病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、涂改C.刀刮、橡皮擦D.涂改、描红5.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.法定代表人B.法定代理人C.直系亲属D.授权委托人6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过（）。A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字8.住院病历的书写应当使用（），通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.纯蓝墨水C.圆珠笔D.铅笔9.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅并签字B.修改并签字C.审阅、修改并签字D.审批并归档10.死亡记录应当于患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.1周B.3天C.5天D.1个月12.交（接）班记录、转科记录、阶段小结等记录应在（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时13.术前小结是指在患者手术前，由（）对患者病情所作的总结。A.经治医师B.主刀医师C.麻醉医师D.住院总医师14.电子病历系统应当设置（）时限预警功能。A.病历书写B.病历归档C.医嘱下达D.检查申请15.医嘱分为（）。A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医生医嘱D.药物医嘱和检查医嘱16.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，补记时间应在抢救结束后（）内。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时17.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、（）、以及发病以来一般情况等。A.既往史B.家族史C.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况D.个人史18.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期、检查部位、（）。A.检查医生B.检查费用C.检查号D.检查结果19.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周20.对病情稳定的慢性病患者，至少（）记录一次病程记录。A.3天B.5天C.7天D.14天21.主诉的书写原则是（）。A.患者的姓名B.患者的诊断C.患者的症状+持续时间D.患者的体征22.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、（）、过敏史等。A.输血史B.婚育史C.家族史D.个人史23.疑难病例讨论记录由（）书写，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及结论等。A.经治医师B.主持人C.上级医师D.住院总医师24.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时25.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.及时B.当天C.24小时内D.下班前26.电子病历录入应当遵循（）的原则。A.客观、真实、准确、及时、完整B.随意、真实、准确、及时、完整C.客观、主观、准确、及时、完整D.客观、真实、模糊、及时、完整27.医师开具检查检验医嘱后，检查检验科室应在（）内出具报告单。A.规定时限B.24小时C.12小时D.48小时28.病历书写中，描述时间时，使用（）。A.12小时制B.24小时制C.农历时间D.相对时间（如入院后第2天）29.住院病历首页的填写应当（）。A.由实习医师填写B.由护士填写C.客观、真实、准确、及时、完整D.只要主要诊断正确即可30.医疗机构电子病历系统的建设应当满足（）的要求。A.医疗工作流程B.医院行政管理C.医疗工作流程与医院行政管理D.财务管理二、多项选择题（共15题，每题2分）1.病历书写的基本原则是（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）审阅、修改并签名。A.注册的医务人员B.进修人员C.研究生D.科室主任E.护士长3.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单4.病程记录内容包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录5.下列哪些情况需要书写知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.常规输液E.门诊开药6.知情同意书应当包括（）。A.患者基本情况B.拟施行的医疗措施C.医疗风险D.医疗费用E.医疗效果承诺7.电子病历系统应当设置（）权限。A.创建B.修改C.归档D.浏览E.打印8.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（）。A.分钟B.小时C.秒D.毫秒E.无需精确9.下列关于病历修改的说法，正确的是（）。A.可以在原字迹上描改B.应当用双线划在错字上C.保留原记录清楚、可辨D.注明修改时间，修改人签名E.上级医师可以修改下级医师书写的病历10.病历书写中，对描述疾病部位、范围、程度等时，应当使用（）。A.医学术语B.通俗语言C.国际通用的标准术语D.英文缩写E.方言11.患者具有（）时，应当由其法定代理人签字。A.完全民事行为能力B.限制民事行为能力C.无民事行为能力D.精神疾病E.昏迷12.抢救记录是指抢救过程及抢救措施的记录，内容包括（）。A.病情变化情况B.抢救时间C.抢救措施D.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称E.抢救结果13.下列关于打印病历的说法，正确的是（）。A.打印病历应当统一纸张大小B.打印病历应当统一字体、字号C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改D.打印病历完成后需手写签名E.已归档的病历可以修改14.医疗机构应当建立电子病历的（）制度。A.分级授权B.保密C.备份D.锁定E.销毁15.住院病历中，个人史包括（）。A.出生地B.长期居留地C.职业史D.生活习惯E.有无毒物接触史三、判断题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）3.病历书写过程中出现错字时，可以用刀片刮掉。（）4.上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（）5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记。（）6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书。（）7.患者因病无法签字时，应当由其授权委托人签字。（）8.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。