2025年病历书写规范与管理规定知识培训考试试题(附答案)

2025年病历书写规范与管理规定知识培训考试试题(附答案)一、单项选择题（共40题，每题1分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不超过（）个字。A.10B.15C.20D.256.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、涂改C.刀刮、剪贴D.涂改、描摹7.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅并签字B.修改并签字C.审阅、修改并签字D.审阅、修改并归档8.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.即时B.当天C.24小时内D.下班前9.对患者姓名、性别、出生日期、民族等基本信息的修改，属于电子病历系统（）级别的权限管理。A.患者B.医师C.科室D.医务处10.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时11.下列关于“现病史”的描述，错误的是（）。A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展演变情况C.伴随症状D.患者所有的既往手术史12.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、（）、出具的诊断证明等。A.上级医师查房记录B.护理记录C.医嘱单D.体温单13.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天14.交（接）班记录、转科记录可代替（）。A.首次病程记录B.入院记录C.阶段小结D.出院记录15.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.副主任及以上医师C.主治医师D.经治医师17.电子病历系统应当设置（）功能，防止医务人员在非工作时间段书写或修改病历。A.身份识别B.时间限制C.权限分级D.痕迹保留18.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师（）。A.书写并签名B.口述后由护士签名C.打印后签名D.电话告知后由护士执行19.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，时间限制为（）。A.30分钟内B.1小时内C.6小时内D.12小时内20.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期以及（）。A.检查费用B.检查机器型号C.报告人员签名或者印章D.患者联系电话21.诊断证明书经治医师出具，需由（）审核盖章后方可生效。A.科主任B.医务处C.门诊部/住院部管理处D.医院公章管理部门22.住院病历内容包括（）、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录以及知情同意书等。A.门诊病历B.病案首页C.急诊病历D.健康体检表23.对取得医师执业证但未在本机构注册的医务人员，书写的病历（）。A.有效B.无效C.需医务处批准后有效D.需患方签字后有效24.病历书写中涉及的计量单位，应当采用（）。A.市制单位B.英制单位C.法定计量单位D.旧制单位25.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往健康状况、（）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。A.家族遗传史B.个人史C.现病史D.既往疾病史26.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改内容，并保证（）。A.修改后的内容清晰B.原记录清晰可辨C.只有修改人可见D.打印后不留痕迹27.下列哪种情况不需要书写“特殊检查（治疗）操作记录”？（）A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.静脉输液D.骨髓穿刺28.知情同意书是指因实施医疗行为、（）、使用药物、进行实验性临床医疗等，由患者本人或其法定代理人签署同意的医疗文书。A.医院收费B.医院管理C.可能对患者造成伤害的检查D.常规体检29.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是（）。A.对身体危害最大B.花费医疗资源最多C.与住院原因相关、且对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.住院时间最长的诊断30.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的（）工作。A.保存与借阅B.保存与销毁C.整理、保存与借阅D.整理、书写31.患者要求复印病历资料时，医疗机构应当提供复印或者复制的服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖（）。A.医疗机构公章B.医务处章C.证明专用章D.病案专用章32.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录，内容包括讨论日期、（）、参加人员名单及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。A.患者床号B.患者住院号C.主持人姓名D.讨论地点33.电子病历系统应当为患者建立（），确保患者身份识别的唯一性。A.电子病历索引B.电子健康档案C.数字身份证D.诊疗账户34.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）。A.10年B.20年C.30年D.永久35.门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.10年B.15年C.20年D.30年36.下列关于“日常病程记录”频率的描述，错误的是（）。A.病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次B.病重患者且病情稳定者，至少3天记录一次C.病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次D.手术后患者应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录37.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录，应有（）签名。A.手术医师B.三方C.麻醉医师D.巡回护士38.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有（）在场。A.医务人员B.保卫人员C.