病历书写规范及病案首页填写试题及答案

病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单项选择题1.根据病历书写基本规范，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时3.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天内4.病程记录中，关于“交（接）班记录”的描述，错误的是（）。A.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成B.接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成C.交班记录和接班记录可以合并书写D.内容包括入院情况、诊疗情况、目前情况、注意事项等5.下列关于“转科记录”的时限要求，正确的是（）。A.转出记录由转出科室医师在患者转出前完成B.转入记录由转入科室医师在患者转入后即时完成C.转入记录需在患者转入后24小时内完成D.转出记录需在患者转出后24小时内完成6.在病案首页填写中，“主要诊断”的选择原则是（）。A.病情最严重的诊断B.医疗资源消耗最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的诊断C.住院原因即第一诊断D.并发症或合并症7.患者因“急性阑尾炎”入院，行阑尾切除术。住院期间发现“高血压病3级”，出院时主要诊断应选择（）。A.高血压病3级B.急性阑尾炎C.腹痛D.急性阑尾炎伴高血压8.关于“手术及操作记录”，下列说法正确的是（）。A.可在手术后24小时内补记B.应当在术后24小时内完成C.由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写并审签D.必须由术者亲自书写，严禁他人代写9.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成，内容包括死亡时间、死亡原因等。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.下列哪项不属于“阶段小结”的内容？（）A.入院情况B.诊疗经过C.目前情况D.死亡原因11.病程记录书写要求中出现“复制粘贴”现象，下列处理错误的是（）。A.允许复制患者的基本信息（如姓名、性别）B.严禁复制不同患者的病程记录C.复制内容必须经过审核和修改，确保符合当前实际情况D.为提高效率，可以复制昨日病程作为今日病程12.病案首页中“出院情况”的填写代码不包括（）。A.1.治愈B.2.好转C.3.未愈D.5.死亡13.对于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是（）。A.必须由科主任主持B.讨论结论不需要记录在病历中C.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结D.仅需记录最终诊断，无需记录讨论过程14.患者因“交通事故致多发性损伤”入院，主要诊断应选择（）。A.头部损伤B.多发性损伤C.腹部损伤D.休克15.病案首页中“病理诊断”是指（）。A.临床诊断B.影像学诊断C.本次住院病理检查做出的最终诊断D.出院时的推测诊断16.下列关于“知情同意书”的签署要求，错误的是（）。A.经治医师必须亲自签署B.患者本人无法签字时，可由其授权委托人签字C.紧急情况下，为挽救生命，可先实施抢救，后补签同意书D.只要患者同意，口头同意即可，无需书面签字17.“辅助检查结果”是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应当写明（）。A.检查日期B.检查科室C.检查结果D.以上都是18.住院病历首页中，关于“药物过敏”的填写，正确的是（）。A.如无过敏，填写“无”B.如有过敏，填写具体的药物名称C.如有过敏，填写“有”即可，无需具体名称D.此项为选填项19.医师书写病历时，应当使用（）。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.纯蓝墨水C.圆珠笔D.铅笔20.下列情况中，需要书写“抢救记录”的是（）。A.患者病情突然加重，但未进行抢救措施B.对急危患者采取抢救措施C.常规查房发现生命体征波动D.患者家属要求转院21.住院病历首页中，“住院天数”的计算方法是（）。A.入院日算起，出院日不算B.入院日不算，出院日算起C.入院日和出院日均算D.入院日和出院日均不算22.“手术安全核查表”的执行时机，不包括（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后1小时23.