2026年5月外二科护理文书书写考核试题

2026年5月外二科护理文书书写考核试题一、单选题（共40题，每题1.5分，共60分）1.根据《病历书写基本规范》，护理文书书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、想象、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.外二科（如骨科、泌尿外科）患者入院后，首次护理记录应在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.243.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.6B.8C.12D.244.护理记录单中，PIO格式中的“I”代表的是（）。A.评估B.措施C.结果D.问题5.下列关于护理文书书写时间的要求，错误的是（）。A.采用24小时制记录B.记录时间应当具体到分钟C.可以使用“今天”、“昨天”等时间代词D.同一班次内时间书写顺序应一致6.长期医嘱的有效期限一般为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.医生注明停止时间为止7.临时医嘱有效期限为（）。A.12小时B.24小时C.48小时D.执行一次后即失效8.护理记录中出现错字时，正确的修改方式是（）。A.用涂改液涂改后重写B.用刀片刮去错字C.在错字上划双线，并在修改处签全名和日期D.撕毁该页重新书写9.体温单的腋温记录符号是（）。A.×B.●C.⊙D.△10.在护理文书中，描述患者疼痛程度时，推荐使用的评估工具是（）。A.Braden评分B.Morse评分C.VAS视觉模拟评分法或数字评分法D.GCS评分11.术后患者返回病房，首次护理记录内容不包括（）。A.麻醉方式B.手术名称C.术中生命体征D.患者既往史12.书写护理病历时，可以使用的外文缩写是（）。A.也就是通用的英文缩写B.只有卫生行业标准的英文缩写C.医生自定义的缩写D.护士为了方便自创的缩写13.对昏迷患者进行护理记录时，重点观察的内容不包括（）。A.意识状态B.瞳孔大小及对光反射C.患者的主诉D.皮肤黏膜情况14.下列哪项不属于护理交班报告的内容？（）A.患者出入量B.心理状态C.护士的个人生活情况D.检查化验阳性结果15.医嘱执行后，护士应当在医嘱单上签名，并注明（）。A.护士职称B.执行时间C.患者床号D.医生工号16.手术护理记录单应由（）书写。A.巡回护士B.器械护士C.麻醉医生D.主刀医生17.护理记录中，关于患者出入量的记录，单位通常是（）。A.克B.毫升C.毫克D.升18.下列关于“危重症患者护理记录单”的描述，错误的是（）。A.应当根据医嘱和护理级别进行记录B.记录内容应当准确、具体C.只需要记录病情变化，不需要记录护理措施D.应当有动态的病情观察记录19.患者行“左胫骨骨折切开复位内固定术”，术后护理记录中，关于患肢血运的描述，错误的是（）。A.左足背动脉搏动良好B.左足趾感觉正常C.左小腿肿胀明显D.左下肢皮温较对侧低，未予处理20.护理文书书写过程中，上级护理人员有审核修改下级护理人员书写的护理记录的权利，修改时应当（）。A.保持原记录清晰可辨B.直接覆盖原记录C.用红笔修改D.不需要注明修改日期21.住院病历首页的填写，由（）负责。A.实习护士B.进修护士C.注册护士D.经治医师22.下列哪种情况需要书写“手术清点记录”？（）A.局麻小手术B.门诊手术C.所有手术均需书写D.仅需开腹手术23.护理记录中，描述引流液性质时，不应使用（）。A.血性B.脓性C.浑浊D.不多不少24.患者因“泌尿系结石”入院，行体外冲击波碎石术后，护理记录重点应观察（）。A.伤口愈合情况B.排尿情况及尿色尿量C.肠蠕动恢复情况D.肢体活动情况25.新入院患者，护理评估单应在（）完成。A.接诊时立即B.8小时内C.12小时内D.24小时内26.下列关于压疮风险评估（Braden评分）的描述，正确的是（）。