2026年病历书写规范考核试卷含真题答案解析

2026年病历书写规范考核试卷含真题答案解析一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整B.主观、真实、准确、及时、完整C.客观、推测、准确、及时、完整D.客观、真实、大概、及时、完整2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.住院病历的书写内容要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用（）在错字上划双线。A.原色笔B.红色笔C.蓝色墨水笔D.铅笔4.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天7.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.关于电子病历的修改，下列说法正确的是（）。A.医师可以随时修改已归档的电子病历B.修改电子病历时，必须保留原记录痕迹，显示修改时间和修改人信息C.实习医务人员可以直接修改带教老师的电子病历D.电子病历一旦提交，任何人都无法查看历史版本9.患者死亡后，死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.交班记录应当在交班前由（）书写完成。A.接班医师B.交班医师C.值班护士D.科主任11.下列关于病历书写时限的说法，错误的是（）。A.抢救记录补记应在抢救结束后6小时内B.出院记录应在患者出院后24小时内C.转科记录应在转出前完成D.阶段小结应每月一次12.对患者本人或其近亲属、授权代理人提出的复制病历资料的申请，医疗机构（）。A.可以拒绝B.应当在规定时间内提供复制服务C.只能提供客观病历，不能提供主观病历D.需经医务科批准后方可提供13.知情同意书签署时，若患者不具备完全民事行为能力，应当由其（）签署。A.同事B.法定代理人C.主治医师D.护士长14.住院病历首页中，主要诊断的选择原则是（）。A.对医疗资源消耗最多的诊断B.住院时间最长的诊断C.病情最复杂、最严重的诊断D.本次医疗事件中，对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断15.术前小结记录的时间要求是（）。A.术前24小时内B.术前48小时内C.术前即时完成D.术前3天内16.在书写病历时，关于诊断名称的使用，下列要求正确的是（）。A.可以使用英文缩写，无需注明全称B.应使用标准的中文疾病诊断名称C.可以使用俗称D.可以使用尚未被国际公认的试验性诊断名称17.输血治疗知情同意书的内容不包括（）。A.输血目的B.输血方案C.输血风险及替代方案D.输血费用的具体金额18.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）并注明“取消”字样。A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔C.黑色墨水笔D.铅笔19.下列哪种情况不需要书写“抢救记录”？（）A.患者心搏骤停进行心肺复苏B.患者出现过敏性休克C.患者突发呼吸衰竭需气管插管D.患者常规输液过程中出现轻微皮疹20.电子病历系统应当设置（）功能，确保病历内容的完整性和不可篡改性。A.随意编辑B.痕迹管理C.格式自由D.无痕修改二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。多选、少选、错选均不得分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.体检报告D.护理记录2.病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名。A.本医疗机构注册的医务人员B.上级医师C.科室主任D.护士长3.下列属于住院病历内容的有（）。A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.医嘱单4.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑危重症讨论记录5.出现下列哪些情况时，需要书写“转科记录”？（）A.患者因病情需要转科治疗B.患者自动要求转科C.医院内部科室调整D.患者转院治疗6.关于“疑难病例讨论记录”，下列描述正确的有（）。A.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持B.记录内容包括讨论日期、时间、地点、参加人员名单及专业技术职务C.需详细记录每个人的发言意见D.最后由主持人总结并审签7.下列关于“手术安全核查”的描述，正确的有（）。A.由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同执行B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.核查结果无误后方可进行下一步操作D.只需口头核对，无需书面记录8.电子病历的打印件应当符合以下要求（）。A.由医疗机构指定部门统一打印B.加盖医疗机构病历管理专用章C.注明打印日期和打印人D.可以作为病历原件使用9.下列哪些医疗文书属于“客观病历”？（）A.病程记录B.体温单C.医学影像检查资料D.病理检查报告单10.医务人员在医疗活动中发生医疗事故争议时，应当在（）内完成客观病历的封存。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.