（）9.首次病程记录不需要列出诊断依据。（）10.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。（）11.主诉必须使用医学术语。（）12.既往史中如有手术外伤史，应写明手术名称、时间及麻醉方式。（）13.辅助检查结果如果在入院前已做，只需写结果，无需写检查日期和检查部位。（）14.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。（）15.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）16.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。（）17.出院记录应在患者出院前完成。（）18.死亡记录只需记录死亡时间，无需记录抢救经过。（）19.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。（）20.电子病历归档后，任何人都可以进行修改。（）四、填空题（共20空，每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和________。2.病历书写应当________、________、________、________、完整。3.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。5.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的________、________记录。7.主诉是指患者就诊的主要________、________及持续时间。8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、________等方面的详细情况。9.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、________、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。10.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为________和临时医嘱。11.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当________。12.临时医嘱有效时间在________小时以内。13.手术记录是指手术者书写的反映________、经过、术中发现及处理等情况的记录。14.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间________情况的总结。15.死亡记录是指经治医师对________患者诊疗经过和抢救经过的记录。16.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持、有关医务人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。17.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和________的医疗记录。18.电子病历系统应当为操作人员提供________标识。19.打印病历编辑过程中应当按照________要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。20.住院病历首页填写内容包括：患者基本信息、________、诊断信息、手术操作信息、其他信息。五、名词解释（共10题，每题3分）1.病历2.主诉3.现病史4.病程记录5.首次病程记录6.交（接）班记录7.转科记录8.阶段小结9.抢救记录10.知情同意书六、简答题（共8题，每题5分）1.简述病历书写的基本要求。2.简述入院记录的内容要求。3.简述书写病历时出现错字时的修改规范。4.简述首次病程记录的内容要求。5.简述日常病程记录的书写频率要求。6.简述手术记录的书写要求及时限。7.简述抢救记录的书写要求及补记时限。8.简述电子病历的修改权限及归档后的管理要求。七、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛2小时”急诊入院。入院后经治医师李四（执业医师）立即进行查体和开具检查单。因患者病情急，李四医师口头指示护士王五给予“止痛针”注射。护士王五复诵无误后执行。2小时后患者病情稳定，李四医师补写了医嘱和病程记录。但在入院记录中，李四医师将患者既往史中的“阑尾切除术”误写为“疝气修补术”，第二日发现后，直接用涂改液涂改后重写。问题：(1)李四医师下达口头医嘱的行为是否符合规范？护士执行是否正确？(2)李四医师补记医嘱和病程记录的时限是否符合要求？(3)李四医师修改入院记录中既往史错误的方法是否正确？为什么？应该怎么做？2.案例二：患者王五，女，30岁，因“右下腹疼痛3天”入院，诊断为“急性阑尾炎”。入院后由实习医师赵六书写了入院记录，带教医师（主治医师）孙七审阅后未签字。次日，孙七医师主刀进行了阑尾切除术。术后孙七医师因外出参加会议，委托实习医师赵六书写了手术记录，孙七回来后也未审签。术后第3天，患者出现发热、腹痛加剧，家属复印病历时发现入院记录和手术记录均无执业医师签名。问题：(1)实习医师赵六能否独立书写入院记录和手术记录？(2)带教医师孙七未审签入院记录和手术记录违反了哪些规定？(3)针对术后并发症，病历书写中应重点体现哪些内容？3.案例三：某医院内科医师周八在书写一份门诊病历时，主诉栏填写“糖尿病5年”，现病史栏填写“患者5年前确诊糖尿病，一直服药，最近感觉不好”。患者要求查看病历，周八医师拒绝，称“病历是医院的资料，患者不能看”。患者随后向卫生行政部门投诉。问题：(1)该门诊病历的主诉书写存在什么问题？应如何规范书写？(2)现病史的书写是否规范？为什么？(3)周八医师拒绝患者查看病历的做法是否合法？请说明理由。参考答案与解析一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.B解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。3.A解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。4.A解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.B解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。6.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。7.C解析：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过20个字。8.A解析：病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。9.C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签字。10.C解析：死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。