2025年(完整版)病历书写基本规范试题及答案

2025年(完整版)病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当怎样处理？A.使用涂改液涂改B.采用刮、粘、贴等方法去除C.用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期D.撕毁重写E.使用修正带覆盖2.病历书写应当使用何种语言？A.普通话或方言B.中文，通用的外文缩写可以使用C.纯中文，禁止任何外文D.英语E.医师习惯用语3.住院病历中，入院记录的责任医师是？A.实习医师B.试用期医师C.经治医师D.进修医师E.任何值班医师4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时5.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时7.主诉是指患者就诊的什么？A.主要症状或体征+持续时间B.主要诊断C.既往病史D.家族史E.治疗经过8.现病史中，不包括以下哪项内容？A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.详细的药理机制分析E.伴随症状9.既往史中，不包括以下哪项内容？A.既往健康状况B.曾患疾病C.手术外伤史D.预防接种史E.本次疾病的起病时间10.门诊病历记录应当由谁书写？A.接诊医师B.护士C.挂号员D.患者本人E.实习生独立完成11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署同意书？A.主治医师B.患者本人或其授权人C.科室主任D.护士长E.值班护士12.手术记录是指谁书写的记录？A.第一助手B.术者C.麻醉医师D.器械护士E.任何参加手术的医师13.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时14.术后首次病程记录是指术后多少小时内完成的病程记录？A.即时B.2小时C.4小时D.6小时E.12小时15.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时16.死亡记录应当于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即17.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月E.3个月18.下列哪种情况不需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过1个月B.住院时间超过2个月C.住院时间超过3个月D.转科记录E.住院时间超过半年19.病历书写中，关于时间的描述，以下哪项是正确的？A.可以使用“今天”、“昨天”B.可以使用“大约”C.具体到分钟D.具体到小时E.具体到秒20.表格式病历必须包含什么？A.医院LogoB.医师签名C.患者照片D.费用明细E.只有护士签字21.住院病历的“其他”记录中，不包括？A.手术安全核查记录B.手术清点记录C.病危（重）通知书D.医嘱单E.输血治疗知情同意书22.医嘱分为哪几种？A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医师医嘱D.治疗医嘱和检查医嘱E.有效医嘱和无效医嘱23.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，只有在什么情况下可以？A.抢救急危患者需要B.患者要求C.护士忙碌时D.医师不在病房时E.夜间值班时24.输血治疗知情同意书的内容不包括？A.输血目的B.输血方式C.输血风险D.输血费用明细E.替代治疗方案25.下列关于“诊断”的书写，错误的是？A.诊断名称应规范B.应包括病因、病理、解剖部位和功能诊断C.可以使用简写D.疑似诊断应在诊断前加“？”E.确诊诊断应明确26.实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过谁审阅、修改并签名？A.科室主任B.上级医务人员C.护士长D.医务处处长E.自己即可27.体温单的绘制要求，腋温的符号是？A.×B.●C.○D.△E.⊙28.下列关于医嘱单的书写，错误的是？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.取消医嘱需用红色墨水标注“取消”字样D.临时医嘱有效时间在24小时以内E.长期医嘱有效时间在24小时以上29.辅助检查结果回报后，应当如何处理？A.贴在病历最后B.丢弃C.在病程记录中记录，并进行分析D.只在护理记录中体现E.直接交给患者30.对患者诊断不明确或治疗效果不佳时，应当书写？A.转科记录B.阶段小结C.交接班记录D.查房记录E.术前讨论记录31.术前讨论记录中，一般不需要包括？A.术前诊断B.手术指征C.手术方案D.麻醉方式E.患者的饮食喜好32.麻醉记录应当在手术结束后多少小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时33.下列哪项不是病程记录的内容？A.患者的病情变化B.辅助检查结果分析C.采取的诊疗措施D.患者的家庭住址变更E.医师的分析判断34.病程记录的要求是？A.每天必须记录B.病危患者每天至少记录2次C.病重患者每天至少记录1次D.病情稳定患者可以不记录E.只要有变化就记录，无时间限制35.医师开具特殊检查（如CT、MRI）时，必须签署？A.特殊检查知情同意书B.手术同意书C.输血同意书D.麻醉同意书E.住院同意书36.住院号的管理原则是？A.一人一号B.一科一号C.一年一号D.随机编号E.医师自行编号37.下列关于“现病史”中“伴随症状”的描述，正确的是？A.只需列出伴随症状名称B.需描述伴随症状出现的时间、特点及其与主要症状的关系C.可以忽略D.写在既往史中E.仅在体格检查中体现38.再次入院记录是指患者？A.第一次住院B.第二次住院C.同一疾病再次住院D.任何原因再次住院E.术后复查住院39.传染病患者的病历书写，应当注意？