书写病历时，关于时间的记录，下列说法正确的有（）。A.采用24小时制记录B.具体到分钟C.可以使用“今天”、“昨天”等模糊词汇D.急诊抢救记录应精确到秒12.日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，其书写要求包括（）。A.病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次B.病重患者至少2天记录1次C.病情稳定患者至少3天记录1次D.病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次13.下列关于“麻醉记录”的描述，正确的有（）。A.由麻醉医师书写B.在麻醉实施后即时完成C.内容包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化等D.患者出院后完成14.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责（）。A.病历的保存与保管B.病历的借阅与复制C.病历的封存与启封D.病历的销毁15.在电子病历系统中，关于用户身份识别与权限管理，下列要求正确的有（）。A.使用电子签名进行身份认证B.根据医务人员职务授予相应权限C.严禁共享账号密码D.系统应当记录用户登录和操作日志三、判断题（共15题，每题1分，共15分。对的打“√”，错的打“×”）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）2.抢救危重患者时，由于时间紧迫，可以先进行口头医嘱，事后补记，无需注明“补记”字样。（）3.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖原字迹。（）4.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。（）6.住院病历首页各项信息的填写必须真实、准确，无相关信息的项目可以填写“无”或留空。（）7.患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。（）8.电子病历归档后，原则上不得修改，确需修改的，必须经过医务科批准并保留修改痕迹。（）9.手术记录可以由第一助手书写，但必须有手术者审阅并签名。（）10.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。（）11.只有患者本人有权查阅、复制其病历资料，近亲属无权申请。（）12.病历保管期限按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》执行，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。（）13.上级医师查房记录中，不需要记录上级医师对下级医师的指导意见。（）14.输血治疗时，应当将输血记录单临时贴在病历中，输血结束后取下单独保存。（）15.对传染病患者，应当按照规定填写传染病报告卡，并在病历中注明。（）四、填空题（共10空，每空1.5分，共15分）1.病历书写应当使用________和规范医学术语，外文缩写应当有________说明。2.对需取得患者书面同意进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署。3.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________书写的病程记录。4.医疗机构应当受理患者本人或其委托人复印或者复制________、________、医嘱单、检验报告等病历资料的申请。5.电子病历系统应当设置________功能，对电子病历的创建、修改、归档等操作进行追踪。6.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等，需要详细记录________的意见，并由主持人审签。7.再次入院记录是指患者因________疾病再次入院时书写的记录。8.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和________记录。五、名词解释（共4题，每题3分，共12分）1.病历2.首次病程记录3.知情同意书4.电子病历六、简答题（共4题，每题6分，共24分）1.简述《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本要求。2.简述入院记录的主要内容构成。3.简述在什么情况下需要书写“抢救记录”，以及抢救记录的内容要点。4.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。七、案例分析题（共2题，每题9.5分，共19分）1.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院后诊断为急性心肌梗死。值班医师李某（执业医师）立即开具医嘱进行吸氧、心电监护及建立静脉通道。随后李某请示上级医师王某（副主任医师）进行会诊。在抢救过程中，李某因忙于操作，未及时书写抢救记录。患者经抢救无效于入院后3小时死亡。李某在患者死亡后第8小时补写了抢救记录和死亡记录。在病历质控检查中，发现补记的抢救记录中未注明“补记”字样，且死亡记录中死亡时间与医嘱单上停止抢救时间不一致。问题：(1)医师李某在抢救结束后补记病历的时间是否符合规定？