11.B解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成，通常要求在3天内。12.C解析：交（接）班记录、转科记录、阶段小结等记录应在24小时内完成。13.A解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。14.A解析：电子病历系统应当设置病历书写时限预警功能。15.A解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。16.A解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，补记时间应在抢救结束后6小时内。17.C解析：现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，以及发病以来一般情况等。18.D解析：辅助检查应当写明检查日期、检查部位、检查结果。19.B解析：对病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录。20.B解析：对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。21.C解析：主诉的书写原则是患者的症状+持续时间。22.A解析：既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。23.A解析：疑难病例讨论记录由经治医师书写。24.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。25.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。26.A解析：电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。27.A解析：医师开具检查检验医嘱后，检查检验科室应在规定时限内出具报告单。28.B解析：病历书写中，描述时间时，使用24小时制。29.C解析：住院病历首页的填写应当客观、真实、准确、及时、完整。30.C解析：医疗机构电子病历系统的建设应当满足医疗工作流程与医院行政管理的要求。二、多项选择题1.ABCDE解析：病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整。2.A解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.ABCDE解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单等。4.ABCDE解析：病程记录内容包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录等。5.ABC解析：手术治疗、特殊检查、特殊治疗需要书写知情同意书。6.ABC解析：知情同意书应当包括患者基本情况、拟施行的医疗措施、医疗风险等。7.ABCDE解析：电子病历系统应当设置创建、修改、归档、浏览、打印权限。8.A解析：医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9.BCDE解析：病历修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。上级医师可以修改下级医师书写的病历。10.AC解析：病历书写中，对描述疾病部位、范围、程度等时，应当使用医学术语、国际通用的标准术语。11.BC解析：患者具有限制民事行为能力、无民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。12.ABCDE解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、抢救结果。13.ABC解析：打印病历应当统一纸张大小、字体、字号，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。14.ABCD解析：医疗机构应当建立电子病历的分级授权、保密、备份、锁定制度。15.ABCDE解析：个人史包括出生地、长期居留地、职业史、生活习惯、有无毒物接触史。三、判断题1.√2.√3.×解析：应当用双线划在错字上，不得用刀片刮掉。4.√5.×解析：应当在抢救结束后6小时内据实补记。6.√7.√8.√9.×解析：首次病程记录需要列出诊断依据。10.√11.×解析：主诉应使用患者能理解的语言，不一定必须是医学术语，但应尽量准确。12.√13.×解析：需写明检查日期和检查部位。14.√15.√16.√17.×解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成。18.×解析：死亡记录需记录抢救经过。19.√20.×解析：电子病历归档后，原则上不得修改。四、填空题1.住院病历2.客观、真实、准确、及时3.及时4.245.拟诊讨论(诊断依据)6.经常性、连续性7.症状、体征8.诊疗9.传染病史10.长期医嘱11.复诵一遍12.2413.术前诊断14.诊疗15.死亡16.科主任17.复制18.唯一19.权限20.住院信息五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.主诉：指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。3.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。4.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。5.首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。6.交（接）班记录：指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。7.转科记录：指患者住院期间需要转科时，经治医师和转入科医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。8.阶段小结：指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。9.抢救记录：指抢救过程及抢救措施的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。10.知情同意书：指在医疗活动中，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署的同意医疗活动的文书。六、简答题1.简述病历书写的基本要求。答：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。2.简述入院记录的内容要求。答：入院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。3.简述书写病历时出现错字时的修改规范。答：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。4.简述首次病程记录的内容要求。答：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。5.简述日常病程记录的书写频率要求。答：对病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。对病危患者应当