下列关于“医嘱”的书写规定，错误的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个指令C.医嘱不得涂改D.需要取消时，可以使用刮除工具24.患者因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”。术后出现“切口感染”。主要手术操作应选择（）。A.腹腔镜下胆囊切除术B.切口引流术C.抗感染治疗D.换药25.病案首页数据质量评审中，关于“主要诊断与主要手术操作不符”的逻辑校验，下列说法正确的是（）。A.允许不符B.主要诊断必须与主要手术操作相对应C.只要手术做了就行，诊断可以不对应D.仅在DRG入组时才需要对应26.“术前小结”应当在手术前（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.上级医师查房时27.下列哪项不是“出院记录”必须包含的内容？（）A.入院情况B.诊疗经过C.出院医嘱D.死亡讨论意见28.电子病历系统应当设置（）权限。A.同级医师可修改他人病历B.任何人可打印病历C.修改痕迹必须保留，不得篡改D.实习生可独立签署电子病历29.病案首页中“损伤、中毒的外部原因”是指（）。A.导致损伤的病理机制B.导致损伤的具体物体或环境C.损伤的部位D.损伤的临床表现30.患者因“脑梗死”入院，既往有“2型糖尿病”病史10年。主要诊断应选择（）。A.2型糖尿病B.脑梗死C.脑梗死伴2型糖尿病D.代谢综合征31.“会诊记录”中，会诊意见的表述形式可以是（）。A.仅写“同意贵科意见”B.必须提出具体的诊疗建议C.仅写“继续观察”D.必须由主治医师及以上职称医师书写32.住院病历首页中，关于“血型”的填写，正确的是（）。A.如未查，可留空B.如未查，填写“不详”C.必须填写ABO血型和Rh血型D.仅填写ABO血型即可33.下列关于“日常病程记录”的频率要求，正确的是（）。A.病危患者每天至少记录1次B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定的患者，至少每5天记录1次D.术后患者至少每3天记录1次34.“麻醉记录”应当在麻醉结束后（）内完成。A.即时B.2小时C.4小时D.6小时35.病案首页中“新生儿出生体重”是指（）。A.入院时体重B.出院时体重C.出生后1小时内体重D.出生后24小时内体重36.医师在执业活动中享有的权利不包括（）。A.在注册的执业范围内进行医学诊查B.出具相应的医学证明文件C.任意修改患者病历D.选择合理的医疗方案37.下列关于“现病史”的书写，错误的是（）。A.起病情况B.主要症状特点C.病情的发展与演变D.家族遗传病史38.患者因“跌倒致右髋部疼痛2小时”入院，诊断为“右股骨颈骨折”。外部原因编码应对应（）。A.在家中跌倒B.在运动场上跌倒C.在医疗机构内跌倒D.未特指的跌倒39.“输血治疗知情同意书”的内容不包括（）。A.输血目的B.输血品种C.输血费用D.输血风险及替代方案40.住院病历首页中“离院方式”代码，表示“转院”的是（）。A.1B.2C.3D.441.对患者进行“有创诊疗操作”前，应当（）。A.电话告知家属B.书面签署知情同意书C.仅需口头告知患者D.操作后补签同意书42.“死亡病例讨论记录”应当在患者死亡后（）内完成。A.3天B.1周C.2周D.1个月43.下列关于“病历书写规范”的法律效力，描述正确的是（）。A.仅是医院内部规定B.是卫生行政部门颁布的部门规章，具有法律效力C.仅作为医师考核依据D.无法律效力44.病案首页中“医院感染”指标，是指（）。A.入院前已存在的感染B.住院期间获得的感染C.出院后发生的感染D.社区获得性感染45.“再次入院记录”是指患者（）。A.同一疾病再次住院B.任何原因再次住院C.术后化疗住院D.术后复查住院46.下列关于“既往史”的书写，必须包括的是（）。A.既往健康状况B.疾病史C.手术外伤史D.以上都是47.病案首页中“主要手术操作级别”分为（）。A.一至三级B.一至四级C.一至五级D.特级和普通48.“诊断未明”时，主要诊断可选择（）。A.症状或体征B.疑似诊断C.暂时无法填写D.任意一个合并症49.电子病历的归档时间一般不得晚于患者出院后（）。A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日50.下列哪项不属于病历书写中的“客观资料”？（）A.患者的主诉B.体格检查结果C.辅助检查结果D.医师的分析判断二、多项选择题51.病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整52.下列哪些情况需要书写“特殊检查（治疗）操作记录”？（）A.胸腔穿刺B.腰椎穿刺C.