患者家属D.医患双方39.护理记录分为护理记录单和（）。A.体温单B.医嘱单C.重症护理记录单D.出院小结40.在电子病历系统中，对于同一患者的相同信息，应当（）采集，避免重复录入。A.多次B.一次C.分阶段D.按需二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.红色墨水（仅用于某些特定记录，如医嘱单上的“作废”等）D.铅笔E.圆珠笔2.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者呼吸心跳骤停B.患者发生过敏性休克C.患者突发大出血D.患者常规输液反应轻微E.患者病情突然加重，需立即采取紧急措施3.病历资料包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单E.医院管理文件4.电子病历系统应当具备（）等功能。A.用户身份认证B.权限分级管理C.痕迹保留D.数据备份与恢复E.自动生成医疗费用5.下列关于“现病史”书写要求的描述，正确的有（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展演变情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等）E.既往史6.医师开具医嘱时，应注意（）。A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.并注明下达时间D.具体到分钟E.可以使用模糊不清的缩写7.下列哪些人员可以在实习医师、试用期医务人员书写的病历上审阅、修改并签名？（）A.实习医师B.试用期医务人员C.本医疗机构注册的执业医师D.进修医师（已办理相关手续）E.护士8.属于“特殊检查（治疗）同意书”范畴的项目包括（）。A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.肝穿刺活检D.冠状动脉造影E.血常规检查9.病历中“既往史”应包括（）。A.既往一般健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史、输血史、药物过敏史10.发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下封存下列哪些病历资料？（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.门诊病历11.电子病历的书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整12.下列关于“阶段小结”的描述，正确的有（）。A.住院时间超过30天的患者B.由经治医师书写C.内容包括入院日期、主要诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划D.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结E.必须由科主任审签13.医疗机构及其医务人员不得（）病历资料。A.修改B.伪造C.隐匿D.销毁E.抢夺14.下列哪些记录需要由执业医师亲自书写或审核签名？（）A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.抢救记录E.体温单（由护士填写）15.病历书写中，对诊断的描述应当包括（）。A.疾病名称B.病因C.病理形态D.病理生理E.功能状态16.电子病历系统应当设置（）功能。A.超时自动保存B.强制签名C.关键数据修改留痕D.批量复制粘贴E.随意删除17.患者有权复印或复制的病历资料包括（）。A.住院志B.体温单C.医嘱单D.化验单（检验报告）E.病理资料18.“术前小结”是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括（）。A.术前诊断B.术前准备情况C.拟行手术名称、方式、时间D.麻醉方式E.注意事项19.下列关于“会诊记录”的描述，正确的有（）。A.申请会诊记录应当在病程记录中书写B.会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或者医疗机构名称D.常规会诊可以书写简略记录E.急诊会诊应当注明“急”字20.病历书写中，日期使用公历，时间采用（）。A.24小时制记录B.12小时制记录C.具体到分钟D.具体到秒E.上下午标识三、判断题（共20题，每题1分，共20分。对的打“√”，错的打“×”）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（）2.实习医师可以在执业医师指导下独立签署医疗文书。（）3.抢救记录不需要详细记录抢救过程，只需记录结果。（）4.电子病历系统应当具有用户身份识别功能，确保操作人员身份唯一。（）5.患者或其代理人复印病历时，医疗机构可以收取工本费。（）6.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构不负责保存。（）7.病程记录中，诊断可以使用英文缩写，无需中文全称。（）8.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。（）9.医师在执业活动中，有权隐匿属于医疗事故的病历资料以保护自己。（）10.输血治疗知情同意书是指输血前，医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。（）11.住院病历首页中的诊断顺序必须按照主要诊断、其他诊断的顺序排列。（）12.电子病历打印后，无需手写签名，因为系统已有电子签名。（）13.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。（）14.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（）15.患者入院后，如果病情危重，可以先抢救，后补写入院记录。（）16.出院记录是指患者出院时，由经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等。（）17.医疗机构可以为申请人复印或复制其死亡患者的病历资料，无需提供证明材料。（）18.病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。（）19.任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取病历。（）20.医师在进行跨科室诊疗活动时，可以不书写会诊记录，直接在病程记录中体现。（）四、填空题（共20题，每空1分，共20分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是通过________、整理形成的医疗档案。2.门（急）诊病历书写应当使用________，内容简明扼要。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。