为什么？(2)李某补记抢救记录时未注明“补记”字样是否正确？应如何处理？(3)死亡记录与医嘱单时间不一致存在什么风险？2.案例二：某医院外科，医师赵某在为患者刘某进行“腹腔镜胆囊切除术”时，发现胆囊粘连严重，操作困难，术中决定中转开腹。术后赵某书写了手术记录，详细描述了胆囊切除过程，但未提及“中转开腹”的原因及具体操作。术后患者出现并发症，家属申请封存病历。在封存现场，家属发现手术记录与实际麻醉记录单上的手术方式描述有出入（麻醉单记录为“开腹胆囊切除术”）。问题：(1)医师赵某书写的手术记录存在哪些缺陷？(2)手术记录应当包含哪些关键要素？(3)针对手术记录与麻醉记录不符的情况，医疗机构应如何处理？八、答案与详细解析一、单项选择题答案及解析1.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第三条，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。这是病历书写的核心准则，要求医务人员基于临床实际情况进行记录，不得伪造、篡改。2.答案：C解析：《病历书写基本规范》第十八条规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。24小时是入院记录的法定完成时限。3.答案：A解析：《病历书写基本规范》第七条规定，书写过程中出现错字时，应当用原色笔（即书写该病历时使用的笔）在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十条规定，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。5.答案：C解析：《病历书写基本规范》第十三条规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是为了在紧急情况下优先保障患者生命安全，同时确保医疗记录的完整性。6.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划等。7.答案：C解析：《病历书写基本规范》第二十八条规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。8.答案：B解析：电子病历系统必须具备痕迹管理功能。根据《电子病历应用管理规范（试行）》，修改电子病历时，必须保留原记录痕迹，显示修改时间、修改人信息，以确保电子病历的法律效力和真实性。9.答案：C解析：《病历书写基本规范》第三十四条规定，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.答案：B解析：交班记录应当由交班医师在交班前书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。这是为了保证医疗工作的连续性。11.答案：C解析：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。选项C称“转科记录应在转出前完成”表述不严谨，因为转科包含转出和转入两个动作，通常指转出记录。但相对而言，出院记录时限要求更严格，且选项C的表述在常规语境下易被理解为整个转科过程的单一记录，存在歧义。更准确的说法是转出记录在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成。本题考察对细节的掌握，选项C为错误选项。12.答案：B解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，医疗机构应当受理患者本人或其委托代理人复印或者复制病历资料的申请，并在规定时间内提供。13.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》及《民法典》相关规定，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署知情同意书。14.答案：D解析：住院病历首页填写质量规范中明确，主要诊断的选择原则是：本次医疗事件中，对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。15.答案：A解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师书写的对术前病情、手术指征、拟施手术方式及预期效果、术中可能出现的风险及应对措施等进行总结的记录，应当在术前24小时内完成。16.答案：B解析：病历书写应当使用规范的中文疾病诊断名称，避免使用英文缩写（除非是公认的且注明全称）、俗称或未公认的试验性名称，以保证病历的规范性和法律效力。17.答案：D解析：输血治疗知情同意书包括输血目的、输血方案（如输血品种、剂量）、输血风险（如过敏反应、感染等）及替代方案（如自体输血等）。具体金额属于财务范畴，不属于医疗风险告知内容。18.答案：A解析：《病历书写基本规范》第三十条规定，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。19.答案：D解析：抢救记录是指对病情危重患者采取抢救措施时的记录。选项D中患者出现轻微皮疹，属于一般病情变化，不属于危及生命的抢救范畴，无需书写抢救记录，只需在病程记录中描述处理情况即可。20.答案：B解析：电子病历系统必须设置痕迹管理（或称审计追踪）功能，记录所有创建、修改、访问、打印等操作，以确保病历内容的完整性和不可篡改性，满足法律取证需求。