江苏医疗机构消毒质量监测方案

附件1:

江苏省医疗机构消毒质量监测方案

为加强医疗机构消毒所量监测工作，掌握消毒质量和感染危险原因，深入提高消毒

质量，有效地控制医院感染口勺发生，对也许引起感染口勺重点部门或环节开展监测工作。

为保证监测工作科学、规范、统一，特制定本方案。

一、监测项目及措施根据

1、室内空气(手术室、监护室、烧伤病房、层流病房、产房与母婴同室、治疗室、

换药室、血液透析室等)

(1)监测项目：细菌总数、溶血性链球菌

(2)采样数量：5~10份

(3)措施根据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2023年版

2、使用中消毒液(内窥镜室、产房与母婴同室、注射室、传染病门诊与病房、检

查科与血库、口腔科)

(1)监测项目：有效成分含量、污染菌量

(2)采样数量：3〜6份

(3)措施根据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2023年版

3、医护人员手(手术室、监护室、烧伤病房、产房与母婴同室、注射室、治疗室、

检查科、供应室无菌区等)

(1)监测项目：细菌总数、致病菌

(2)采样数量：5〜10份

(3)措施根据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2023年版

4、环境物体表面（层流病房、产房与母婴同室的护理台面、传染病房与门诊、检

查室、监护室、治疗室、换药室、手术室等）

（1）监测项目：细菌总数、致病菌

（2）采样数量：5~10份

（3）措施根据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2023年版

5、灭菌物品

（1）监测项目：无菌试验

（2）采样数量：5To份

（3）措施根据：GB15982-1995及卫生部《消毒技术规范》2023年版

6、紫外线杀菌灯

（1）监测项目：紫外线辐照强度

（2）采样数量：5~2（）份

（3）措施根据：GB15981-1995及卫生部《消毒技术规范》2023年版

7、灭菌器

（1）监测项目：生物监测、化学监测

（2）采样数量：1份以上

（3）措施根据:GB15981-1995及卫生部《消毒技术规范》2023年版

8、医疗器械（内窥镜、口腔科器械等医疗器械）

（1）监测项目：细菌总数及致病菌

（2）采样数量：5〜10份

(3)措施根据:GB15982-1995

9、透析液

（1）监测项目：细菌总数及致病菌

（2）采样数量：2~5份

（3）措施根据：《医院感染管理规范》

1（）、医院污水（根据状况决定）

（1）监测项目：粪大肠菌群、总余氯

（2）采样数量：1份以上

（3）措施根据：《医疗机构污水排放规定》GB18466-2023、《医疗机构水污染物排

放原则》GB18466-2023、卫生部《消毒技术规范》2023年版

二、检测评价根据

1、《医院消毒卫生原则》GB15982-1995

2、卫生部《消毒技术规范》2023年版

3、《医院感染管理规范》2023.11

4、内镜清洗消毒技术操作规范（2023年版）

5、《医疗机构污水排放规定》GB18466-2023

6、《医疗机构水污染物排放原则》GB18466-2023

三、职责分工

1、省级：制定全省监测工作方案，对江苏省人武医院和东南大学附属中大医院进

行消毒质量监测，一年两次，并及时反馈监测成果；督查全省医疗机构消毒质量监测状

况，汇总记录全省的监测资料，分析危险原因，提出控制措施，指导下级工作C

2、省辖市：根据省监测工作方案计划制定实行方案，组织开展辖区内市级医疗机

构消毒质量监测工作，监测覆盖率达100%；每年监测二次。并指导县级疾控中心消毒

质量监测工作。

3、县级：根据上级监测工作计划与实行细则，实行辖区内县级及县级如下医疗机

构监测，监测覆盖率达100%；县级医院每年监测二次，县级如下医院每年监测一次。

市、县(区)医疗机构消毒质量监测成果

一、空气

I类环境II类环境in类环境

医院名称级别监测时间合格监测介格监测合格监测

监测成果(cfu/n?)监冽成果(cfWn?)监测成果(cfu/m)

