疼痛与镇静评估工具的应用

一、背景重症监护病房(ICU)的患者处于强烈的应激环境中：①自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；②环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等),睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；③隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；④对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。二、疼痛评估工具及应用(1)数字评定量表(numericratingscale,NRS):临床最常用的疼痛评估工具，由0～10共11个点组成，0分代表“无痛”,10分代表“剧烈的疼痛”(图1)。患者根据自身疼痛程度选择对应数值。<4分为轻度痛(疼痛不影响睡眠),4～6分为中度痛，≥7图1数字疼痛评分尺(2)视觉模拟量表(visualanaloguescale,VAS):又称视这条线上相应的位置做标记(用一个点或一个“X”等)代表他们体会完全无痛疼痛到极点图2视觉模拟量表(VAS)(3)面孔视觉模拟量表(facialvisualanaloguescale,F-VAS):在上述线性VAS直线上加上若干卡通表情(高兴、中性、痛苦等)(图3),从而使评分更直观、更形象。儿童或有智力问题请您用“×”或垂直的“|”,在下面的横线上标出您的疼痛感受完全无痛疼痛到极点图3面孔视觉模拟量表(F-VAS) (Wong-Bakerfacespainscalerevision,FPS-R):FPS-R要求患者对整体疼痛程度进行从0(无痛)到10(最严重)的评分；同时，FPS-R提供了6种面部表情的卡通图片(从微笑、悲伤至痛苦的哭泣等)来形象表达分值区域所代表的疼痛程度(图图4修订版Wong-Baker面部表情疼痛评估法(FPS-R)(1)行为疼痛量表(behavioralpainscale,BPS):即从面部表情、上肢活动及机械通气顺应性3个疼痛相关行为指标方面进行予1～4分(表1),将3个条目的得分相加，总分为3～12分，总表1行为疼痛量表(BPS量表)项目2分扭曲部分弯曲手指、上肢完全弯曲通气依从性(插管)呛咳，大部分时间能耐受不能控制通气发声(非插管)呻吟>3次/min或每次持续时间>3s咆哮或使用“哦”“哎呦”(2)重症监护疼痛观察工具(critical-carepainobservation插管患者为“发声”)四个维度，每个维度0～2分，总分0～8分(表2)。其中0代表“不痛”,8代表“最痛”。是一种特别为无法交流的ICU患者开发的疼痛行为客观量表(基础状态应使CPOT<3分)。表2重症监护疼痛观察工具(CPOT)·表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩012·不动(并不代表不存在疼痛)012·对被动的运动不作抵抗0·对被动的运动动作抵抗·对被动的运动动作剧烈抵抗，无法将其完成12(气管插管患者)·无警报发生，舒适地接受机械通气·不同步：机械通气阻断，频繁报警012或发声(拔管后的患者)·用正常腔调讲话或不发声012总分范围 (face,legs,activity,cry,consolability,FLACC):针对儿童患者度评分，每个维度0～2分，总分为0～10分(0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)(表3);表3儿童行为疼痛评估量表(FLACC)脸偶尔出现痛苦表情，皱眉，经常或持续出现下腭麟抖或不愿交流紧咬下腭腿放松或保持平常的姿势踢腿或腿部拖动的姿势活动度身体痉挛，呈弓形，僵硬哭闹不笑(清醒或睡取中)呻吟，啜泣，偶尔诉痛3.疼痛评估与镇痛治疗规范临床工作中如何进行镇痛和规范的评估呢?笔者认为要做到以(1)评估工具选择的原则：根据《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南(2018)》及2021年KSCCM指南推荐：能自主表达的患者优表，认知障碍老年患者可选用FPS-R评分量表。ICU患者疼痛管理中的基本药物。联合应用非阿片类镇痛药物(如非甾体类抗炎药)可减少阿片类药物的用量和不良反应(比如局麻药利多卡因)。阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和片受体部分激动剂地佐辛与布托啡诺等可能在降低呼吸抑制及胃肠<5分和CPOT<3分。三、镇静评估工具及应用1.主观镇静评估工具scale,RASS):主要用来评估(神经外科、心脏监护病房)患者的意识和躁动行为程度。由医务人员观察进行评分，总分-5～4分，共有10个级别，分数越低，镇静程度越深。该镇静评分法易于评估非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险非常躁动，拔出各种导管身体激烈移动，无法配合呼吸机焦虑紧张，但身体活动不剧烈0没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保持清醒超过10s声音刺激后能清醒，有眼神接触，<10s声音刺激后能睁眼，但无眼神接触声音刺激后无反应，但疼痛刺激后能睁眼或运动(2)镇静-躁动评分(sedation-agitationscale,SAS):评分范围为1~7分，共7个分级，评分越低，镇静程度越深(表5)。表5镇静-躁动评分(SAS评分)7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动4安静合作32对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1床最早的镇静评分系统，由Ramsay于1974年提出，可以反映清醒状态和睡眠状态的镇静情况。