A.隐瞒病情B.按照规定时限上报C.随意修改D.不需要特殊处理E.交给患者保管40.病历书写过程中，若出现页码错误，应如何处理？A.涂改页码B.撕页重写C.保持原样，在备注说明D.重新打印全部病历E.使用修正带二、多项选择题（共15题，每题2分）1.病历书写的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些人员可以在审核后书写病历？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.下级医务人员E.护理人员3.住院病历的内容包括？A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单E.体温单4.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸骤停B.患者心室颤动C.患者休克D.患者血压轻度波动E.患者失眠5.交班记录的内容应当包括？A.交班前患者的病情变化B.诊疗情况C.注意事项D.医师的个人情绪E.科室的排班表6.转出记录由谁书写？A.转出科室经治医师B.转入科室经治医师C.科室主任D.值班护士E.实习生7.术前讨论记录的内容包括？A.术前准备情况B.手术指征C.可能出现的意外及防范措施D.手术方案E.术后护理要点8.下列哪些属于知情同意书的范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书9.病历书写中，可以使用外文缩写的情况是？A.无正式中文译名的B.通用的医学缩写C.医师自己创造的D.为了书写速度E.患者要求的10.病程记录的分类包括？A.日常病程记录B.上级医师查房记录C.疑难病例讨论记录D.交班记录E.转科记录11.关于“主诉”的书写要求，正确的是？A.简明扼要B.一般不超过20个字C.应注明症状自发病到就诊的时间D.一般不使用诊断名称E.可以使用“偶发”、“反复”等形容词12.体格检查应当按照什么顺序进行？A.系统B.器官C.视诊、触诊、叩诊、听诊D.先查生命体征E.先查患者要求的部位13.下列关于“既往史”的描述，正确的是？A.记录既往健康状况B.记录疾病史C.记录外伤史D.记录输血史E.记录药物过敏史14.死亡记录的内容包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.家属意见15.病历管理的相关规定，正确的是？A.病历属于医疗文书B.患者有权复印客观病历C.医师有保护病历隐私的义务D.病历可以随意带离医院E.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.实习医务人员可以在没有任何指导下独立书写住院病历。3.病历书写过程中出现错字时，可以使用刀片刮除。4.上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。5.门诊病历可以使用圆珠笔书写。6.入院记录必须由主治医师完成。7.首次病程记录不需要提出诊疗计划。8.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后24小时内补记。9.主诉必须使用明确的医学术语，不能用老百姓的话。10.现病史必须详细记录起病情况、主要症状特点、发展演变、伴随症状等。11.既往史中，过敏史必须记录在显眼位置，通常加括号注明。12.辅助检查报告单不需要归入病历。13.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。14.护士执行口头医嘱时，不需要复述确认。15.手术记录必须由第一助手书写，术者签名。16.术后首次病程记录要记录手术简要经过、术后处理措施等。17.出院记录只需要记录出院诊断，不需要记录治疗经过。18.死亡记录只需记录死亡时间，其他内容可以省略。19.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。20.电子病历打印出来后，不需要手写签名。四、填空题（共15题，每题1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是__________。2.病历书写应当使用__________书写。3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、__________。4.患者入院不足24小时出院的，可以书写__________。5.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、诊疗计划。6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化__________书写病程记录，每天至少1次。7.主诉是指患者就诊的__________。8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按__________顺序书写。9.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、__________、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。10.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为__________和临时医嘱单。11.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救过程、__________等的记录。12.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及__________等情况的记录。13.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后__________内完成。14.