数数数数数数

监测人:

审核人:

二、芸护人员手

】类环境类环境山类环境

监测H

医院名称级别合格监测合格监测合格监测

时间监测成果(cfu/cnf)监测成果(cfu/cnf)监测成果(cWcnf)

数数数数数数

监测人:

审核人:

表三、环境物体表面

I类环境n类环境山类环境

医院名称级别监测时间合格监测合格监测合格监测

监测成果(cfii/cm?)监测成果(cfWcnf)监测成果(cfu/cnf)

数数数数数数

监测人:

审核人:

四、使用中消毒液(含灭菌剂)

消毒液灭菌剂

有效浓度微生1勿有效浓度微生物

医院名称级别监测时间

合格监测合格监测合格监测合格监测

监测成果(mg/L)监测成果(cfWml)监测成果(mg/L)

数数数数数数数数

监测人:

审核人:

五、灭菌器

压力蒸汽灭菌器环氯乙烷灭菌器其他

医院名称级别监测时间

合格数监测数合格数监测数合格基监测数

监测人:

审核人:

六、紫外线杀菌灯

医院名称级别监测时间监测成果（Uw/cm2）合格数监测数

监测人:

审核人:

七、灭菌物品

医院名称级别监测时间监测目内（灭菌物品名称）金格数监测数

监测人:

审核人:

八、丢疗器械（内观镜'口腔器械等）

消毒后灭菌后

医院名称级别监测时间

监测目的成果（cfW件）合格数监测数监测日啊合格数监测数

监测人:

审核人:

九、透析液

出水口入水口

医院名称级别监测时间

监测目的成果(cfii/ml)合格数监测数监测成果(chi/ml)合格数监测数

监测人:

审核人:

十、医院污水

余氯粪大肠菌群

医院名称级别监测时间

监测成果(mg/L)合格数监测数监测成果(cfu/L)合格数监测数

监测人:

审核人:

市医疗机构消毒质量成果汇总表

，测使用中灭菌医疗器械透析液

室内空气医护人协手环境物体表面J

医院黑消商液器紫外灭菌物品医院

8腔

分类灭菌线灯（无循试验）械污水

成果\有效细菌J

I类n类川类।类H类HI类I类H类III工

含量总数效果

采样数

合格数

采样数

合格数

采科裁

合格数

采样数

合格数

采样数

合格数

采样数

合格数

注:本表中所示的I类、II类、HI类环境为GB15982-1995中规定时环境类别。

各省辖市疾病防止控制中心将检测成果的汇总表于当年10月底前报省疾病防止控制中心。

附件2：

江苏省医院感染控制监测方案

（试行）

一、目日勺：

为贯彻《传染病防治法》，加强疾病防止控制中心对医疗机构传染病防止控

制工作日勺指导，理解医院感染控制面临日勺重要问题，提高医院消毒质量和院感监

控水平，增进医院消毒质量日勺提高，对医疗机构消毒灭菌措施合理选择与使用进

行效果评价和指导，龙院感重点科室日勺消毒措施进行效果评价和指导。

二、监测范围：

在南通、连云港、无锡三市分别选择三级甲等医院和二级甲等医院各1所开

展监测工作。

三、监测内容、措施与成果评价：

（一）基本状况：

1、医院概况：

归属关系与等级，医护人员数，人员构成，床位数，日平均门诊量。医院感

染控制体系与否建立，运转好坏，负责人姓名，联络方式（附表1）。

2、医院感染控制科基本状况：

感染控制科日勺重要职责，人员状况一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、

第一学历、最终学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，联络方式（附表

2)o

3、疾病防止控制中心医院感染监测人员基本状况:

医院感染控制所在部门，重要职责，人员状况一览表（包括姓名、性别、年

龄、职称、第一学历、最终学历、在感染控制科工作年限），负责人姓名，我络

方式（附表3）。

（二）院内感染发病状况：

1、当年发病状况：

1）院内感染发病状况一览表：

包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位、联络方式、原发疾病名称、入院

日期、出院日期、住院科室（或工作科室）、继发感染疾病名称、继发感染发病

日期、病程、转归、试验室检测成果、病原学检测成果、免疫学检测成果、分子

生物学检测成果、诊断者、记录者（附表4）。

2）当年逐月各科室院内感染发病数、发病率。

2、历年发病状况：

1）历年重大院内感染事件：当年的调杳处理汇报

2）历年发病率

（三）医院清洁、消毒状况（附表5、附表6）：

1、手术室：

1）空气：

分别监测消毒后无人、有人条件下空气中微生物总数，检测措施和评价原则

按《医院消毒卫生原则》。

2）物体表面：

监测消毒后物体表面微生物总数，检测措施和评价原则按《医院消毒卫生原

则》。使用消毒剂日勺种类、批件号、有效期。

3）外科手：

监测消毒后外科手微生物总数，检测措施和评价原则按《医院消毒卫生原

则》。使用消毒剂日勺种类、批件号、有效期。

2、供应科：

1）布局与规模：

布局与否合理，灭菌器的种类、容积、数量。

2）灭菌前的清洗：

清洗措施，与否按《消毒技术规范》的措施清洗，清洗效果与否可靠。

3）压力蒸汽灭菌器：

用生物指示剂对每一压力蒸汽灭菌器监测灭菌效果，检测措施和评价原则按

《消毒技术规范》。

记录医院当年每锅的化学指示剂监测率、合格率，每天的B-D试验监测率、

合格率。

4）灭菌物品/9保留：

储存温度、湿度、空气洁净度，灭菌物品与否都在储存柜，又无超期发放。

3、传染病房：

1）病房分区、设施：

重点监测与否按病种分区、三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空气处

理设备。

2）污染物的处理:

搜集、转运、储存、处理。

4、肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊：

1）分区、设施：

重点监测与否按病种分区、各区三区两带的划分，洗手设施、消毒设施、空

气处理设备。

2）污染物口勺处理：

搜集、转运、储存、处理。

5、特殊医疗器械：

1）内镜：

与否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保留柜，清洗消毒设备与

否齐全，内镜室最高日接诊量、内镜数、工作时间，清洗消毒人员培训状况，操

作过程与否合格，登记状况，消毒后菌落数。

2）口腔诊断器械：

消毒剂、消毒后菌落数。

3）血透机和血透器：

消毒剂、消毒后菌落数。

（四）防护：

1、医护人员的防护措施：

传染科医务人员、有关科室清洗消毒人员、检查科人员口勺常用防护措施。

2、个人消毒、防护用品种类、消耗量。

（五）抗生素的使用状况:

1.用药的原则：

1）重要用药根据：

症状、药敏试验、其他。

2）联合使用状况：

两种、三种抗生素联合用药日勺百分率。

2.常用抗生素种类医院当年逐月使用抗菌素的名称与数量，在内科、外科、

儿科各抽查10例住院病人与否使用了抗生素，使用与否合理、使用原因。

（六）致病菌和耐药菌株监测：

致病菌和抗生素耐药性监测口勺措施酌情采用VTEK、DISC、MIC和MBC措

施。

1、医院常见致病菌和院内感染病原菌的分布状况：

检测菌株：呼吸道致病菌、肠道致病菌、分枝杆菌、MRSA等。

检测地点：ICU病房、一般病房、传染病房

检测地点：每一种医院30个点以上。

2、常见致病菌对抗生素的耐药谱：

1）.常见致病菌对多种重要抗生素的耐药性分布

2）.多重耐药状况

3）.耐药机理（有条件时进行）

（七）感染性医疗废弃物口勺处理状况：

处理方式：集中交专门机构处理、医院自己分散处理、混合处理。

如为集中处理:

1、搜集：制度与否建立、污物袋和锐器盒、效果。

2、转运：与否专人、转运线路与否合理。

3、储存：储存场地日勺条件、储存时间。

4、处理：处理单位与协作方式。

如为分散式处理：

1、多种废弃物的消毒方式：

2、一次性注射器的及时毁形方式:

附表1-1医院基本状况调查记录

医院名称行政主管部门

医院等级调查时间

1.医院总人数人，医护人员数人。

床位数________

日平均门诊量__________

年营业额__________

2.医院感染监测组织（有/无），专职人数人,兼职人数.