评分范围1～6分，它是一个主观的评分1烦躁不安2清醒，安静合作3嗜睡，对指令反应敏捷4浅睡眠状态，可迅速唤醒5入睡，对呼叫反应迟钝6深睡，对呼叫无反应(4)肌肉活动评分法(motoractivityassessmentscale,MAAS):围1～7分，评分越低，镇静程度越深(表7)。适用于需精准评估表7肌肉活动评分法(MAAS)7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管6无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床令(如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿)5无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能43可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1恶性刺激时无运动2.客观镇静评估工具(1)BIS:是指测定脑电图线性成分(频率和功率),又分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波),把能代表不同镇静水平的各表8脑电双频指数(BIS)BIS值范围意义完全意识状态正常状态镇静状态麻醉状态爆发抑制0完全无脑电活动(2)SE:是反映大脑皮层抑制程度的指数(范围0～91),源自表9状态熵(SE)熵指数范围清醒状态轻度镇静适宜手术麻醉深度麻醉爆发抑制/脑电静止3.镇静治疗规范临床上如何实施镇静治疗?首先，选择镇静药物，其次，选择镇(1)镇静药物选择：目前镇静治疗的基本药物有苯二氮草类、和治疗谵妄，对循环影响小。镇静治疗还有新兴药物(如环泊酚),指南中暂时没有推荐，但临床也有使用。环泊酚是2020年中国首发上市的药物，表10从药物基础特性，药效与药代动力学、不良反应痛更低，循环更稳定，苏醒更快，蓄积风险表10环泊酚与丙泊酚药物特点化学分类环丙基甲基酚衍生物烷基酚类化合物制剂特点水溶性改良制剂脂肪乳剂(含大豆油/卵磷脂)pH值范围6.5～7.5(接近生理)7.0～8.5(偏碱性)首剂起效时间15～30秒(快)30～60秒(中)达峰时间60～90秒90～120秒清除半衰期20～40分钟30～60分钟首次诱导剂量维持输注速率代谢途径肝(CYP2B6)主导蛋白结合率注射痛低血压呼吸抑制高脂血症罕见常见(>5天使用)表11以治疗目标为导向的镇静策略·严重ARDS早期需要：神气；肺复张操作；呼吸力学监测·机械通气的哮喘持续状态(3)谵妄评估与管理：当患者意识状态突然改变时需及时进行谵妄评估，常用工具包括：①ICU意识模糊评估法(confusion无法语言交流或镇静状态的患者(如机械通气、昏迷恢复期),≥4分提示谵妄(表13)。1.精神状态突然改·与基础水平相比患者的精神状态是否有突然变化?·患者的精神状态(如RASS、GCS评分或以往的妄评估)在2.注意力不集中·数字测验：“我读10个数字，你听到1时就握我的手”·用正常语调读数：8、1、7、5、1、4、1、1、3、6完全清醒以外的任何意识状态(即RASS≠·正常一对周围环境完全知道，并且有适当的互动A组问题：(1)石头会飘在水面上吗?(2)海里有鱼吗?(3)1斤比2斤重吗?(4)你能用锤子砸钉子吗?(1)树叶会飘在水面上吗?(2)海里有大象吗?(3)2斤比1斤重吗?(4)你能用锤子砍木头吗?表13ICU谵妄筛查检查表1.意识变化水平(如果为A或B,该期间暂时终止评价)A.无反应C.对于轻度或者中度刺激有反应E.对正常刺激产生夸大的反应评分：0分评分：0分评分：1分评分：0分评分：1分2.注意力不集中评分：0或者1分3.定向力障碍评分：0或者1分4.幻觉-幻想性精神病状态评分：0或者1分5.精神运动型激越或者阻滞评分：0或者1分6.不恰当的言语和情绪评分：0或者1分7.睡眠-觉醒周期失调评分：0或者1分8.症状波动评分：0或者1分(1)基础评估：优先评估疼痛状态，可交流患者以NRS<4分为(2)镇静评估与治疗：疼痛控制达标后，评估患者是否存在深(3)谵妄监测与干预：每日1～2次评估意识状态，若出现意识采用非药物措施(减少声光刺激、改善睡眠)预防谵妄。(4)非药物措施：全程配合非药物干预，包括减少声光刺激、否深镇静指征否镇静治疗：非苯二氮革类/苯二氮革类半小时内镇静评估，密切监测镇静程度深镇静患者、需每日镇静中断意识状态突然改变右美托咪定密切监测镇痛程度镇静评估非药物措施图5镇痛镇静实施流程图五、临床案例分析患者女性，60岁，因“咳嗽、咳痰、胸闷、喘气2周”入院，2025年3月7日患者前往当地医院住院治疗，予"抗感染、化痰止咳、平喘"治疗后无缓解，3月9日9时于当地医院气管插管后当天下午转入武汉大学中南医院(笔者进修所在医院)进一步诊治，以“慢阻镇静状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,光反射存在，双肺呼吸2.治疗措施验性抗感染(美罗培南+莫西沙星)、化痰、止咳、平喘(甲泼尼龙琥珀酸钠等)。呼吸支持方面：气管插管+有创机械通气，舒芬太尼镇痛、咪达唑仑+丙泊酚镇静，入院给予治疗后BPS评分5分，RASS评分-2分。3月10日胸部CT:双肺支气管扩张伴感染；双肺肺气肿，肺大泡；主动脉及冠脉粥样硬化(心包少量积液)。视频1患者胸部CT白细胞最高达15.6×10⁹/L,PCT最高4.58ng/ml,纤支镜下可见大量绿脓痰，tNGS提示铜绿假单胞菌(序列数196102),痰培养血气分析：PaCO₂最高90mmHg,氧合指数最差时140mmHg。后期肌电图提示周围神经损伤，周围神经抗体24项均阴性。4.救治难点患者持续哮鸣音不能缓解，考虑合并哮喘持续状态或变应性支气使用有创机械通气存在人机对