病历书写规范知识竞赛题库(试题含答案)

病历书写规范知识竞赛题库(试题含答案)一、单选题1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，正确处理方法是（）。A.使用涂改液涂改后重写B.采用刮、粘、擦等方法去除C.在错字上划双线，保持原记录清晰可辨，并在修改处签名和注明修改日期D.撕毁该页重新书写E.使用修正带覆盖2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）。A.诊断明确后立即完成B.治疗结束后完成C.及时完成D.当班下班前完成E.次日查房前完成3.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等B.仅包括入院记录和病程记录C.仅包括门诊病历和住院病案首页D.仅包括医嘱单和辅助检查报告单E.仅包括护理记录和体温单4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录B.24小时内入出院记录C.再次入院记录D.转科记录E.阶段小结6.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.48小时7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.每天B.每2天C.每3天D.每周E.每5天8.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不应超过（）个字。A.10B.15C.20D.25E.309.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况B.仅包括发病情况和主要症状C.仅包括既往史和家族史D.仅包括体格检查结果E.仅包括辅助检查结果10.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括（）。A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录曾经患过的重大疾病C.仅记录手术史D.仅记录药物过敏史E.仅记录传染病史11.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即12.抢救记录是指抢救过程结束后，据实、准确记录的记录。抢救记录应当在抢救结束后（）内据实补记。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时E.30分钟13.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即14.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由（）主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.科主任B.主任医师C.副主任医师D.主治医师E.带组医师15.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到（）。A.小时B.分钟C.秒D.上下午E.无需精确16.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单上应当有（）的签名或电子签名。A.护士B.住院医师C.结果报告人员D.医务处E.患者本人17.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、页码等。其中呼吸记录单位为（）。A.次/分B.次/秒C.次/小时D.无单位E.mmHg18.关于电子病历的书写要求，以下说法错误的是（）。A.应当使用电子病历系统进行书写B.可以使用未经认证的软件书写C.应当设置权限D.应当进行实时监控E.修改时应当保留修改痕迹19.病历书写应当使用（）。A.红色墨水笔B.蓝黑墨水水笔或碳素墨水笔C.铅笔D.圆珠笔E.任何颜色的笔均可20.病历书写过程中，对需要取消的医嘱，应当使用（）。A.红色墨水标注“取消”字样并签名B.涂改液覆盖C.刮擦掉D.撕毁重写E.蓝黑笔划掉21.住院病历中，“过敏史”一栏，如无过敏药物，应填写（）。A.空白B.“未详”C.“无”D.“/”E.“不详”22.下列哪项不属于病程记录的内容（）。A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的诊疗措施及效果D.医师签名E.患者的身份证号23.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中，转出记录由（）书写。A.转入科室医师B.转出科室医师C.患者主治医师D.科主任E.任意医师24.交接班记录是指患者住院期间经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录应当在交班前（）完成。A.立即B.24小时C.当班下班前D.次日查房前E.48小时内25.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每周一次B.每月一次C.每季度一次D.住院期间只需一次E.转科前必须写26.下列关于“现病史”书写的描述，错误的是（）。A.起病时间与诱因B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.诊治经过只需记录药名，无需记录剂量E.一般情况27.诊断名称应当使用（）。A.通俗名称B.英文缩写C.医学标准术语D.医师自拟名称E.患者口述名称28.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（）。A.审阅并修改B.审阅、修改并签名C.重新书写D.无需处理E.口头同意即可29.进修医务人员由医疗机构接收其临床进修的（）。A.认可后可以独立书写病历B.不能书写病历C.必须在带教老师指导下书写，并由带教老师审阅签名D.只能写病程记录E.只能写医嘱30.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改应当（）。A.在24小时内完成B.在出院前完成C.及时完成D.在病历归档前完成E.次日完成31.住院病历首页中，主要诊断是指（）。A.住院时间最长的诊断B.花费医疗费用最多的诊断C.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.患者最痛苦的诊断E.并发症32.下列关于“手术安全核查”的描述，正确的是（）。A.仅由手术医师进行B.仅由麻醉医师进行C.由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同进行D.