萌出前冠内病损的临床特征与诊治进展

萌出前冠内病损的临床特征与诊治进展摘要献中PEIR也被描述为“牙囊内龋(intra-follicularcaries)”或“类似龋的透射性病变(radiolucentlesionsresemblingcaries)”resorptionordefect)”[4]。PEIR临因PEIR患牙表面硬组织通常看似完整，无明显色、形、质异常，常被家长忽视或被医师误诊，带来不良后果6。因此，临床医师深入了解PEIR,早期发现、早期诊断，并把握治疗时机具有重要意义。从PEIR的流行病学、临床表现、分型、组织学表现、病因学和影响关于PEIR的流行病学数据较少且差异较大，PEIR的牙齿患病率见于恒牙，乳牙较罕见。自1941年首次报道PEIR病例以来，在50族差异[8,16]。下颌牙齿的患病率高于上颌牙，不波及整个牙列8,偶有同一患者乳牙和恒牙均患PEIR(图1)。▲图1乳牙和恒牙同时出现萌出前冠内病损(PEIR)患者(女性，5岁)的曲面体层X线片A:曲面体层重建片示44和85同时出现PEIR,均为病损初期(红框示);B:冠状面示85发生PEIR(箭头示);C:冠状面示44发生PEIR(箭头示)(一)临床表现根据病情进展情况，PEIR的临床表现可为无明显症状，仅通过如果PEIR病变长时间持续存在，可能向冠方波及牙釉质，导致牙釉质变薄甚至穿透(图2),牙冠暴露后无牙本质支撑，可能发生折裂▲图238萌出前冠内病损(PEIR)患者(女性，38岁)病变波及牙釉质的影像学及临床照片A:曲面体层重建片示38PEIR(红框示);B:锥形束CT示38三维方向PEIR病损(白箭头示水平面牙釉质缺损，C:下颌口内像示38未萌出(黄箭头示);D:38拔除后可见牙釉质病损深度不超过牙本质厚度的1/3(图3);Ⅱ级，病损深度达牙本质厚度的1/3至2/3之间(图4);Ⅲ级，病损深度覆盖牙本质厚度的2/3至全层[10(图5)。随着对PEIR认识的深入，2009年Özden和Acikgoz[¹²]指出PEIR病损不仅局限于牙本质，亦可累及牙釉质，影像学上呈现壳状牙冠，因此Özden和Acikgoz¹2]将累及牙釉质的PEIR病变新增为SeowIV级(图6),并发现牙釉质受累占比较高(21.4%)。2018年Manmontri等8在该分类基础上进一步修订，并将是否累及牙髓纳入考量。病损深度小于牙本质厚度的1/3计1分；超过牙本质厚度的1/3但小于2/3计2分；超过牙本质厚度的2/3但未累及牙釉质计3分；病损累及牙釉质计4分；病损累及髓腔计5分了学界对PEIR认识的不断深入，并为未来PEIR研究提供了重要参考▲图3萌出前冠内病损(PEIR)SeowI级病变患者(女性，5岁)的影像学表现，病损深度不超过牙本质厚度的1/3A:曲面体层重建片局部示44PEIR(红框示);B:44横断面病损(箭头示);C:44冠状面病损(箭头示);D:44矢状面病损(箭头示)▲图4萌出前冠内病损(PEIR)SeowⅡ级病变患者(女性，6岁)的影像学表现，病损深度达牙本质厚度的1/3至2/3之间A:曲面体层重建片局部示46PEIR(红框示);B:46冠状面病损(箭头示);C:46横断面病损(箭头示)▲图5萌出前冠内病损(PEIR)SeowⅢ级病变患者(女性，20岁)的影像学表现，病损深度覆盖牙本质厚度的2/3至全层A:23冠状面PEIR病损(箭头示);B:23矢状面PEIR病损(箭头示);C:23横断面PEIR病损(箭头示)▲图6萌出前冠内病损(PEIR)SeowIV级病变患者(男性，9岁)曲中切牙之间多生牙PEIR累及牙釉质，呈壳状牙冠(箭头示)(三)组织学表现化细胞22-23;早期病变和髓腔之间有正常牙本质层相隔，牙髓组织现263;在靠近牙冠的方，牙釉质亦可发生吸收，还可能出现类似粗糙牙骨质或骨样钙化组织的薄层硬组织[27;并未发现微生物侵入三、三、PEIR的病因学和影响因素(一)病因学关于PEIR的发病机制存在多种理论，目前被广泛接受的理论是或者断裂，造成该处牙釉质形成缺陷，出现细微裂隙，同时Nasmyth(二)影响因素通过牙釉质裂隙到达牙本质层，引起牙本质吸收，从而触发PEIR病变的形成5]。Demirtas等[9发现超过50%的PEIR病变牙齿可出现异 [12,14]。2.乳牙根尖周炎：乳牙根尖周炎可能会破坏根尖周组织，进裂隙进入釉质牙本质界，从而导致牙本质吸釉质发育异常。Giunta和Kaplan³6发现PEIR病损区存在牙釉质发究显示PEIR患儿的牙齿发育落后(0.54±0.85)岁[37],可能是牙齿或牙槽骨的发育迟缓导致了PEIR的发生，但PEIR通常仅限于个别牙发生[383。有2例报道发现PEIR患者有带状疱疹感染史2]。然而，系统性疾病与PEIR病变之间的关系尚不明确，需更大样本量的研究揭示其联系，并探究不同系统性疾病对PEIR的影响。因此，目前较在一定的挑战性，临床医师需对PEIR有一定的认知和警觉性，同时一旦识别出PEIR病变，应密切监测其进展，并在随访期间况：PEIR病变发生在牙齿萌出前，早期无明显症状，这与牙髓炎症(二)鉴别诊断潜行性龋、牙内吸收与PEIR的临床表现、影像学特征等有一定的相似性，因此需要对其进行鉴别。1.潜行性龋：潜行性龋又称隐匿性龋，是指在龋病早期，牙釉质表面无明显破坏的龋损。与PIER不在龋病早期，牙釉质表面破坏小，表现为微小的黑点或裂隙，随后从窝沟底部呈环状围绕窝沟壁进展，洞内形成皮革样或碎渣样腐质；影像学检查呈口小底大的漏斗形，底部朝向牙本质，尖朝向牙釉质表面析，可将上述疾病与PEIR进行准确鉴别，从而为制订合理的治疗计针对PEIR的治疗原则为早发现、早诊断、密切监测以及适时干发现PEIR,应综合考虑患牙是否萌出、PEIR病变范围和进展速率、治疗方案的选择和时机见图7。保留否每6~12个月影像学检查无牙髓感染或牙髓虽感染但(间接盖断术)无论萌出与否，根据牙髓根尖周组织健康状况，尽快治疗观察至立即行病损封闭或预防性树脂充填若无临床症状，每3个月学检查Ⅱ级病损自然漂移正畸关闭间隙根据牙列情况和拔牙时机根管治疗术，静止性初萌后▲图7萌出前冠内病损(PEIR)的治疗策略流程图(一)保留患牙1.I级病损：①PEIR病损I级且尚未萌出的患牙，通常无明显不适症状，牙髓组织状态正常，牙根可继续正常发育。建议每6~12萌出后行PEIR病损封闭或预防性树脂充填[30]。②对于PEIR病损I使无明显不适症状，仍建议立即进行PEIR病损封闭或预防性树脂充3个月进行1次随访。为避免致龋因素入侵导致病损范围扩大，可在