A.评分越高，发生压疮的风险越高B.评分越低，发生压疮的风险越高C.评分15分提示高风险D.轻度强迫体位不影响评分27.跌倒/坠床风险评估中，属于高危因素的是（）。A.年龄小于65岁B.视力正常C.使用镇静催眠药物D.步态平稳28.护理记录中，“T”代表（）。A.脉搏B.呼吸C.体温D.血压29.医生开具“停止医嘱”后，护士应在医嘱单上（）。A.用红笔划一横线B.用蓝笔划一横线C.注明“DC”字样D.撕掉该条医嘱30.电子病历系统中，护理记录的录入时间应当（）。A.可以随意修改B.以系统生成的时间为准C.以护士自己输入的时间为准D.以上都不对31.术后患者拔除尿管后，首次排尿情况应记录在（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.病程记录32.下列哪项不符合护理记录的“完整性”要求？（）A.记录病情变化的全过程B.记录针对病情变化采取的护理措施C.记录措施后的效果评价D.只记录阳性体征，不记录阴性体征33.患者出院时，护理文书归档整理工作由（）负责。A.实习护士B.当班护士C.护士长指定专人D.病案室人员34.对于有药物过敏史的患者，其过敏标识应显眼地记录在（）。A.护理记录单首页B.体温单C.医嘱单D.病历夹封面35.下列关于“重整医嘱”的描述，正确的是（）。A.患者转科时需要重整医嘱B.医生换班时需要重整医嘱C.护士换班时需要重整医嘱D.每周一早晨都需要重整医嘱36.护理记录中，描述患者意识状态时，使用“嗜睡”是指（）。A.持续性睡眠状态，但可被言语唤醒B.强烈刺激可唤醒，醒后答非所问C.意识大部分丧失，无自主活动D.意识完全丧失37.在外二科护理中，对于石膏固定患者，记录内容应包括（）。A.石膏的清洁度B.石膏内有无异味C.患肢末梢血运、感觉、运动及皮肤颜色D.石膏的费用38.护理文书保存期限不得少于（）年。A.10B.20C.30D.永久39.下列哪种情况需要书写“特别护理记录单”？（）A.一级护理患者B.二级护理患者C.三级护理患者D.病危、病重患者40.护士在执行口头医嘱时，下列做法错误的是（）。A.必须复诵一遍B.抢救结束后，医生需及时补写医嘱C.护士必须在抢救结束后6小时内补记D.可以在任何情况下执行口头医嘱二、多选题（共15题，每题3分，共45分。每题备选答案中有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书包括（）。A.体温单B.医嘱单C.病程记录中的护理记录单D.手术清点记录单E.病历首页2.护理记录应当采用（）方式书写。A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.铅笔D.圆珠笔E.红笔（仅用于特定项目如降温、脉搏短绌等）3.下列哪些情况需要记录护理过程单？（）A.患者体温升高B.患者情绪波动C.常规静脉输液D.患者自行拔除管道E.术前健康宣教4.护理评估的内容主要包括（）。A.生理状态B.心理状态C.社会支持系统D.健康知识掌握程度E.护士的喜好5.关于手术护理记录，以下说法正确的有（）。A.应在手术结束后即时完成B.巡回护士和器械护士应当共同核对签名C.记录内容包括手术所用器械、敷料的清点情况D.无需记录植入性器械的灭菌标识E.需要注明标本的送检情况6.护理记录中，客观资料包括（）。A.患者的诉说B.护士观察到的体征C.医生的诊断D.实验室检查结果E.护士的主观判断7.下列属于护理文书书写中常见的法律风险点有（）。A.涂改、伪造病历B.记录不及时C.医护记录不一致D.记录内容不连贯E.签名不规范8.患者发生跌倒后，护理记录应包括（）。A.跌倒发生的时间、地点B.跌倒时的体位C.患者当时的意识状态D.是否有外伤E.报告医生及处理措施9.关于疼痛评估记录，正确的有（）。A.必须使用量化指标B.应记录疼痛的部位、性质、持续时间C.应记录缓解疼痛的措施及效果D.只需要记录患者主诉“痛”E.镇痛泵使用情况需要记录10.