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后__________内完成。15.电子病历系统应当设置__________功能，确保病历书写内容的完整性和不可篡改性。五、简答题（共5题，每题10分）1.请简述《病历书写基本规范》中关于病历修改的具体规定。2.请列出一份完整的入院记录应当包含的主要内容（按顺序列出）。3.简述“首次病程记录”的书写要求及必须包含的三大要素。4.某患者因“急性阑尾炎”入院，需急诊手术。请简述在病历书写中，术前讨论记录和手术记录应当注意哪些时限和内容要求？5.某患者在住院期间发生病情变化，需要进行抢救。抢救结束后，医师需要补记病历。请简述抢救记录的书写要求及补记时限规定。六、计算与分析题（共1题，10分）1.某男性患者，身高175cm，体重70kg。在入院记录的体格检查中，需要计算其体重指数（BMI）。请列出计算公式并计算结果。同时，根据中国成人超重和肥胖标准（BMI<18.5为体重过轻，18.5≤BMI<24为正常，24≤BMI<28为超重，BMI≥28为肥胖），判断该患者的营养状况。若该患者需要输液，医嘱要求0.9%氯化钠注射液500ml，以每分钟60滴的速度滴注，每毫升相当于15滴，请计算输完该液体所需的时间（小时）。答案与解析一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期。严禁使用涂改、刮、粘、贴等方法去除或掩盖原来的字迹。2.B解析：规范第三条，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.C解析：规范第十六条，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。4.C解析：规范第十六条，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。5.B解析：规范第十七条，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。6.C解析：规范第八条，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。7.A解析：规范第十八条，主诉是指患者就诊的主要症状、体征或性质，以及持续时间。8.D解析：现病史主要记录病情发生、发展、演变、诊治经过。详细的药理机制分析属于理论范畴，不属于现病史记录内容。9.E解析：现病史才包含本次疾病的起病时间。既往史是指过去的健康和疾病情况。10.A解析：规范第十二条，门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。11.B解析：规范第十条，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。12.B解析：规范第二十二条，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。13.C解析：规范第二十二条，手术记录应当在术后24小时内完成。14.A解析：规范第二十三条，术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。15.B解析：规范第二十五条，出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。16.C解析：规范第二二十条，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。17.A解析：规范第二十一条，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。18.D解析：规范第二十条，阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。转科记录有专门的定义，不属于阶段小结范畴。19.C解析：规范第四条，病历书写中涉及的诊断、治疗、手术名称等信息应当使用规范的医学名词，不得使用俗语；时间记录应当具体到分钟。20.B解析：规范第三十条，表格式病历必须包含相应病历记录要求的所有内容，且必须有医师签名。21.D解析：医嘱单是单独的文书类型，不属于“其他”记录（通常指手术、麻醉、知情同意等特殊记录）。22.A解析：规范第二十八条，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。23.A解析：规范第二十九条，一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。24.D解析：输血治疗知情同意书包括输血目的、方式、风险、替代方案等，费用明细属于财务问题，不属于医疗风险告知范畴。25.C解析：规范第十八条，诊断名称应规范，可以使用英文缩写，但不得使用未经规范的简写或俗称。26.B解析：规范第九条，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。27.B解析：体温单绘制规范中，腋温用蓝“●”表示，口温用蓝“●”表示（不同医院可能有细微差别，但通常腋温为实心圆点），注：根据最新国标，腋温通常用蓝色“×”或“●”，此处依据传统三基考试常见标准，腋温常以“×”或特定符号表示，但在大多数规范考试中，腋温对应“×”更常见，口温对应“●”。修正：根据《护理学基础》及多数医院规范，口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。选项A为×，故选A。（修正答案：A）28.D解析：规范第二十九条，临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（如ST），限定执行时间，过期未执行自动失效。D项表述不够准确，但相对于其他错误项，D是相对正确的定义。更正：长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。D项表述符合规范。29.C解析：辅助检查结果回报后，医师必须在病程记录中进行记录，并结合临床情况进行分析，不能只贴报告单。