3.控制医院感染计划、方案、总结与分析

（1）医院感染监测控制计划（有/无）

（2）总结与分析资料（有/无）

（3）全院各项监测成果公布（是/否）

（4）监测控制成果日勺“月报、年报”报当地卫生行政（有/无），报CDC（有

/无），报省医院感染管理监控中心（有/无）。

（5）参与省、部、院感监测网络（是/否）。

4.监测成果

（1）开展监测的部门数,占全院部门数的%o

（2）监测病例数,占所有病例数口勺%o

（3）院感病例数，感染率%。

5.院感事件发生起数,死亡人数%o

与否与消毒、隔离不严有关（是、否）。

调查成果O

处理成果O

6.消毒药剂、一次性医疗用品的索证、监测、处理

（1）消毒剂品种种，索证________种，无证_________种。

（2）一次性医疗用品种数,索证__________种数，无种。

（3）使用中消毒液质量监测频率次/月，检测项目o

调查人：____________

附表1-2医院基本状况汇总表

床H平均年营医院感染控制体系

医院名称行政主管部门等线总人数医护人员数运转状况负责人联络方式

位门诊里业额（有、无）

附表2医院感染控制科基本状况

姓名性别年龄职称第一学历最终学历在感染科工作年限

附注:

感染控制科委要职费:

感染控制科负货人姓名：联络方式.

附表3疾病控制中心医院感染监测人员基本状况

姓名性别年龄职称第一学历最终学历在监测科工作年限

附注：

感染监测科也要职责___________________________________________________________________________________________________________________

感染监测科负货人姓名：联络方式_______________________________________________________________________________

附表4院内感染发病状况调查记录

医院名称____________________医院等级调查时间--------

1.病人姓名__________性别一年龄——职业------------

2.工作单位_______________________________

联络方式_________________________________

3.原发疾病名称住院科室（或工作科室）--------------

入院日期出院日期----------

4.继发感染疾病名称

继发感染发病日期病程----------转归------------

试验室检测成果_______________________________________________

病原学检测成果_______________________________________________

免疫学检测成果______________________

分子生物学检测成果___________________________________________

诊断者记录者------------------------

调查人:_____________

附表5医院清洁消毒状况调查记录

医院名称医院等级----------调查时间---------

1.手术室：

1）空气中微生物总数：无人条件下有人条件下

2）物体表面微生物总数

使用消毒剂的种类批件号有效期

3）一次消毒后外科手微生物总数

使用消毒剂的种类批件号有效期

2.供应科：

1）布局与否合理__________

使用灭菌器的种类容积数量______

2）灭菌前的清洗

清洗措施清洗效果与否可靠

3）压力蒸汽灭菌器

一年每锅化学指示剂监测数,合格率%：

每天B-D试验监测数,合格率%o

4）灭菌物品的保留

保留温度湿度空气洁净度

与否都保留在储存柜有无超期寄存

3.传染病房

1）病房与否按病种分区__________，与否划分三区两带

有无洗手设施,有无消毒设施,有无空气处理设施—

2）污染物的处理

搜集方式,转运方式_____________________.»

储存方式,处理方式。

4.肠道门诊、发热门诊等传染病专科门诊

1)与否按病种分区__________，与否划分三区两带

有无洗手设施，有无消毒设施，有无空气处理设施

2)污染物日勺处理

搜集方式，转运方式，

储存方式，处理方式。

5.特殊医疗器械

1)内镜：

(1)与否按《内镜清洗消毒操作规范》设置了清洗室、保留柜，清

洗消毒设备与否齐全____0

(2)内镜室最高日接诊量，内镜数，工作时间—，清洗消

毒人员培训状况，操作过程与否合格，登记状

况,消毒后菌落数o

2)口腔诊断器械: