9第九章 淋巴系统与造血

第九章

淋巴造血系统疾病目录第一节淋巴组织肿瘤第二节髓系肿瘤123第一节淋巴组织肿瘤概述

:淋巴组织肿瘤（lymphoidneoplasms）——指来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，可发生在淋巴结、骨髓、脾、胸腺和结外淋巴组织等处。包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等。恶性淋巴瘤（malignantlymphoma）——是原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤，简称淋巴瘤。

概述

年龄：儿童和年轻人发病率：占我国全部恶性肿瘤的3%～4%，在各种恶性肿瘤中排第十一位。

4病因病毒和细菌的感染机体免疫功能低下长期暴露在有毒、有害的环境或接触放射性的人群遗传因素组织学类型根据瘤细胞的形态、免疫表型和分子生物学特点霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL)

前体B和T细胞肿瘤成熟（外周）B细胞肿瘤成熟（外周）T和NK细胞肿瘤生物学行为都是恶性的，但不同肿瘤的临床经过不同惰性（低度恶性）侵袭性（中度恶性）高度侵袭性（高度恶性）霍奇金淋巴瘤占全部恶性淋巴瘤的10%~20%。来源于滤泡生发中心的B淋巴细胞病变从一个或一组淋巴结开始，逐渐由邻近的淋巴结向周围扩散；原发于淋巴结外的霍奇金淋巴瘤少见；瘤组织成分多样，含有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），常伴有多量的各种炎细胞浸润和纤维化；约5%累及骨髓，但不发生白血病转化。病理变化好发部位：颈部和锁骨上淋巴结，其次为腋下、纵隔、腹膜后和主动脉旁淋巴结等。首发症状：局部淋巴结的无痛性、进行性肿大晚期累及脾、肝、骨髓等处，以脾受累较多见。

大体改变病变的淋巴结肿大，早期可活动，随着病程的进展，相邻的肿大淋巴结相互粘连、融合成大的肿块，有时直径可达到10cm以上，不易推动。肿块常呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可有灶性坏死。镜下改变以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有数量不等的R-S细胞及其变异细胞散布。典型的R-S细胞：镜影细胞（mirrorimagecell）霍奇金细胞（Hodgkincell）

R-S细胞的变异①腔隙型R-S细胞，即陷窝（lacunar）细胞②多形性R-S细胞③LP细胞（lymphocytepredominantcells）④木乃伊细胞（mummifiedcells）组织学分型经典型霍奇金淋巴瘤（classicalHodgkinlymphoma,CHL）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma,NLPHL）结节硬化型HL（nodularsclerosis,NSHL）混合细胞型HL（mixedcellularity,MCHL）

富于淋巴细胞型HL（lymphocyte-rich，LRHL）淋巴细胞减少型HL（lymphocytedepletion,LDHL）非霍奇金淋巴瘤

占所有淋巴瘤80%~90%2/3原发于淋巴结，1/3原发于淋巴结外器官或组织病变一开始就为多发性肿瘤细胞成分和形态较单一，以一种细胞类型为主非霍奇金淋巴瘤的分类（WHO2008）前体淋巴细胞肿瘤成熟B细胞肿瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常B细胞幼淋巴细胞白血病T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤脾脏边缘区淋巴瘤成熟T和NK细胞肿瘤毛细胞白血病T细胞幼淋巴细胞白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤侵袭性NK细胞白血病浆细胞肿瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型淋巴结内边缘区淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary综合征套细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特殊类型血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤浆母细胞淋巴瘤ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤Bukitt淋巴瘤ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤前体B细胞和T细胞肿瘤来源于不成熟的前体淋巴细胞（前体B细胞或前体T细胞，又称淋巴母细胞）具有高度侵袭性可表现为淋巴母细胞淋巴瘤（lymphoblalsticlymphoma,

LBL）、急性淋巴母细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia,ALL)或两者共存的状态。LBL：病变表现为肿块，没有/有很少的骨髓和外周血累及ALL：有广泛地骨髓和外周血受累淋巴母细胞淋巴瘤A．瘤细胞比正常淋巴细胞稍大，胞质稀少，染色质细腻，核仁不清楚；B．瘤细胞核阳性表达TdT成熟（外周）B细胞肿瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（chroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphoma，CLL/SLL）形态单一的小淋巴细胞浸润

滤泡性淋巴瘤（follicularlymphoma)

