日期2024-03-21住院天数3天入院诊断孕3产0孕39+2周LOA临产；高龄初产；脐带绕颈一周；瘢痕子宫出院诊断孕3产1孕39+3周LOA顺产；足月活婴；脐带绕颈一周；轻度贫血6.2住院经过患者因“停经39+2周，下腹阵痛4小时”入院，产程进展顺畅，于2024-03-1817:53经阴道顺娩一活男婴，体重3380g，Apgar评分正常。产后子宫复旧佳，出血少，会阴切口Ⅱ/甲愈合，恶露量色正常，体温平稳。复查Hb104g/L，予口服琥珀酸亚铁0.1gtid。新生儿筛查均通过，已接种乙肝疫苗及卡介苗。6.3出院情况产妇无不适，体温36.6℃，P78次/分，BP106/64mmHg。子宫脐下4指，质硬，恶露淡红，量少。双乳泌乳畅，新生儿吸吮佳，大小便正常。已掌握母乳喂养及新生儿护理要点。6.4出院医嘱1.注意休息，加强营养，禁性生活及盆浴6周。2.继续口服铁剂1个月，4周后门诊复查血常规。3.产后42天携婴儿来院复查，行盆底功能评估。4.观察恶露，若出现发热、腹痛、阴道大出血随诊。5.新生儿按时行计划免疫，出现黄疸加重、拒奶等及时儿科就诊。6.产后避孕指导：首选工具避孕，哺乳期可口服纯孕激素避孕药，禁用复方口服避孕药。第七章知情同意书示例（节选）7.1阴道分娩知情同意要点风险类别具体内容即时风险子宫破裂、胎儿窘迫、脐带脱垂、产后出血≥500ml、会阴Ⅲ-Ⅳ度裂伤远期风险盆底功能障碍、压力性尿失禁、肛门括约肌损伤致大便失禁中转手术出现上述情况需紧急剖宫产，必要时全身麻醉，术中术后可能发生出血、感染、周围脏器损伤、静脉血栓替代方案选择性剖宫产，可避免阴道试产相关风险，但手术本身存在出血、感染、切口愈合不良、再次妊娠子宫瘢痕破裂等风险患者签字：__________日期：2024-03-18医师签字：__________日期：2024-03-18第八章护理记录模板（节选）日期时间护理评估护理措施效果评价签名2024-03-1809:30疼痛评分6分（VAS），焦虑指导拉玛泽呼吸，导乐陪伴，给予心理支持疼痛评分降至4分，情绪稳定李**2024-03-1818:00产后出血风险按摩子宫，准确计量出血量，观察宫缩出血180ml，子宫收缩佳王**2024-03-1907:00轻度贫血指导高铁饮食，协助服药，观察面色无头晕乏力，Hb104g/L赵**第九章常用评估量表9.1产后出血风险评估表因素分值本例多产（≥5次）20巨大儿（≥4000g）20妊娠期高血压疾病20贫血（Hb<100g