二、多项选择题答案及解析1.答案：ABCD解析：病历的定义非常广泛，涵盖了医疗活动中形成的所有形式的资料。门（急）诊病历、住院病历是核心，体检报告属于健康检查资料，护理记录也是病历的重要组成部分。2.答案：AB解析：《病历书写基本规范》第八条规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。虽然通常由上级医师审阅，但规范条文强调的是“注册的医务人员”，故A、B均为正确选项。3.答案：ABCD解析：住院病历包括入院记录、病程记录（含各种专项记录）、知情同意书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。选项A、B、C、D均属于住院病历内容。4.答案：ABCD解析：病程记录是对诊疗过程的连续性记录。首次病程记录是起点，日常病程记录是主体，上级医师查房记录体现了三级查房制度，疑难危重症讨论记录体现了疑难病例处理流程。5.答案：AB解析：转科记录适用于患者因病情需要或自动要求转科治疗的情况。选项C属于行政调整，不一定需要书写标准的医疗转科记录；选项D是转院，需书写转院记录。6.答案：ABCD解析：疑难病例讨论记录必须详细记录讨论的时间、地点、主持人、参加人员及其职称、讨论的具体内容（每个人发言）、总结意见。这体现了医疗决策的民主化和科学化。7.答案：ABC解析：手术安全核查是防止手术错误的重要制度，必须由手术医师、麻醉医师和护士三方共同执行，分三个时段进行，且必须签字确认。选项D称“只需口头核对”是错误的。8.答案：BC解析：电子病历打印件是电子数据的纸质表现形式。为了证明其来源的真实性，必须注明打印日期和打印人，并加盖医疗机构病历管理专用章。选项A“统一打印”并非绝对要求，科室或医师在授权下也可打印。9.答案：BCD解析：客观病历是指记录患者症状、体征、辅助检查结果、医嘱等客观事实的资料。主观病历是指医务人员根据病情对疾病进行分析、讨论、判断的记录，如病程记录（含分析讨论部分）。选项A病程记录包含主观分析，选项B、C、D均为客观检查或记录。注：在法律实务中，病程记录常被归为主观病历，但体温单、医嘱单、检查报告单属于客观病历。10.答案：B解析：《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存。封存应在双方在场时立即进行，通常要求在6小时内启动并完成，但法规中对于“完成”的严格时限描述常结合实际操作，通常指6小时内完成封存。修正：根据《医疗事故处理条例》第十六条，发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存。虽然未明确规定“X小时内”，但实操和后续规范强调及时性。本题若参考《医疗纠纷预防和处理条例》，更强调及时封存。若严格按《病历书写基本规范》无此时间限制，但按《医疗事故处理条例》及相关质控要求，通常为6小时。本题选B（或结合实际操作选A，但法规最严谨的是“立即”）。此处为了符合考试惯例，通常选B（12小时）或A（6小时）。考虑到抢救补记是6小时，封存也应尽快。参考《医疗事故处理条例》及历年真题，通常强调“立即”。但在多选题中，若选项有6小时，通常为最佳答案。11.答案：AB解析：病历书写中时间记录必须精确。采用24小时制记录，具体到分钟。急诊抢救记录因时间紧迫，要求精确到分，部分规范要求精确到秒。选项C错误，选项D虽精确到秒但非所有记录均要求，仅抢救记录建议。故选AB。12.答案：ACD解析：《病历书写基本规范》第二十三条规定：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。故选ACD。13.答案：ABC解析：麻醉记录由麻醉医师书写，应在麻醉实施中或结束后即时完成，记录麻醉全过程。选项D“患者出院后完成”显然错误，违反了及时性原则。14.答案：ABCD解析：医疗机构病历管理制度涵盖病历的全生命周期管理，包括保存、借阅、复制、封存、启封以及最终的销毁（针对保存期满的病历）。15.答案：ABCD解析：电子病历系统的安全是重中之重。必须使用电子签名（CA认证）进行身份识别，基于角色（RBAC）分配权限，严禁账号共享，并保留完整的审计日志。三、判断题答案及解析1.答案：√解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，这是确保医疗信息不遗漏的基本要求。2.答案：×解析：抢救结束后补记的病历，必须注明“补记”字样及补记的具体时间，以区分实时记录和回顾性记录，保证病历的真实性。3.答案：×解析：严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。这些方法会破坏病历的真实性，甚至被认定为篡改病历。应使用双线划去。4.答案：√解析：进修医务人员经医疗机构认定后，具备书写病历的资格，但需由上级医师审阅修改并签名。5.答案：√解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。这有助于科室总结经验教训，提高诊疗水平。6.答案：×解析：住院病历首页各项信息必须填写完整。无相关信息的，通常填写“-”或“无”，不能留空，以免被误认为漏填。7.答案：√解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”，内容相对简化，但包含关键要素。8.答案：√解析：电子病历归档即成为法律意义上的“原件”，原则上不得修改。特殊情况下需经医务管理部门批准，且必须保留修改痕迹（版本管理）。9.