由手术室护士单独进行E.仅在手术结束后进行33.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括（）。A.仅包括输血目的B.仅包括输血风险C.输血目的、方式、风险及可能产生的后果等D.仅包括费用E.仅包括血型34.特殊检查、特殊治疗知情同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。下列哪项不属于必须签署知情同意书的范畴（）。A.手术治疗B.输血治疗C.常规心电图检查D.麻醉E.临床试验性治疗35.病历书写应当（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观臆断C.夸大病情D.隐瞒事实E.拖延时间36.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.12D.24E.4837.下列关于“再次入院记录”的描述，正确的是（）。A.必须书写完整入院记录B.可以在既往入院记录基础上修改C.对于同一种疾病再次入院，需书写再次入院记录，重点记录本次诊疗情况D.只需写病程记录E.只需写门诊病历38.门诊病历记录应当由（）审阅。A.护士B.药剂师C.接诊医师D.医务处长E.院长39.复诊病历记录书写内容应当包括（）。A.既往史B.家族史C.就诊时间、主要病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见等D.个人史E.婚育史40.门（急）诊病历书写应当使用（）。A.蓝黑墨水B.红色墨水C.铅笔D.任意颜色E.圆珠笔41.住院号是指（）。A.患者在门诊就诊时的编号B.患者在本次住院期间的唯一识别编码C.患者的身份证号D.医保卡号E.病理号42.下列关于“术前小结”的描述，错误的是（）。A.在手术前完成B.简要记录患者病情、诊断、手术指征C.需记录拟施手术名称、方式、预期效果D.需记录手术可能出现的风险及应对措施E.必须由科主任书写43.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当（）。A.术前完成B.术后完成C.在麻醉实施中及时、准确、连续、完整地书写D.次日完成E.出院前完成44.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者术前饮食情况E.术后注意事项45.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周46.下列关于“知情同意书”签署的要求，正确的是（）。A.只需患者本人签字B.只需医师签字C.患者本人无法签字时，可由其授权的人员签字D.无需注明时间E.可以使用复印件47.病历书写中，关于“时间”的记录格式，通常采用（）。A.12小时制B.24小时制C.农历D.任意格式E.仅记录日期不记录具体时间48.下列哪项不属于“医嘱”的类型（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱（抢救时除外）E.重整医嘱49.医师下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当（）。A.立即补记医嘱B.次日补记医嘱C.无需补记D.让护士补记E.忘记了也没关系50.电子病历系统应当设置（）功能，防止未授权者访问、修改病历。A.自动保存B.身份认证C.自动删除D.共享E.自动排版二、多选题1.病历书写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时要求（）。A.文字工整B.字迹清晰C.表述准确D.语句通顺E.标点正确3.住院病历的内容主要包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单、辅助检查报告单等4.下列哪些情况需要书写“再次或多次入院记录”（）。A.患者因同一种疾病再次入院B.患者因不同疾病再次入院C.患者出院后立即再次入院D.患者转科后再次回到原科室E.患者门诊复查5.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊记录E.抢救记录6.下列哪些记录属于“病程记录”的范畴（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录7.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在（）组织下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。A.上级医师B.科主任C.带组医师D.院长E.护士长8.手术记录应当包括（）。A.一般项目（患者姓名、性别、科别等）B.手术时间C.术前诊断D.术中诊断E.手术经过、术中发现及处理9.抢救记录的内容包括（）。A.病情变化情况B.抢救时间C.抢救措施D.抢救结果E.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称10.死亡记录的内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.亲属意见11.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。内容包括（）。A.操作名称B.操作时间C.操作步骤D.结果及患者一般情况E.操作医师签名12.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应包括（）。A.申请会诊记录和会诊意见记录B.患者姓名、性别、年龄C.科别、床号D.申请会诊时间E.会诊意见及医师签名13.知情同意书的基本内容包括（）。A.患者的基本情况B.医疗措施C.医疗风险D.医疗费用E.医师签名及患者/代理人签名、日期14.下列哪些情况必须签署知情同意书（）。A.各类手术B.麻醉C.输血D.有创检查E.使用高值耗材15.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱（ST）E.停止医嘱16.下列关于医嘱书写的描述，正确的有（）。A.内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.注明下达时间，具体到分钟D.一般不得涂改E.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名17.辅助检查报告单上应当有（）。A.报告日期B.操作人员签名C.报告人员签名D.审核人员签名E.患者签名18.体温单上记录的内容包括（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.