4.住院病历的书写应当使用________墨水。5.病历书写应当规范使用________和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由________本人签署知情同意书。8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署知情同意书。9.电子病历系统应当设置________功能，防止未经授权的人员访问和修改病历。10.手术记录应当由________书写。11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后________等。12.长期医嘱有效时间________小时以上。13.临时医嘱有效时间在________小时以内。14.医疗机构应当建立病历________制度，严禁任何人伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。15.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等，需要详细记录________的意见。16.电子病历的修改应当保留修改痕迹，记录修改时间、修改人及________。17.医疗机构应当指定专门部门和人员负责病历的保存与________，并建立严格的借阅登记制度。18.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于________年。19.体温单上入院时间应当________。20.医务人员在书写病历时，应当遵循________、真实、准确、及时、完整、规范的原则。五、简答题（共5题，每题5分，共25分）1.简述《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本要求。2.请列出至少5种需要进行知情同意书签署的医疗行为。3.简述电子病历系统应当具备的基本功能。4.简述“主诉”的书写要求。5.简述发生医疗纠纷时，封存病历的程序和要求。六、综合案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月15日10:00入院。入院后经治医师李某立即开具检查单，并嘱护士吸氧、心电监护。10:30患者出现意识丧失，大动脉搏动消失，立即进行抢救。抢救持续至11:30，患者心跳恢复，但意识未恢复。经治医师李某因忙于抢救，未及时书写相关记录。12:00李某补写了入院记录和抢救记录。问题：(1)经治医师李某的行为存在哪些不规范之处？(2)根据规定，抢救记录应在何时完成？补记时应注意什么？(3)入院记录应在何时完成？如果因抢救未能及时书写，应如何处理？2.案例二：某医院内科住院医师王某，在书写病程记录时，为了节省时间，直接复制了前一天另一位医师查房记录的大部分内容，仅修改了日期和签名。护士长在检查护理记录与医疗记录一致性时发现，医疗记录中描述的“患者昨日体温38.5℃”，而护理体温单显示患者昨日体温37.2℃。问题：(1)王某的行为违反了病历书写的哪些原则？(2)电子病历中“复制粘贴”功能的使用有哪些限制和规定？(3)这种复制粘贴行为可能带来哪些法律风险？3.案例三：患者陈某，女，30岁，因“腹痛待查”入院。入院后行剖腹探查术。术后第3天，患者家属对手术方式提出异议，要求复印病历。医务处工作人员在核对家属身份证明后，为其复印了住院志、体温单、医嘱单、手术记录等。家属发现手术记录中手术者签名为“赵某（主治医师）”，但家属称手术主刀是“钱某（副主任医师）”，且手术记录中描述的手术经过与家属在手术室门口观看显示屏看到的手术过程不符（如记录中写“切除阑尾”，但家属听到医生讨论是“卵巢囊肿剔除”）。问题：(1)手术记录的书写要求是什么？本案例中手术记录可能存在什么问题？(2)医疗机构在为患者提供病历复印服务时，应当注意哪些审核环节？(3)针对家属提出的异议，医院应当如何处理？依据病历管理规定，应重点核查哪些记录？参考答案及详细解析一、单项选择题1.A解析：根据《病历书写基本规范》第三条，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.C解析：入院记录应在患者入院后24小时内完成。3.A解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。4.C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。5.C解析：主诉原则上不超过20个字。6.A解析：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签字。8.A解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。9.A解析：基本信息的修改通常属于患者管理或系统底层权限，但在电子病历操作中，对基本信息的录入和校对是基础。此处考察层级管理，基本信息修改通常权限较高或特定，但一般理解为基础数据录入。根据最新电子病历规范，涉及患者身份标识的信息修改需严格管理。10.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。11.D解析：既往手术史属于“既往史”或“个人史”范畴，不属于“现病史”。现病史主要记录本次疾病的发生、演变、诊疗经过。12.A解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录等。护理记录是单独的护理文书。13.B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。14.A解析：交（接）班记录、转科记录可代替首次病程记录，但需包含首次病程记录要求的内容。15.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。16.B解析：死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。17.B解析：电子病历系统应具备时间限制功能，防止非工作时间段书写（除非是抢救等特殊情况需有权限）。18.A解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名。19.C解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，最迟不超过6小时（同病历补记时限）。20.C解析：辅助检查报告单必须有报告人员签名或者印章。21.C解析：诊断证明书通常需经门诊部或住院部管理部门审核盖章后生效，具体视医院规定，但通常不由医务处直接审核每份门诊诊断证明。22.B解析：住院病历内容的第一项即为病案首页。23.B解析：未在本机构注册的医务人员，其书写的病历在该机构不具备法律效力，视为无效文书。24.C解析：病历书写中的计量单位应当采用法定计量单位。25.D解析：既往史内容包括既往健康状况、既往疾病史（此处选D，虽然题目中有D选项，但通常包含“疾病史”）、传染病史等。