30.B解析：规范第二十条，住院时间较长的患者需要每月书写阶段小结。31.E解析：患者的饮食喜好与手术安全及方案无关，不属于术前讨论必须内容。32.C解析：规范第二十四条，麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当在手术结束后即时（或规定时间内，通常要求及时完成，规范多参照手术记录时限或更严）。注：根据规范，麻醉记录应当随手术及时完成，无明确“小时数”硬性规定，但通常要求术后立即。若参照手术记录24小时，选C最接近。但在实际操作中是即刻。33.D解析：患者的家庭住址变更属于行政管理信息，不属于病程记录的医学范畴。34.B解析：规范第十九条，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。（注：此处原选项B为病危每天至少2次，规范原文为“随时...每天至少1次”。但为了考试严谨性，若选项B是“至少1次”则选B。若题目设定B为至少2次，则需斟酌。通常理解为病危需频繁记录。依据题意，选B作为最严格要求的选项）。修正：根据规范，病危随时，每天至少1次。病重至少2天1次。病情稳定至少5天1次。选项B“病危每天至少2次”虽严于规范，但符合临床高频要求，若选单选最佳，B代表最高频次要求。（标准答案通常参考：病危随时，每天至少1次。本题若选项B为每天至少1次则选B，若为2次，可能题目设计意在考察最高频次）。35.A解析：特殊检查（如CT、MRI）虽非手术，但有风险，需签署特殊检查知情同意书。36.A解析：住院号管理原则是一人一号，确保唯一性。37.B解析：现病史中伴随症状需详细描述，以便鉴别诊断。38.D解析：再次入院记录是指患者因任何原因再次住院，均需书写再次入院记录。39.B解析：传染病必须按规定时限上报，并在病历中记录。40.C解析：病历页码错误属于印刷装订问题，不应涂改或撕毁，应保持原样并在备注中说明或由病案室处理。二、多项选择题1.ABCDE解析：规范第一条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.ABC解析：规范第九条，实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员可以书写病历，但需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.ABCDE解析：住院病历包含入院记录、病程记录、同意书、医嘱单、体温单等所有医疗文书。4.ABC解析：抢救记录仅用于抢救急危患者，如呼吸心跳骤停、休克、严重心律失常等。血压轻度波动和失眠不属于抢救范畴。5.ABC解析：交班记录需记录病情、诊疗、注意事项。医师情绪和排班表不属于医疗记录。6.A解析：规范第二十一条，转出记录由转出科室经治医师书写；转入记录由转入科室经治医师书写。7.ABCD解析：术前讨论记录包括术前准备、指征、方案、风险防范、麻醉选择等。术后护理通常由护理记录体现，虽相关但非讨论核心，但广义上也可涉及。主要选ABCD。8.ABCDE解析：所有涉及有创操作、风险治疗、特殊检查及病情危重告知均需签署知情同意书。9.AB解析：仅限无正式中文译名或通用的医学缩写可以使用外文。10.ABCDE解析：病程记录包含日常、查房、讨论、交接班、转科等多种类型。11.ACDE解析：主诉应简明扼要，一般不超过20字（规范要求），注明时间，一般不使用诊断（特殊情况例外，如确诊化疗），可使用形容词描述性质。12.ABCD解析：体格检查应按系统、器官顺序，先生命体征，后各部位。13.ABCDE解析：既往史包含健康状况、疾病史、外伤、手术、输血、过敏史等。14.ABCD解析：死亡记录包含死亡时间、原因、抢救经过、诊断。家属意见通常在死亡讨论或医患沟通记录中体现。15.ABCE解析：病历属于医疗文书，受法律保护；患者有权复印；医师有保密义务；书写应使用蓝黑/碳素墨水。病历严禁随意带离医院。三、判断题1.对2.错（实习人员书写后必须经上级医师审阅签名，不能独立完成并生效）3.错（严禁刮除）4.对5.错（应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子病历打印除外）6.错（可由经治医师书写，包括试用期医师经上级审核后）7.错（必须提出诊疗计划）8.错（应当是6小时内）9.错（应尽可能使用患者自己的语言，准确提炼，避免直接使用未经解释的术语，但规范要求简明扼要。通常“不使用诊断名称”是关键，术语可使用。）10.对11.对12.错（必须归入病历）13.对14.错（护士必须复诵确认）15.错（应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，术者必须签名）16.对17.错（需要记录诊疗经过、出院医嘱等）18.错（需详细记录抢救经过、死亡原因等）19.对20.错（电子病历打印后，应当手写签名或使用电子签名，视具体医院电子病历系统管理规定，但规范要求打印件需经手写签名以确认生效。）四、填空题1.医疗行为的重要法律文书/医疗活动的客观记录2.蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历可用打印）3.24小时内入出院记录4.24小时内入出院记录5.拟诊讨论（或诊断依据）6.随时7.主要症状、体征或性质及持续时间8.时间9.疾病史10.长期医嘱单11.抢救结果12.处理情况（或特殊情况）13.24小时14.24小时15.身份识别/电子签名（或修改痕迹保留）五、简答题1.答：根据《病历书写基本规范》，病历修改应当遵循以下规定：(1)病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处签名和注明修改日期。(2)严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(3)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。(4)电子病历的修改需符合电子病历管理规范，保留修改痕迹。2.答：入院记录的主要内容包括：(1)患者一般情况（姓