下列关于出入量记录的说法，正确的有（）。A.固体食物需换算成含水量记录B.尿量、呕吐量需准确记录C.出入量应当班班小结D.24小时出入量需总结并记录在体温单或护理记录单上E.可以估算大概数值11.交接班报告书写要求包括（）。A.内容全面、重点突出B.简明扼要、条理清楚C.使用医学术语D.书写字迹工整E.必须书写本班完成的工作12.护理记录中，关于患者心理状态的描述，可以包括（）。A.焦虑B.恐惧C.抑郁D.合作E.以上都是13.下列哪些情况需要在护理记录中体现健康教育内容？（）A.术前禁食禁水指导B.术后功能锻炼指导C.饮食指导D.用药指导E.出院指导14.关于静脉输液记录，正确的有（）。A.记录药名、剂量、用法B.记录输液开始时间C.记录滴速D.患者有不良反应时需详细记录E.更换液体时只需在输液卡上勾选15.护理文书的书写应当体现（）。A.以患者为中心B.护理程序C.循证护理D.护理科研E.医疗保密原则三、判断题（共20题，每题1分，共20分。对的打“√”，错的打“×”）1.护理记录是病历的重要组成部分，具有法律效力。（）2.实习护士可以在带教老师指导下独立书写护理记录并签名。（）3.抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记，因此抢救时可以先不记录。（）4.护理记录中可以使用“尚可”、“一般”等模糊不清的词语。（）5.医嘱单必须有执行时间和执行护士签名。（）6.患者转科时，其护理记录不需要随同转入。（）7.体温单上的脉搏短绌应用红点表示，心率用红圈表示。（）8.护理记录应当根据护理级别按时记录，病情变化时随时记录。（）9.对于已出院或死亡患者的病历，护士可以随意修改。（）10.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹保留功能。（）11.手术安全核查单不需要护士签名。（）12.护理记录应当体现护理的连续性，上一班次未完成的事项应在下一班次记录。（）13.患者拒绝治疗或护理时，护士应记录患者拒绝的情况，并告知医生，无需在护理记录中体现。（）14.尿量记录时，可以记录“约500ml”。（）15.术后镇痛泵的配方和运行情况属于护理记录的内容。（）16.护士长检查护理记录后，发现问题可以直接用刀片刮除。（）17.住院期间，患者的护理评估单应定期进行复评。（）18.临终患者的护理记录应重点记录生命体征变化、神志及家属情况。（）19.护理记录单的页码应当自动生成或连续编写，不得缺页。（）20.护士在执行医嘱时，如发现医嘱有疑问，必须先执行，再询问医生。（）四、填空题（共20空，每空1分，共20分）1.护理文书书写应当使用________，医学专用术语和________。2.住院病历书写统一使用________墨水或________墨水。3.体温单上，物理降温30分钟后测量的体温以________表示，并用________笔书写。4.长期医嘱内容包括________、________、剂量、用法、时间等。5.护理记录单应当根据________、________和专科特点进行记录。6.对手术患者，术前应记录________、________及术前准备情况。7.危重患者护理记录应当根据________变化随时记录，至少________记录一次。8.护理记录中，描述患者瞳孔时，应记录其大小、形状及________反射。9.患者死亡后，护理记录应记录________时间、________时间及尸体料理情况。10.电子病历录入应当遵循________、________、准确、及时、完整的原则。五、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述护理记录中“PIO”记录方式的具体含义。2.简述《医疗事故处理条例》中关于护理文书涂改、伪造的法律后果。3.列出至少5项外二科（如骨科）患者术后重点观察的内容。4.简述护士在执行口头医嘱时的注意事项及记录要求。5.简述护理文书书写中保护患者隐私的具体措施。