大便次数、出入量19.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是（）。A.用双线划在错字上B.保留原记录清晰可辨C.在修改处上方书写正确的文字D.注明修改时间E.修改人签名20.电子病历的优点包括（）。A.存储方便B.易于检索C.便于共享D.减少字迹潦草导致的错误E.可以完全防止医疗纠纷21.下列关于“主诉”的书写要求，正确的有（）。A.简明扼要B.一般不超过20个字C.应指明主要症状及部位D.应注明持续时间E.可以使用诊断术语作为主诉22.现病史中“诊治经过”应包括（）。A.曾在何时、何地做过何种检查B.检查结果如何C.曾做过何种诊断D.经过何种治疗E.药物名称、剂量、用法及效果23.既往史中“手术外伤史”应记录（）。A.手术名称B.手术时间C.麻醉方式D.术后恢复情况E.外伤时间、部位、程度及诊疗情况24.个人史中应包括（）。A.出生地B.居住地C.职业及工作环境D.吸烟史、饮酒史E.毒物接触史25.家族史中应记录（）。A.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况B.如已死亡，记录死因及死亡年龄C.有无遗传性疾病D.有无传染病史E.邻居的健康情况26.下列哪些记录需要由执业医师亲自书写或审核签名（）。A.入院记录B.手术记录C.麻醉记录D.抢救记录E.死亡记录27.病历管理中，严禁（）。A.涂改B.伪造C.隐匿D.销毁E.抢夺病历28.医疗机构应当设置病历管理部门，负责（）。A.病历的收集B.病历的整理C.病历的保管D.病历的借阅E.病历的复印29.患者或其代理人复印病历，可以复印的部分包括（）。A.门诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.化验单（检验报告）30.下列关于“上级医师查房记录”的描述，正确的有（）。A.应当及时完成B.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成C.副主任医师以上医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成D.查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据等E.查房记录必须由查房医师本人审阅并签名三、判断题1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，但急诊病历可以使用红色墨水书写。（）2.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮刀刮掉后重写。（）3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，只要内容正确，无需上级医师审阅签名。（）4.住院病历中，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。（）5.首次病程记录不需要体现病例特点、诊断依据及鉴别诊断。（）6.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（）7.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）8.死亡记录应当在患者死亡后立即完成。（）9.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到小时即可。（）10.辅助检查报告单上不需要报告人员签名，只要系统自动生成即可。（）11.体温单中，呼吸记录的单位是次/分。（）12.电子病历修改时，不需要保留原记录痕迹，直接覆盖即可。（）13.主诉必须简明扼要，原则上不超过20个字。（）14.现病史中，诊治经过只需要记录“曾服药治疗”，无需记录具体药物名称和剂量。（）15.既往史中，如无药物过敏史，可以填写“未详”或留空。（）16.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（）17.日常病程记录对病情稳定的患者，至少每3天记录一次。（）18.术前讨论记录必须由科主任主持。（）19.输血治疗知情同意书只需告知患者输血的风险，无需告知输血目的。（）20.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。（）21.再次入院记录中，对于本次新患的疾病，需要详细书写。（）22.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）23.复诊病历记录中，对于确诊的患者，可以只记录诊断、治疗措施和效果。（）24.住院号是患者在本医疗机构就诊的唯一识别编码，终身不变。（）25.术前小结必须在手术前完成。（）26.麻醉记录应当在麻醉实施中及时、准确、连续、完整地书写。（）27.术后首次病程记录不需要记录手术时间、术中诊断、麻醉方式。（）28.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（）29.知情同意书如患者本人无法签字，可以由护士代签。（）30.病历书写的时间格式应当采用24小时制，如2023年10月1日15:30。（）31.医师下达口头医嘱后，护士执行即可，无需复诵。（）32.电子病历系统应当设置修改权限，防止未授权者修改。（）33.病历书写应当客观、真实、准确，严禁主观臆断。（）34.病程记录可以只记录病情变化，不需要记录辅助检查结果。（）35.转科记录应当由转入科室医师书写。（）36.交接班记录应当在交班前完成。（）37.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。（）38.诊断名称可以使用英文缩写，无需使用中文全称。（）39.进修医务人员可以直接独立书写病历，无需审核。（）40.病历归档后，如果发现错误，可以由病案室人员直接修改。（）41.住院病案首页填写质量直接影响DRGs分组和医保支付。（）42.手术安全核查只需在麻醉实施前进行一次。（）43.特殊检查、特殊治疗均需签署知情同意书。（）44.医师开具医嘱时，可以使用不规范的医学术语。（）45.护士执行医嘱时，如发现医嘱错误，有权拒绝执行。（）46.病历是医疗事故技术鉴定的重要依据。（）47.门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。（）48.住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。（）49.医疗机构及其医务人员不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。（）50.电子病历的打印件与电子病历原件具有同等法律效力。