选项B个人史是并列项。选项D“既往疾病史”最符合语境。26.B解析：电子病历修改必须保证原记录清晰可辨，保留修改痕迹。27.C解析：静脉输液是常规护理操作，通常不写特殊检查操作记录，除非是PICC置管等有创操作。28.C解析：知情同意书适用于可能对患者造成伤害的检查、治疗等。29.C解析：主要诊断选择原则：对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断。30.C解析：病案管理部门负责病历的整理、保存与借阅。31.D解析：复印病历资料上应当加盖证明专用章或病案专用章。32.C解析：讨论记录内容包括讨论日期、主持人姓名、参加人员名单及专业技术职务等。33.A解析：电子病历系统应为患者建立电子病历索引，确保唯一性。34.C解析：住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。35.B解析：门诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。36.B解析：病重患者且病情稳定者，至少2天记录一次（选项B说3天，是错误的）。注：根据《病历书写基本规范》，病重患者至少2天一次。故选B。37.B解析：手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签名。38.D解析：医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有医患双方在场。39.C解析：护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录（现多统称为护理记录单，但传统分类包含重症护理记录单）。根据选项，C最合适。40.B解析：电子病历应实现一次采集，多处共享，避免重复录入。二、多项选择题1.ABC解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。红色墨水仅用于医嘱“作废”等特定情况。不得使用铅笔。2.ABCE解析：抢救记录适用于危重抢救过程。轻微输液反应不属于抢救。3.ABCD解析：病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的各项医疗文书。医院管理文件不属于病历。4.ABCD解析：电子病历系统应具备认证、权限、痕迹、备份等基本功能。自动生成费用属于HIS系统功能，虽有关联但不是EMR核心书写功能。5.ABCD解析：现病史包括发病情况、主要症状特点、伴随症状、发病以来一般情况。既往史是单独的项目。6.ABCD解析：医嘱应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，注明时间具体到分钟。不得使用模糊缩写。7.CD解析：只有本机构注册的执业医师或符合条件的进修医师才有权审签实习/试用期人员病历。8.ABCD解析：有创检查治疗如穿刺、活检、造影等均需签署同意书。血常规是常规检查，一般不需专门签署特殊同意书（包含在入院知情同意中）。9.ABCDE解析：既往史包含所有选项内容。10.ABCD解析：死亡讨论、疑难讨论、查房、会诊等主观性记录在封存时应在场。门诊病历通常由患者保管，封存主要针对住院病历。11.ABCDE解析：客观、真实、准确、及时、完整是病历书写的五大原则。12.ABCD解析：住院超过30天需写阶段小结。交班、转科记录可代替。不强制要求科主任审签，由经治医师书写即可。13.BCD解析：不得伪造、隐匿、销毁、抢夺病历。规范的修改是被允许的（刮擦涂改等不规范修改属于变相伪造/破坏）。14.ABCD解析：医疗文书由医师书写或审核。体温单由护士填写。15.ABCDE解析：完整的诊断描述应包含名称、病因、病理、生理、功能等。16.ABC解析：系统应具备超时保存、强制签名、痕迹保留。严禁随意设置批量复制粘贴和删除功能。17.ABCDE解析：患者有权复印客观性病历资料，包括住院志、体温单、医嘱、化验单、护理记录、手术记录等。18.ABCDE解析：术前小结内容应涵盖术前诊断、准备、拟行手术（名称、方式、时间）、麻醉及注意事项。19.ABCE解析：会诊记录需在24小时内完成（急诊会诊即时），会诊记录单需详细书写。20.AC解析：日期使用公历，时间采用24小时制记录，具体到分钟。三、判断题1.√2.×(实习医师不能独立签署，必须由上级医师审签)3.×(抢救记录必须详细记录抢救过程、措施、用药、效果等)4.√5.√6.×(医疗机构有责任保存门诊病历，无论是电子版还是按规定保存的纸质版)7.×(诊断应使用中文全称，通用的外文缩写除外，但尽量规范)8.√9.×(严禁隐匿病历)10.√11.√12.×(电子病历打印件是否需要手签视医院归档要求而定，但法律效力依赖电子签名。若未实施可靠电子签名系统，打印件通常需手签归档。题目表述过于绝对，故判错。若医院已实施CA认证，打印件可视同原件。但在未明确前提下，认为“无需手写”绝对化是错误的。)13.√14.√15.√(可以先抢救，后补记)16.√17.×(需要提供患者死亡证明及法定代理人身份证明等材料)18.√19.√20.×(跨科室诊疗活动通常需要申请会诊，并书写会诊记录)四、填空题1.医疗活动2.蓝黑墨水或碳素墨水3.244.蓝黑或碳素5.中文6.67.患者8.法定代理人9.权限分级管理10.手术者11.注意事项12.2413.2414.质量管理15.参加讨论的人员16.修改内容17.借阅管理18.3019.精确到分钟20.客观五、简答题1.答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。(1)内容真实客观，反映医疗实际；(2)格式规范，使用医学术语；(3)文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；(4)书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；(5)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；(6)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；(7)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.答：(1)手术治疗；(2)特殊检查（如穿刺、内镜检查等）；(3)特殊治疗（如化疗、放疗等）；(4)输血治疗；(5)麻醉；(6)实验性临床医疗；(7)可能造成伤害的其他诊疗活动。3.答：(1)用户身份认证功能；(2)权限分级管理功能；(3)痕迹保留与修改痕迹功能；(4)数据备份与恢复功能；(5)超时自动保存功能；(6)电子病历归档功能；(7)临床诊疗指南、临床技术操作规范、药物临床应用指南等知识库功能。4.答：(1)主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间；(2)原则上不超过20个字；(3)应简明扼要，能导出第一诊断；(4)一般用