六、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.案例一：患者王某，男，45岁，因“右胫腓骨骨折”于2026年5月10日10:00入院。入院时T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神可，右小腿肿胀明显，有压痛，活动受限。遵医嘱给予二级护理，抬高患肢，消肿治疗。5月12日在硬膜外麻醉下行“右胫骨骨折切开复位内固定术”，术毕于14:00返回病房。术后带回硬膜外镇痛泵一个，留置导尿管一根。15:30巡视病房，患者诉切口疼痛难忍，NRS评分7分，遵医嘱给予曲马多100mg肌注。16:00评估，患者诉疼痛缓解，NRS评分3分，安静入睡。问题：(1)请写出患者5月10日的首次护理记录内容要点（至少包含5项）。(2)请写出患者5月12日15:30至16:00的护理记录（采用PIO格式）。2.案例二：李护士在书写一位老年卧床患者的护理记录时，因笔误将“患者右髋部皮肤完整”写成了“患者右髋部皮肤有2cm×2cm压疮”。她发现错误后，直接用修正液覆盖了错误字样，并在上面写了“皮肤完整”，然后签上了自己的名字。护士长检查时发现此问题。问题：(1)李护士的修改行为是否正确？为什么？(2)正确的修改方法应该是怎样的？(3)此类错误可能引发哪些潜在的法律风险？3.案例三（含计算）：患者张某，男，65岁，因“前列腺增生症”行经尿道前列腺电切术（TURP）。术后第1天，患者需补液治疗。医嘱：0.9%氯化钠注射液500ml+头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日一次。输液器滴系数为20滴/ml。护士计划在2小时内输完该组液体。问题：(1)请使用LaTex公式列出计算输液滴速的公式，并计算该患者的输液滴速（滴/分）。(2)若护士在巡视时发现滴速过快，患者出现胸闷、气促、咳粉红色泡沫痰，应考虑发生了什么情况？(3)针对该情况，护士应立即采取哪些急救护理措施？并在护理记录单上如何记录？答案与解析一、单选题1.A解析：根据《病历书写基本规范》，护理文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.D解析：入院记录（含首次护理记录）应在患者入院后24小时内完成。3.A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记。4.B解析：PIO格式中，P(Problem)问题，I(Intervention)措施，O(Outcome)结果。5.C解析：书写时间应当具体到分钟，禁止使用“今天”、“昨天”等非标准时间词。6.D解析：长期医嘱有效期限一般在24小时以上，注明停止时间为止。7.D解析：临时医嘱有效期限为24小时以内，且只执行一次。8.C解析：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。9.B解析：腋温用蓝叉“×”表示，口温用蓝点“●”表示，肛温用蓝圈“○”表示。10.C解析：VAS视觉模拟评分法或数字评分法是评估疼痛的金标准。Braden是压疮，Morse是跌倒，GCS是意识。11.D解析：既往史属于入院评估内容，术后首次记录重点在于麻醉、手术、回房后的生命体征及引流、伤口等情况。12.B解析：应当使用卫生行业标准的英文缩写，避免使用自创或非公认的缩写。13.C解析：昏迷患者无法进行主诉，重点观察生命体征、瞳孔、皮肤等客观指标。14.C解析：护理交班报告内容应围绕患者病情及护理，护士个人生活不属于交班内容。15.B解析：医嘱执行后，护士应当签名并注明执行时间。16.A解析：手术护理记录单和手术清点记录单通常由巡回护士在手术结束后即时完成。17.B解析：出入量记录单位通常为毫升。18.C解析：危重症护理记录必须记录病情变化、护理措施及效果，不能只记病情不记措施。19.D解析：发现异常情况（如皮温低）必须记录处理措施，不能仅记录“未予处理”。