（）四、填空题1.病历书写应当使用________和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，保持原记录清晰可辨，并在修改处签名和注明________。3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。5.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。6.抢救记录应当在抢救结束后________小时内据实补记。7.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。8.手术记录应当在术后________小时内完成。9.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上不应超过________个字。10.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。11.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到________。12.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记，并加以注明。13.患者入院不足24小时出院的，可以书写________小时内入出院记录。14.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。15.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在________组织下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。16.手术记录是指________书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。17.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。18.知情同意书是指经治医师或实施相关诊疗行为的专业人员，向患者告知医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。内容包括________、医疗风险、替代医疗方案等情况。19.住院病历中，________是指患者住院期间由经治医师或值班医师书写的记录。20.电子病历系统应当设置________功能，防止未授权者访问、修改病历。21.病历书写应当________、________、准确、及时、完整、规范。22.体温单为表格式，以护士填写为主。其中呼吸记录单位为________。23.诊断名称应当使用________。24.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员________并签名。25.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由________书写的记录。26.交接班记录是指患者住院期间经治医师发生变更之际，________和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。27.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师________所作病情及诊疗情况总结。28.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________完成的病程记录。29.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后________小时内完成。30.医师下达口头医嘱时，护士应当________，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、简答题1.请简述《病历书写基本规范》中规定的病历书写基本原则。2.主诉的定义是什么？书写要求有哪些？3.现病史应包括哪些主要内容？4.简述首次病程记录的内容要求。5.简述抢救记录的书写时限及内容要求。6.手术记录必须由谁书写？应在何时完成？7.简述医嘱书写的注意事项。8.电子病历系统应当具备哪些基本功能以保障病历安全？9.哪些情况下需要签署知情同意书？10.简述实习医务人员、试用期医务人员书写病历的管理规定。六、案例分析题1.案例描述：某医院内科医师张三在书写一份住院病历时，发现入院记录中将患者的既往史“高血压病10年”误写为“糖尿病10年”。张三在第二天查房时发现该错误，随即使用涂改液将“糖尿病”涂掉，并在旁边手写补上了“高血压”，未注明修改日期和签名。问题：(1)张三修改病历的方式是否符合《病历书写基本规范》？为什么？(2)正确的修改方式应该是怎样的？2.案例描述：患者李某因急性阑尾炎入院，急需进行手术治疗。术前，主治医师王某向患者告知了手术相关风险，患者签署了《手术知情同意书》。手术由副主任医师刘某主刀，手术顺利，术后刘某因紧急会诊离开，未及时书写手术记录，而是嘱托实习医师陈某代写。陈某在术后第2天完成了手术记录，并签署了自己的名字。问题：(1)实习医师陈某代写并签署手术记录的行为是否合法？为什么？(2)手术记录应在何时完成？应由谁书写？(3)副主任医师刘某在此过程中存在哪些违规行为？3.案例描述：患者赵某因车祸致多发伤被送入急诊科，当时患者神志不清，无家属陪同。急诊科医师立即进行抢救，给予了气管插管、补液、输血等处理。抢救持续了3个小时，患者最终因伤势过重死亡。抢救结束后，医师因忙于处理其他急诊患者，直到第2天才补写了抢救记录和死亡记录。问题：(1)对于因抢救未能及时书写的病历，法律规定应在多长时间内补记？(2)本案例中医师补记病历的时间是否符合规定？(3)在无家属陪同的情况下，进行输血等特殊治疗，应如何履行知情同意手续？4.案例描述：某科室医师在书写病历时，为了节省时间，将上一份同病种病历的“现病史”和“体格检查”内容复制粘贴到当前患者病历中，仅修改了部分数据。后因患者出现并发症引发纠纷，患方复印病历时发现病历中描述的症状与患者实际陈述严重不符（例如复制了“腹痛3天”，而患者实际是“胸痛2小时”）。问题：(1)该医师复制粘贴病历的行为违反了病历书写的哪项基本原则？(2)这种行为可能产生哪些法律后果？(3)针对电子病历，应如何防止此类复制粘贴导致的错误？5.案例描述：患者孙某住院期间，主治医师开具了一项“头孢曲松钠皮试”的临时医嘱。护士执行后，结果为阴性。随后医师开具了长期医嘱“头孢曲松钠2.0givgttqd”。当晚，患者出现皮疹、呼吸困难等过敏反应。经查，医嘱单上“头孢曲松钠”被误写为“头孢哌酮钠”，而患者恰好对头孢哌酮钠过敏（头孢曲松钠皮试阴性）。