胃镜检查D.心电图检查E.血常规检查53.病案首页中“其他诊断”包括（）。A.主要诊断之外的并发症B.合并症C.住院期间发生的感染D.入院前已存在的慢性病E.对本次住院无影响的既往疾病54.关于“实习医务人员、试用期医务人员”书写病历的规定，正确的是（）。A.可以书写入院记录B.可以书写病程记录C.书写的病历必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名D.可以独立签署医疗文书E.不得独立出具医疗证明文件55.下列哪些时间节点属于病历书写的关键时限？（）A.入院记录24小时B.首次病程记录8小时C.抢救记录补记6小时D.主治医师查房48小时E.死亡记录24小时56.“术前讨论记录”的内容应包括（）。A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称及方式D.麻醉方式E.术中及术后可能出现的风险及应对措施57.病案首页填写中，关于“手术切口愈合等级”，正确的描述是（）。A.I级切口：清洁切口B.Ⅱ级切口：清洁-污染切口C.Ⅲ级切口：污染切口D.Ⅳ级切口：感染切口E.甲级愈合：愈合优良58.下列关于“知情同意书”签署主体的规定，正确的是（）。A.患者本人具有完全民事行为能力时，必须由患者本人签署B.患者昏迷无法签字时，由其法定代理人签字C.因抢救患者无法签字时，由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.患者虽具备民事行为能力但拒绝签字，医生可以直接实施手术E.委托代理人签字时，需有患者签署的授权委托书59.属于“运行病历”质量监控重点内容的是（）。A.病程记录是否及时B.三级查房制度落实情况C.医嘱开具是否规范D.知情同意书是否签署E.病历归档是否及时60.下列哪些诊断可以作为“主要诊断”？（）A.急性心肌梗死B.社区获得性肺炎C.脑出血D.股骨骨折E.慢性支气管炎（因急性阑尾炎入院时）61.病程记录中“上级医师查房记录”应反映的内容包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析C.诊疗意见D.仅记录“同意目前诊疗方案”E.补充的病史和体征62.病案首页数据质量直接影响到（）。A.DRG/DIP分组B.医疗服务绩效评价C.医保支付D.医院等级评审E.医师职称晋升63.下列关于“出院小结”的说法，正确的是（）。A.是对患者住院期间诊疗情况的总结B.应在患者出院时完成C.一式两份，一份给患者，一份归入病历D.可以代替出院记录E.必须包含出院医嘱64.医疗机构应当设置病案管理部门，负责（）。A.病案的收集B.病案的整理C.病案的保管D.病案的利用E.病案的复印65.下列哪些情况属于病历书写中的“严重缺陷”？（）A.缺乏知情同意书B.主要诊断选择错误C.抢救记录缺失D.病程记录未按时完成E.错别字较多66.关于“新生儿入院记录”，特有内容应包括（）。A.父亲姓名B.母亲姓名C.出生情况（Apgar评分等）D.产次、胎次E.羊水情况67.病案首页中“药物过敏”栏，如填写有过敏药物，应注意（）。A.填写通用名B.填写商品名C.注明过敏反应类型（皮疹、休克等）D.填写“青霉素”即可，无需具体E.多种过敏可全部列出68.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.身份识别B.病历修改痕迹追踪C.超权限修改拦截D.数据备份与恢复E.自动生成质控报告69.下列关于“医嘱单”的书写，正确的是（）。A.长期医嘱有效时间24小时以上B.临时医嘱有效时间24小时以内C.停止医嘱应在医嘱后划红竖线D.重整医嘱应有重整标记E.医嘱不得涂改，需取消时用红色钢笔标注“取消”并签名70.病历书写中，关于“时间”的记录，要求（）。A.使用24小时制B.具体到分钟C.具体到秒D.可以使用“上午”、“下午”E.使用公历纪年三、判断题71.实习医师书写的病程记录，只需带教医师口头同意即可生效，无需签名。（）72.患者入院时诊断为“疑似肺炎”，出院时确诊为“病毒性肺炎”，病案首页主要诊断应填写“病毒性肺炎”。（）73.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，不包括抢救后的继续治疗过程。（）74.病案首页中的“病理诊断”与“临床诊断”不一致时，以临床诊断为准。（）75.门诊病历记录应当由接诊医师在诊疗活动结束即时完成。（）76.电子病历打印件上可以不显示电子签名，只需手写签名即可。（）77.患者因“胃癌”入院行“胃癌根治术”，术后化疗，主要诊断应选择“化疗”。（）78.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。（）79.只有死亡患者才需要书写“死亡病例讨论记录”。（）80.病案首页中，经腹腔镜进行的手术，在填写手术名称时无需特别标注，系统自动识别。（）81.主治医师日常查房记录，至少每周记录1次。（）82.知情同意书签署后，如变更手术方式，只需口头告知患者即可，无需重新签署。（）83.住院病历首页是医疗机构住院诊疗信息的汇总，是医院管理、临床研究和医保支付的重要数据源。（）84.因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员有权在补记时根据记忆适当修改细节，以符合逻辑。（）85.手术记录由第一助手书写时，手术医师必须审阅并签名。（）86.病程记录可以概括性地记录，如“病情平稳，无特殊变化”，连续三天均可如此记录。（）87.病案首页中“住院费用”的金额应与财务结算数据完全一致。（）88.对传染病患者，应当在病历中按规定填报疫情报告卡。（）89.医疗机构复印病历资料时，可以收取工本费，但不得收取其他费用。（）90.主要诊断选择原则中，对身体健康危害最大不一定消耗医疗资源最多。（）四、填空题91.病历书写应当使用________和规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。92.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录和________。93.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。94.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化________书写，每天至少1次。95.交（接）班记录、转科记录可代替________。96.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及________等情况的记录。97.病案首页中，主要诊断是指经研究确定的________或______________________。98.在病案首页填写中，对于“MDC”（主要诊断大类），它是________的第一级分组。99.医师开具医嘱及执行医嘱时，应当做到________和________。100.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的________、________、保管、借阅与复制、封存与启封、保存与销毁等管理工作。101.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用________小时制记录。102.电子病历系统应当设置________，同一患者的病历信息应当展示在一起。103.住院病历首页应当使用________填写，字迹清楚。104.患者死亡后，主治医师应当在________内完成死亡病例讨论记录。105.病案首页中“离院方式”代码为2时，表示________。五、案例分析题106.案例一：患者张三，男，65岁。因“突发胸痛3小时”急诊入院。入院查体：BP90/60mmHg，心率110次/分，心电图示II、III、aVF导联ST段抬高。诊断为“急性下壁心肌梗死”。入院后急诊行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术”，植入支架一枚。术后第3天，患者突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，诊断为“急性左心衰竭”，经抢救后好转。住院期间发现患者既往有“2型糖尿病”史10年，平时未规律服药。住院第10天，患者病情稳定出院。问题：(1)该患者的病案首页“主要诊断”应选择什么？为什么？(2)“其他诊断”应包括哪些？(3)“主要手术操作”应选择什么？107.案例二：患者李四，女，28岁。因“停经38+2周，下腹阵痛5小时”入院。入院后产科检查：宫口开大3cm，胎膜未破。入院诊断：“G1P0，38+2周妊娠待产，LOA”。入院后6小时自然分娩一活婴，产程顺利，新生儿Apgar评分10分。产后出现“产后出血”，出血量800ml，经按摩子宫、应用缩宫素后出血停止。出院诊断：“G1P1，38+2周妊娠已分娩，LOA；产后出血”。问题：(1)根据病案首页填写规范，该患者的主要诊断应选择什么？(2)主要手术操作是什么？如何填写？(3)若新生儿转入儿科治疗，病案首页中关于新生儿信息如何处理？108.案例三：患者王五，男，45岁。因“车祸致头面部外伤、右小腿疼痛伴活动受限2小时”入院。查体：意识不清，右小腿畸形。CT示“脑挫裂伤，硬膜下血肿；右胫腓骨骨折”。入院后急诊行“开颅血肿清除术”及“右胫腓骨骨折切开复位内固定术”。术后患者转入ICU监护，住院期间并发“肺部感染”。住院20天，患者意识转清，肺部感染控制，好转出院。问题：(1)本例属于多发性损伤，主要诊断应如何选择？(2)主要手术操作应如何选择？(3)损伤的外部原因编码应如何描述？109.案例四：患者赵六，男，52岁。因“确诊胃癌1月，要求化疗”入院。患者1月前在外院行胃镜检查确诊为“胃腺癌”，未行手术。入院后完善相关检查，无化疗禁忌症，给予“SOX方案”化疗（奥沙利铂+替吉奥）。化疗期间出现II度骨髓抑制，经升白治疗后恢复。住院14天，化疗结束出院。问题：(1)该患者住院的主要目的是进行化疗，主要诊断应选择什么？(2)如果患者本次入院是行“胃癌根治术”，术后病理示胃低分化腺癌，主要诊断应选择什么？(3)简述恶性肿瘤主要诊断的选择原则。110.案例五：某科室在病历质控中发现，一份病历的“手术记录”由第一助手书写，术者仅在签名处签了名，未进行审阅修改；且“术后首次病程记录”中未记录术中出血量（手术记录中记载出血200ml）；同时，病案首页中“手术级别”填写为“一级手术”，而实际实施的“腹腔镜下胆囊切除术”通常为三级或四级手术。问题：(1)指出该病历书写中存在的违规点。(2)根据《病历书写基本规范》，手术记录的书写要求是什么？(3)病案首页中手术级别填写错误会对DRG分组产生什么影响？参考答案与详细解析一、单项选择题1.C2.C3.B4.C5.A6.B7.B8.B9.C10.D11.D12.D13.C14.B15.C16.D17.D18.B19.A20.B21.A22.D23.D24.A25.B26.B27.D28.C29.B30.B31.B32.B33.A34.A35.C36.C37.D38.A39.C40.B41.B42.B43.B44.1.B45.B46.D47.B48.A49.C50.D二、多项选择题51.ABCDE52.ABC53.ABCD54.ABCE55.ABCDE56.ABCDE57.ABCDE58.ABCE59.ABCD60.ABCD61.ABCE62.ABCD63.ABCE64.ABCDE65.ABC66.ABCDE67.ACE68.ABCDE69.ABDE70.ABE三、判断题71.错误72.正确73.错误74.错误75.正确76.错误77.错误78.正确79.错误80.错误81.错误82.错误83.正确84.错误85.正确86.错误87.正确88.正确89.正确90.错误四、填空题91.中文92.24小时内入出院记录93.经治医师或值班医师94.随时95.阶段小结96.处理情况（或手术特殊情况）97.急性病；慢性病急性发作98.DRG（疾病诊断相关分组）99.查对制度；执行制度100.收集；整理101.24102.患者身份标识103.黑色或蓝黑色墨水104.一周105.医嘱转院（或转院）五、案例分析题106.案例一参考答案：(1)主要诊断：急性下壁心肌梗死。解析：根据主要诊断选择原则，即“对身体健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断”。患者本次住院的起因是心梗，急诊行PCI术消耗了大量资源，且心梗是导致后续心衰的根本原因。虽然心衰也是严重并发症，但主要诊断应选择原发疾病。(2)其他诊断：急性左心衰竭、2型糖尿病。解析：其他诊断包括除主要诊断之外的、影响本次住院处理、延长住院时间或增加资源消耗的疾病。心衰是并发症，糖尿病是合并症。(3)主要手术操作：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。解析：与主要诊断相对应，且是治疗过程中难度最大、风险最高、资源消耗最多的手术操作。107.案例二参考答案：(1)主要诊断：O80（单胎顺产）或具体分娩结局，如“足月分娩”。解析：对于产科住院分娩的患者，主要诊断应选择分娩的结局（如顺产、剖宫产伴特定指征等）。若顺产无并发症，首选分娩代码。(2)主要手术操作：无（如果是顺产）。解析：顺产通常不被视为主要手术操作记录在首页的主要操作栏，除非有会阴裂伤缝合等特定操作。如果是剖宫产，则剖宫产为主要手术。(3)处理方式：新生儿应另建一份病案首页。解析：新生儿出生后转科，应视为一个新的住院事件，填写独立的病案首页，其入院时间应为出生时间，主要诊断为新生儿疾病。108.案例三参考答案：(1)主要诊断：多发性损伤。解析：当患者有两个或多个损伤诊断，且没有哪个损伤明显比其他更严重（如头部损伤和下肢骨折并存），且不能使用合并编码时，通常选择“多发性损伤”作为主要诊断，以反映总体损伤严重程度。如果某处损伤（如颅脑损伤）导致了主要治疗（如开颅手术）或危及生命，也可选择该具体损伤。但在本例中，两个部位均行手术，多发性损伤更为恰当，或者选择消耗资源最多的“脑挫裂伤/硬膜下血肿”。根据最新指南，若未特指哪个更重，