20.A解析：上级修改下级记录时，应保持原记录清晰可辨，注明修改日期、签名。21.C解析：病历首页虽由医师填写主要诊断，但护理文书部分（如护理评估）由注册护士完成。此处指护理文书整体责任。注：病历首页主要填写者为经治医师，但题目问“住院病历首页的填写”，在护理考试中通常指护士配合填写护理相关项目，或者考察护士是否知道这主要是医生工作。若单选，最符合护理文书管理规范的是由注册护士完成护理部分。但根据题意，可能考察的是整体病历书写责任，通常病历首页由经治医师填写。但选项均为护士，故选C（注册护士完成护理相关录入）。修正：严格来说病历首页由医师填写，但在护理文书考核中，若选项均为护士，可能指护理评估单等类似首页的文件。或者题目意指“护理评估单”。此处按常规护理考试逻辑，选C。22.C解析：根据规范，所有手术均需书写手术清点记录。23.D解析：描述应客观具体，“不多不少”属于主观模糊描述，应记录具体量。24.B解析：碎石术后重点观察排尿情况，防止尿路梗阻及出血。25.A解析：新入院患者护理评估应在接诊时立即完成，以确保护理安全。26.B解析：Braden评分分值越低，风险越高。轻度强迫体位会降低评分（增加风险）。27.C解析：使用镇静催眠药物是跌倒高危因素。28.C解析：T代表Temperature（体温）。29.A解析：停止医嘱通常用红笔划一横线或系统标记停止。30.B解析：电子病历以系统生成时间为准，确保不可篡改性。31.C解析：排尿情况属于护理观察内容，记录在护理记录单。32.D解析：完整性要求包括记录有意义的阴性体征，如“无腹痛”、“无出血”等。33.C解析：出院病历归档整理通常由护士长指定专人负责。34.D解析：过敏标识应显眼，通常在病历夹封面、床头卡及体温单等处均有体现，病历夹封面最显眼。35.A解析：转科、术后等长期医嘱变动较多时需要重整医嘱。36.A解析：嗜睡指持续睡眠，可唤醒，醒后能正确回答问题。37.C解析：石膏固定患者重点观察“5P”征：疼痛、苍白、感觉异常、运动障碍、脉搏消失。38.C解析：医疗病历保存期限不得少于30年。39.D解析：病危、病重患者需要书写特别护理记录单（重症护理记录）。40.D解析：口头医嘱仅在抢救或手术中执行，且需复诵，事后补记。不能在常规情况下执行。二、多选题1.ABCD解析：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。病历首页主要由医师填写，虽有护理项目但非核心护理文书定义。2.AB解析：应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。3.ABDE解析：常规静脉输液通常在输液卡记录，除非有特殊情况（如过敏反应）才记入护理记录单。病情变化、心理波动、意外事件、宣教均需记录。4.ABCD解析：护理评估包括生理、心理、社会、知识水平。护士的喜好不属于评估内容。5.ABCE解析：手术护理记录需记录器械敷料清点、植入物灭菌标识、标本送检等。D错误，植入物必须记录灭菌标识。6.BCD解析：客观资料是他人可观察、测量到的，如体征、检查结果。患者诉说属于主观资料（虽然记录原话是客观行为，但内容是主观的）。护士主观判断属于主观资料。注：此题有争议，通常护理记录中“患者诉说”作为主诉记录，属于资料来源，但性质上是主观的。B、C、D肯定是客观的。7.ABCDE解析：全选。这些都是常见的法律风险点。8.ABCDE解析：跌倒记录应全面，包括时间、地点、经过、伤情、处理。9.ABCE解析：疼痛评估需量化（A），记录性质部位（B），措施效果（C），镇痛泵情况（E）。只记录“痛”是不规范的。10.ABCD解析：出入量需准确，固体换算，班班小结，日总结。不能估算。11.ABCDE解析：交班报告要求全面、重点突出、简明、术语规范、字迹工整、连续性。12.ABCDE解析：心理状态描述包括各种情绪及合作程度。13.ABCDE解析：健康教育是护理记录的重要内容，贯穿全程。14.ABCD解析：输液需详细记录药名、时间、滴速、反应。