问题：(1)医嘱书写出现错误，护士在执行前应如何核对？(2)发现医嘱错误后，应如何处理？(3)该案例中医师的开具医嘱行为违反了病历书写规范中的哪项要求？答案与解析一、单选题1.C解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，保持原记录清晰可辨，并在修改处签名和注明修改日期。2.C解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。3.A解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书等。4.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。5.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.B解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。7.C解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。8.C解析：主诉原则上不应超过20个字。9.A解析：现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况。10.A解析：既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。11.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。12.A解析：抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。13.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14.A解析：死亡病例讨论记录由科主任主持。15.B解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。16.C解析：辅助检查报告单上应当有结果报告人员的签名或电子签名。17.A解析：呼吸记录单位为次/分。18.B解析：电子病历应当使用经认证的电子病历系统书写。19.B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水水笔或碳素墨水笔。20.A解析：需要取消的医嘱，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。21.C解析：如无过敏药物，应填写“无”。22.E解析：病程记录不包括患者的身份证号。23.B解析：转出记录由转出科室医师书写。24.C解析：交接班记录应当在交班前当班下班前完成。25.B解析：阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。26.D解析：诊治经过需记录药物名称、剂量、用法及效果。27.C解析：诊断名称应当使用医学标准术语。28.B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。29.C解析：进修医务人员必须在带教老师指导下书写，并由带教老师审阅签名。30.C解析：审阅、修改应当及时完成。31.C解析：主要诊断是指对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。32.C解析：手术安全核查由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同进行。33.C解析：内容包括输血目的、方式、风险及可能产生的后果等。34.C解析：常规心电图检查不属于必须签署知情同意书的范畴。35.A解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。36.B解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。37.C解析：对于同一种疾病再次入院，需书写再次入院记录，重点记录本次诊疗情况。38.C解析：门诊病历记录应当由接诊医师审阅。39.C解析：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、主要病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见等。40.A解析：门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水。41.B解析：住院号是指患者在本次住院期间的唯一识别编码。42.E解析：术前小结不必须由科主任书写，通常由经治医师书写。43.C解析：麻醉记录应当在麻醉实施中及时、准确、连续、完整地书写。44.D解析：术后首次病程记录内容不包括患者术前饮食情况。45.B解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。46.C解析：患者本人无法签字时，可由其授权的人员签字。47.B解析：病历书写中，关于“时间”的记录格式，通常采用24小时制。48.D解析：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。口头医嘱仅在抢救等特殊情况下使用。49.A解析：抢救结束后，医师应当立即补记医嘱。50.B解析：电子病历系统应当设置身份认证功能。二、多选题1.ABCDE解析：病历书写的基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.ABCDE解析：病历书写要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。3.ABCDE解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单等。4.ABC解析：患者因同一种疾病再次入院、因不同疾病再次入院、出院后立即再次入院均需书写再次或多次入院记录。5.ABCDE解析：病程记录包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房记录、会诊记录、抢救记录等。6.ABCDE解析：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录均属于病程记录。7.AB解析：术前讨论记录是在上级医师或科主任组织下进行的。8.ABCDE解析：手术记录包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术经过、术中发现及处理等。