答案：√解析：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅并签名，以明确手术责任。10.答案：√解析：医嘱分为长期医嘱（有效时间>24小时）和临时医嘱（有效时间<24小时，或仅执行一次）。这是医嘱管理的基本分类。11.答案：×解析：患者本人及其委托代理人（包括近亲属）均有权申请查阅、复制病历资料（客观病历）。12.答案：√解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。13.答案：×解析：上级医师查房记录必须详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见、诊疗措施及对下级医师的指导意见。这是体现三级查房内涵的关键。14.答案：×解析：输血记录单是病历的重要组成部分，应当永久保存并归档在病历中，不得取下单独保存。15.答案：√解析：传染病患者必须依法填写传染病报告卡，并在病历中注明，这是传染病防治法的要求。四、填空题答案及解析1.答案：蓝黑墨水笔或碳素墨水笔；中文解析：病历书写一般要求使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证字迹持久不褪色。外文缩写必须有中文全称说明，防止歧义。2.答案：法定代理人解析：依据民法典及医疗规范，无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其法定代理人签字。3.答案：即时解析：术后首次病程记录要求即时完成，反映术后即刻情况。4.答案：住院病历首页；病程记录解析：患者有权复制的主观病历外的客观病历包括：住院病历首页、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录等。此处填“住院病历首页”和“病程记录”是典型的客观病历代表。5.答案：痕迹管理（或审计追踪）解析：电子病历系统必须具备痕迹管理功能，记录所有操作日志。6.答案：参加讨论的人员解析：疑难、死亡病例讨论记录，必须如实记录每个人的发言，体现集体智慧。7.答案：同一种解析：再次入院记录特指因同一种疾病再次入院，若为新发疾病，则书写入院记录。8.答案：复诊病历解析：门诊病历分为初诊和复诊两种类型。五、名词解释答案及解析1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是诊疗过程的法律凭证，也是医疗质量评价的依据。2.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）、诊疗计划等。3.知情同意书：指在医疗活动中，医务人员向患者及其近亲属告知患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患方签署是否同意的医学文书。包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等。4.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种现代化表现形式。六、简答题答案及解析1.简述《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本要求。答案：(1)原则：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。(2)文字工具：使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水。(3)文字规范：使用中文和规范医学术语，通顺、准确、工整。外文缩写需注明中文。(4)修改规范：出现错字时，用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、修改人签名。不得刮、粘、涂。(5)签名规范：上级医师审查修改下级医师病历时，注明修改日期并签名。(6)时间记录：采用24小时制记录，具体到分钟。(7)资质要求：实习、试用期医务人员书写的病历，需经注册医务人员审阅修改并签名。2.简述入院记录的主要内容构成。答案：入院记录是患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。主要内容包括：(1)患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉：患者就诊最主要的原因（症状/体征+持续时间）。(3)现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。(4)既往史：患者过去的健康和疾病情况。(5)个人史、婚育史、女性月经史、家族史。(6)体格检查：按系统顺序进行的全身检查情况。(7)辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果。(8)初步诊断：入院时医师做出的诊断。(9)医师签名。3.简述在什么情况下需要书写“抢救记录”，以及抢救记录的内容要点。答案：情况：当患者病情危重，需要进行抢救（如心肺复苏、气管插管、除颤、使用血管活性药物等）时，必须书写抢救记录。内容要点：(1)病情变化情况：抢救起因、生命体征变化、瞳孔改变等。(2)抢救时间：精确到分钟（甚至秒）。(3)抢救措施：具体的抢救措施、用药名称、剂量、用法、使用时间等。(4)抢救效果：抢救后患者的病情转归。(5)参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。注：抢救结束