更换液体一般也需在护理记录或特别护理记录中体现（尤其重症），普通病房在输液卡上勾选，但作为护理文书考核，记录内容应包含这些要素。E若指“只勾选不记录”则不规范。15.ABCE解析：护理文书体现以患者为中心、护理程序、循证护理及保密原则。护理科研不是文书书写的直接体现。三、判断题1.√解析：护理病历是具有法律效力的证明文件。2.×解析：实习护士书写的记录，必须由注册护士审阅并签名后方有效，不能独立签名。3.×解析：抢救时虽不能及时详细书写，但必须做好口头交接或简要记录，补记时需注明。不能“先不记录”任何痕迹。4.×解析：禁止使用模糊词汇。5.√解析：医嘱执行必须有双签名（执行时间和签名）。6.×解析：转科时，护理记录应随同病历转入。7.×解析：脉搏短绌时，脉搏以红点表示，心率以红圈表示，且脉搏与心率之间用红直线填满。8.√解析：按时记录，随时记录。9.×解析：严禁修改已出院或死亡患者的病历。10.√解析：电子病历系统必须有痕迹保留功能。11.×解析：手术安全核查单需要手术医师、麻醉医师和巡回护士共同签名。12.√解析：体现护理的连续性。13.×解析：患者拒绝治疗时，必须记录拒绝情况、告知医生及处理措施。14.×解析：出入量必须精确，不能记录“约”。15.√解析：镇痛泵管理属于术后护理重点。16.×解析：严禁刮、粘、涂。17.√解析：住院期间应定期复评（如压疮、跌倒风险）。18.√解析：临终护理重点记录生命体征及家属情况。19.√解析：页码连续，不得缺页。20.×解析：发现医嘱有疑问，必须先核对、询问，确认无误后方可执行，不可盲目执行。四、填空题1.中文，通用的外文缩写2.蓝黑，碳素3.红圈（或红点），红4.日期，时间，药名5.护理级别，病情6.诊断，手术名称7.病情，每班（或视病情而定，规范要求“根据病情变化随时记录”，通常危重至少每班）8.对光9.死亡，停止抢救10.客观，真实五、简答题1.简述护理记录中“PIO”记录方式的具体含义。答：P（Problem）：代表护理问题或健康问题，包括患者潜在的、现存的、合作性问题等。I（Intervention）：代表护理措施，针对护理问题所采取的护理行动、治疗方法、健康教育等。O（Outcome）：代表结果，即实施护理措施后的效果评价，包括患者的主观感受和客观指标的变化。2.简述《医疗事故处理条例》中关于护理文书涂改、伪造的法律后果。答：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。违反规定，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。在医疗事故争议处理中，涂改、伪造病历将被认定为直接导致医疗事故责任判定的重要不利因素。3.列出至少5项外二科（如骨科）患者术后重点观察的内容。答：(1)生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的变化；(2)伤口敷料渗血、渗液情况及伤口愈合情况；(3)患肢末梢血液循环（皮肤颜色、温度、肿胀、脉搏搏动）；(4)患肢感觉及运动功能（有无神经损伤）；(5)各种引流管（如负压引流管）的通畅情况、引流液的颜色、性质和量；(6)疼痛的性质、程度及镇痛效果。4.简述护士在执行口头医嘱时的注意事项及记录要求。答：注意事项：(1)口头医嘱仅限于抢救或手术中紧急情况使用；(2)执行时必须复诵一遍，经医生确认无误后方可执行；(3)抢救结束后，督促医生即刻据实补记医嘱。记录要求：护士应在抢救结束后6小时内据实补记护理记录，注明“执行口头医嘱”，并记录药名、剂量、用法、时间及执行后的效果。5.简述护理文书书写中保护患者隐私的具体措施。答：(1)病历管理：妥善保管病历，防止无关人员翻阅、复印、拍摄；(2)电子病历：设置登录密码和权限，操作后及时退出系统；(3)公共场所：不在电梯、食堂等公共场合谈论患者病情；(4)床头交班：保护性医疗措施，涉及隐私内容避免在床旁大声喧哗；(5)文书内容：避免在文书中泄露患者与疾病无关的