9.ABCDE解析：抢救记录包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。10.ABCD解析：死亡记录包括死亡时间、死亡原因、抢救经过、死亡诊断。11.ABCDE解析：有创诊疗操作记录包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作医师签名。12.ABCDE解析：会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录，以及患者基本信息、时间、意见等。13.ABCDE解析：知情同意书包括患者基本情况、医疗措施、医疗风险、医疗费用、医师签名及患者/代理人签名、日期。14.ABCDE解析：各类手术、麻醉、输血、有创检查、使用高值耗材均需签署知情同意书。15.AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。16.ABCDE解析：医嘱书写要求内容准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，注明时间具体到分钟，一般不得涂改，取消时用红色墨水标注。17.ABCD解析：辅助检查报告单上应当有报告日期、操作人员签名、报告人员签名、审核人员签名。18.ABCDE解析：体温单上记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量。19.ABCDE解析：错字处理：用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在修改处上方书写正确的文字，注明修改时间，修改人签名。20.ABCD解析：电子病历优点包括存储方便、易于检索、便于共享、减少字迹潦草导致的错误。不能完全防止医疗纠纷。21.ABCD解析：主诉要求简明扼要，不超过20字，指明主要症状及部位，注明持续时间。一般不使用诊断术语。22.ABCDE解析：诊治经过包括何时何地做过何种检查、结果、诊断、治疗、药物名称剂量用法及效果。23.ABCDE解析：手术外伤史应记录手术名称、时间、麻醉方式、术后恢复情况、外伤时间部位程度及诊疗情况。24.ABCDE解析：个人史包括出生地、居住地、职业及工作环境、吸烟史、饮酒史、毒物接触史。25.ABCD解析：家族史记录父母兄弟姐妹子女健康情况、死因及死亡年龄、有无遗传及传染病史。26.ABCDE解析：入院记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录、死亡记录均需执业医师亲自书写或审核签名。27.ABCDE解析：病历管理中，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历。28.ABCDE解析：病历管理部门负责病历的收集、整理、保管、借阅、复印。29.ABCDE解析：患者或其代理人可以复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单等客观病历。30.ABCDE解析：上级医师查房记录应当及时完成，主治医师48小时内，副主任医师72小时内，记录内容全面，查房医师本人审阅签名。三、判断题1.×解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，急诊病历也不例外。2.×解析：严禁使用刮、粘、擦等方法修改。3.×解析：必须由注册医务人员审阅、修改并签名。4.√解析：入院记录应在24小时内完成。5.×解析：首次病程记录必须体现病例特点、诊断依据及鉴别诊断。6.×解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内补记。7.√解析：手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况可由第一助手书写但需手术者签名。8.×解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。9.×解析：医嘱时间应具体到分钟。10.×解析：必须有报告人员签名。11.√解析：呼吸记录单位是次/分。12.×解析：电子病历修改时必须保留原记录痕迹。13.√解析：主诉原则上不超过20个字。14.×解析：必须记录具体药物名称和剂量。15.×解析：如无过敏史，应填写“无”。16.√解析：入院不足24小时出院可书写24小时内入出院记录。17.×解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次。18.×解析：术前讨论记录由上级医师或科主任主持。19.×解析：需告知输血目的、方式、风险等。20.√解析：抢救结束后6小时内补记。21.√解析：再次入院记录中，本次新患疾病需详细书写。22.√解析：门诊病历应及时完成。23.√解析：复诊确诊患者可简略记录。24.×解析：住院号是本次住院期间的唯一识别编码，不是终身不变。25.√解析：术前小结必须在手术前完成。26.√解析：麻醉记录应当及时、准确、连续、完整。27.×解析：术后首次病程记录需要记录手术时间、术中诊断、麻醉方式。28.√解析：出院记录应在24小时内完成。29.×解析：患者本人无法签字时，可由授权人员签字，护士不可代签。30.√解析：时间格式采用24小时制。31.×解析：护士必须复诵。32.√解析：电子病历系统应设置修改权限。33.√解析：病历书写严禁主观臆断。34.×解析：病程记录需要记录重要的辅助检查结果及分析。35.×解析：转出记录由转出科室医师书写。36.√解析：交接班记录在交班前完成。37.√解析：阶段小结每月一次。38.×解析：诊断名称应使用中文全称，特殊情况可用缩写。39.×解析：进修医务人员需在带教老师指导下书写。40.×解析：归档后病历不得随意修改。41.√解析：病案首页质量影响DRGs分组。42.×解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开前分三次进行。43.√解析：特殊检查、特殊治疗均需签署知情同意书。44.×解析：必须使用规范的医学术语。45.√解析：护士发现医嘱错误有权拒绝执行。46.√解析：病历是医疗事故鉴定的重要依据。47.√解析：门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。48.√解析：住院病历档案保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。49.√解析：严禁随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历。50.√解析：电子病历的打印件与电子病历原件具有同等法律效力。四、填空题1.中文2.修改日期3.及时4.245.86.67.248.249.2010.时间11.分钟12.613.2414.315.上级医师