肿瘤细胞形成明显的结节状生长方式。肿瘤性滤泡主要由中心细胞（centrocyte,CC）和中心母细胞（centroblast,CB）以不同比例混合组成。

弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma，DLBCL）正常淋巴结结构或结外组织被弥漫性的肿瘤组织浸润取代。DLBCL的瘤细胞形态多样，基本组织学表现为形态相对单一的大细胞的弥漫性浸润。套细胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma，MCL）由形态单一的淋巴瘤细胞组成。瘤细胞围绕裸露的残留生发中心呈宽套区方式生长Burkitt淋巴瘤

（Burkittlymphoma，BL）中等大小、形态相对单一的肿瘤细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天星图像成熟（外周）T和NK细胞肿瘤外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型（peripheralT-celllymphoma,nototherwisespecified,PTCL-NOS)瘤细胞由大小不等、形态各异的细胞组成，胞质可透明、淡染、嗜酸性或嗜碱性，细胞核有明显的多形性，侵及血管结外NK/T细胞淋巴瘤（extranodalnaturalkiller/T-celllymphoma）在显著的凝固性坏死和多种炎细胞混合浸润的背景上，肿瘤性淋巴细胞散布或呈弥漫性分布第二节髓系肿瘤髓系肿瘤（myeloidneoplasms）是骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞向髓细胞方向克隆性增生，形成粒细胞、单核细胞、红细胞和巨核细胞系别的肿瘤。髓系肿瘤多表现为白血病，且常有髓外造血器官的浸润和累及，但较轻。白血病（leukemia）是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤，特征性表现为骨髓内幼稚的异常白血胞弥漫性增生取代正常的骨髓组织，并进入外周血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，引起贫血、出血和感染。WHO分类①急性髓系白血病及其相关的前体细胞肿瘤（acutemyeloidleukaemiaandrelatedprecursorneoplasms）②骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferativeneoplasms,MPN）③骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndrome,

MDS）④骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasms,

MDS/MPN）⑤伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB和FGFR1基因异常的髓系和淋巴肿瘤⑥急性未明系别白血病（acuteleukemiaofambiguouslineage,ALAL）本节主要介绍急性髓系白血病和骨髓增殖性肿瘤急性髓系白血病急性髓系白血病（acutemyeloidleukaemia,

AML）是原始髓系细胞的克隆性增生，可累及一系或全部髓系细胞，是一组异质性肿瘤。各组在形态学、细胞遗传学、临床表现、治疗和预后上各不相同。WHO分类①伴重现性遗传学异常的AML；②伴有骨髓增生异常改变的AML；③治疗相关的髓系肿瘤；④髓系肉瘤；⑤Down综合征相关骨髓增殖症；⑥原始（母）细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤；⑦非特指型AML，此型包括了不符合上述类型的其他AML类型。诊断标准：有核细胞中原始细胞比例≥20%

或骨髓中原始细胞计数＜20%，具有特征性遗传学异常病理改变①骨髓内原始、幼稚的肿瘤细胞弥漫性增生，取代原有骨髓组织，导致骨髓组织肉眼呈灰红色。肿瘤细胞还可在全身各器官和组织内广泛浸润，一般不形成肿块；②外周血中有白细胞质和量的变化，白细胞总数明显升高，且都以原始细胞为主；③AML累及淋巴结少见，累及者多为轻度淋巴结肿大，肿瘤细胞在副皮质区及窦内浸润；④脾轻度肿大，原始、幼稚细胞主要累及红髓，在脾窦内浸润，可压迫白髓；⑤肝不同程度肿大，肿瘤细胞沿肝窦在肝小叶内浸润。临床表现多见于成人，发病高峰年龄在15~39岁，儿童较少见。不明原因的皮肤或粘膜出血，表现为瘀斑或瘀点；贫血、乏力、发热、肝脾大等。常有骨痛。死亡原因主要是多器官功能衰竭、继发感染及各种并发症等同种异体造血干细胞移植（骨髓移植）是目前唯一能根治白血病的方法。骨髓增殖性肿瘤骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferativeneoplasms,

MPN）是由骨髓中具有多向分化潜能的干细胞克隆性增生的一类肿瘤性疾病。慢性粒细胞白血病，BCR-ABL1阳性BCR-ABL1阳性的慢性粒细胞白血病（CML）是最常见的一种骨髓增殖性肿瘤。肿瘤细胞来源于骨髓内具有多向分化潜能干细胞，故在病人的骨髓和外周血中可以见到从原粒细胞到成熟的分叶核粒细胞的整个粒细胞分化谱系。病理改变以粒细胞系增生占绝对优势，增生的细胞以较成熟的中、晚幼粒细胞和成熟的杆状核、分叶核粒细胞为主，原始细胞很少病变后期