DRG付费下费用极高病例影响因素分析

收集某三级医院2022年医保结算病例的住院病案首页和医保结算清单数据；将性别、年龄和入院情况等19个潜在影响因素作为自自变量；采用logistic回归模型分析费用极高病例的影响因素。结果本研究共纳入17028例住院患者，其中极高费用病例815例。经分析，年龄越大对费用极高病例的正向影响越大(P<0.001);三级/四级手术对费用极高病例产生正向影响(P0.05);急症/危重入院室出科和死亡离院正向影响费用极高病例(P0.001);药占比越高对费用极高病例的正向影响越大(P<0.001);与治疗费占比≤10%相比，治疗费占比为(10%,30%)正向影响费用极高病例(P0.001),>30%则产生负向影响(P=0.007);伴有并发症和/或合并症负向影响费用极高病例(P0.001);病组权重越高对费用极高病例的负向费用极高病例的影响因素较多，其中，高龄、急症/危重入院情况、三级/四级手术、编码降级和高药占比等因素会增加费用极高病例，伴有并发症和/或合并症以及高病组权2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三遏制过度医疗及合理控制医疗成本等方面发挥了重要作用[1-3,但同风险[4],对医保基金可持续性和制度公平性产生一定影响[5]。本研资料源于武汉市某三级甲等结核病专科医院住院病案首页信息管理系统，调取2022年完成医保结算的住院患者基本信息(年龄和职业等)、诊疗信息(诊断信息和手术操作信息等)、住院过程信息(入院情况和离院方式等)和费用信息(西药费和手术治疗费等);除歧义病例、费用极低病例和无法分组病例1686例，本研究共纳入17028例住院患者，其中费用极高病例815例。二、费用极高病例定义施方案(试行)》(武医保〔2021〕29号),费用极高病例指单次住院费用高于其所在病组例均住院费用的2倍，且按该病例与其所在病组费用差额(差额=病例实际住院费用-所在病组例均住院费用)的三、研究方法(一)变量选取：既往研究显示，患者人口学特征与医疗费用之本研究结合文献分析和课题组讨论，共纳入19个自变量，包括患者层面因素7个：性别、年龄、职业、入院情况、病危病重情况、手术分析是基于理论因果关系，构建因果关系网络，筛选到适合进入logistic回归模型的自变量的方法，其中箭头发出者为因，箭头指采用SPSS27.0软件分析数据。以潜在影响用极高病例为因变量，采用x²检验进行影响费用极高病例的单因素入logistic回归模型进行多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意一、费用极高病例影响因素的单因素分析结果如表1所示，除性别(P=0.214)外，不同年龄、职业、入院情院方式、住院天数、其他诊断个数、药占比 总例数费用板高百分比总朔数费用核高百分比(9例)病例例》8出院科别年龄(岁)4.铃中医科24医蜗真院退/离体人员3医蜗转院08无重意无无(四%,296)四级手术3其他治断个数(个)住院天数(天)@4奶2定5个暴露变量，分别为病危病重情况、编码情况、出院科别、治疗最终选取13个变量纳入费用极高病例影响因素的logistic回归模型分析，见图1。住院大脸入院情况诊查费占比病危病熏结况诊所个数并发症情况离粒方式出胶科别图1某院2022年医保结算住院患者费用极高病闲影响国素的有向无环图三、费用极高病例影响因素的logistic回归模型分析结果logistic回归模型经Omnibus检验，x²=2806.43,R0.001;经H-L检验，P=0.809,提示模型有统计学意义，拟合度良好。如表2所示，年龄越大，对费用极高病例的正向影响越大(P0.001);与公务员相比，学生对费用极高病例的正向影响较大(P<0.001);与一般入院情况相比，急症(P0.001)和危重(P0.001)入院情况负和四级手术(P<0.001)手术正向影响费用极高病例；与正常编码相比，编码降级对费用极高病例产生正向影响(P0.001);与结核科ICU)(PK0.001)对费用极高病例的影响较大；与医嘱离院相比，死亡离院对费用极高病例的正向影响较大(P=0.001);与药占比≤10%治疗费占比为(10%,30%)正向影响费用极高病例(P<0.001),但>30%负向影响费用极高病例(P=0.007);与无一般并发症/合并症(complicationorcomorbidity,CC)或严重并发症/合并症(majorcomplicationorcomorbidity,MCC)相比，仅伴MCC(P0.001)、仅伴CC(P0.001)以及伴CC和MCC(R0.001)均会负向影响费用表2某医院2022年17028例医保结算住院患者费用极高病例影响因素的多因素分析结果年(连续变量)职业(公务员-9为参照)农民-1退/高休人员-2人院情况(一般-0为参照)病危病重情况(无-9为参照)重-1手术级购(无手术-9为参照)在.1编码情况(正常编码=0为参照)编码升级-1出院科贿(结核科-0为泰照)离院方式(医联高院=0为参煎)死亡-I意.54医嘱转院-3意.00药占比(g10%0为参照)诊查费占比(625%-0为参照)治疗费占比(410%=0为参照)开发症/合开情况无C或MCC=0为参照)权重(0.6=0为参照)注CU为童症医学科POEM方呼吸与能重症医学科，0C为一般并发症或合井症；MO为严一、费用极高病例影响因素的分析(一)高龄和学生患者易出现费用极高病例：本研究结果显示，况并制定抗结核方案[203;加之学生群体治疗依从性高，可选治疗方(二)急症和危重入院患者不易出现费用极高病例：本研究结果(三)高级别手术易产生费用极高病例：本研究结果显示，与非源消耗[24],其中高级别手术因其风险较高，所需的对症支持治疗和关业务不熟练，存在过度填报手术操作项目的现象[29],导致一些操作项目(血气分析等)被归类为一级手术，然而，这类操作本质上并者为主，治疗周期通常较长，需定期通过纤支镜检查(二级手术)评估患者病情[303,此类患者住院天数普遍较短，住院费用结构以检查(四)编码降级易产生费用极高病例：本研究结果显示，与正常部分出院科别(ICU和外科)和离院方式(死亡)易产生费用极高病(六)住院费用结构影响费用极高病例：本研究结果显示，住院住院费用[363;治疗费占比对费用极高病例的影响是双向的，当治疗费占比为10%～30%时，费用极高病例占比较大；当>30%时，费用极高病例占比下降。其原因可能是，当治疗费占比超过30%时，患者接受手术治疗的概率增加[373,对应的病组权重较高，反而不易出现二、建议(一)规范入院管理：医疗机构应通过规范入院管理，明确入院[403,避免因盲目追求经济效益导致的负向医疗行为；引进院端医保医疗服务行为，主动预防负向行为41;进一步规范住院病案首页和医保结算清单填写，引进住院病案首页质控系统[42],加强对临床