药物流产知情同意书

药物流产知情同意书姓名：__________性别：女年龄：__________门诊号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________末次月经日期：______年______月______日超声确认宫内妊娠孕周：______周孕囊平均直径：______mm孕次：______产次：______既往流产史：__________（药流____次人流____次自然流产____次）既往病史：________________________药物过敏史：________________________瘢痕子宫：□是□否哺乳期妊娠：□是□否其他高危因素：________________________您本次因意外妊娠就诊，自愿要求终止妊娠，医务人员已为您完善术前相关评估后，确认您符合药物流产的相关适应症，现将药物流产的全部相关信息向您充分告知，请您仔细阅读，充分理解后自主决定是否选择药物流产。药物流产是指通过口服米非司酮片联合米索前列醇片终止早期妊娠的临床常用方案，经国内外大量循证医学研究证实安全有效，整体完全流产率可达90%-95%，是早期妊娠终止的主流方案之一。一、药物流产适用范围1.正常宫内妊娠，妊娠时间从末次月经第一天计算≤49天，经阴道超声确认宫内孕囊大小符合停经天数，孕囊平均直径≤25mm，无论是否可见胎心搏动均符合适用范围。若妊娠时间超过49天的宫内妊娠需选择药物流产，需住院实施并提前告知出血、残留风险较孕周小于49天者升高2-3倍。您本次妊娠孕周符合≤49天的要求，符合该项适应症。2.年龄在18-40周岁的健康女性，无相关禁忌症，自愿要求药物流产的意愿明确，能够配合完成全部随访安排。对于年龄小于18岁或者大于40岁的女性，经严格评估排除禁忌症后，可在严密监测下实施药物流产，需提前告知相关不良反应发生率可能较适龄人群升高1.5-2倍。3.存在人工流产高危因素的人群，优先推荐选择药物流产以降低手术相关风险，高危因素包括：①瘢痕子宫：既往有剖宫产手术史、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史等子宫手术史，人工流产手术发生子宫穿孔、残留的风险较正常人群升高3-5倍；②哺乳期妊娠：哺乳期子宫质地偏软，人工流产手术易发生子宫穿孔，药物流产可避免宫腔操作，降低子宫损伤风险；③多次人工流产史：既往有3次及以上人工流产史，存在子宫内膜偏薄、宫腔粘连的基础风险，人工流产手术可加重子宫内膜损伤，继发不孕的风险升高4倍以上；④子宫位置极度前屈或者后屈，人工流产手术操作难度大，易发生残留、穿孔；⑤宫颈发育不良或者坚韧，人工流产手术扩宫难度大，易发生宫颈裂伤、宫颈粘连；⑥对手术流产有极度恐惧或者焦虑情绪，无法配合手术操作。医务人员已为您完成术前相关检查，确认您符合上述药物流产适应症，无绝对禁忌症，可自主选择药物流产终止妊娠。二、药物流产绝对禁忌症如您存在以下任意一种情况，绝对禁止使用药物流产，否则可能引发严重不良后果，甚至危及生命：1.存在米非司酮使用禁忌症：米非司酮为孕激素受体拮抗剂，通过竞争性结合孕激素受体，阻断孕激素作用，使妊娠组织坏死脱落，如存在①肾上腺皮质功能不全、先天性肾上腺增生、长期服用糖皮质激素治疗；②严重肝肾功能异常：谷丙转氨酶、谷草转氨酶超过正常上限2倍以上，肌酐、尿素氮超过正常范围；③与甾体激素相关的恶性肿瘤：如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等；④血栓性疾病病史：既往有深静脉血栓、肺栓塞、脑血管意外等病史，服用米非司酮可能影响凝血功能，加重血栓风险。2.存在前列腺素类药物使用禁忌症：米索前列醇为前列腺素类似物，可诱发子宫平滑肌、胃肠道平滑肌、支气管平滑肌收缩，升高眼压，如存在①心血管系统疾病：严重心脏病、心功能不全、严重心律失常、高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg）、低血压（收缩压≤90mmHg，舒张压≤60mmHg）；②青光眼、眼压升高病史；③支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病病史；④胃肠功能紊乱、活动性消化道出血病史；⑤癫痫病史，均禁止使用前列腺素类药物，否则可能诱发相关疾病急性发作，危及生命。3.异位妊娠或者怀疑异位妊娠：药物流产仅适用于宫内妊娠，如为异位妊娠服用流产药物，可能诱发异位妊娠囊破裂出血，导致腹腔内大出血，失血性休克，甚至死亡。术前经阴道超声检查为必须检查项目，用于排除异位妊娠，如您停经时间短，超声暂时无法确认宫内妊娠，需等待1周后复查超声确认后再实施终止妊娠操作。4.带宫内节育器妊娠：宫内节育器位置下移导致的意外妊娠，禁止使用药物流产，流产药物无法使节育器排出，且可能增加出血、残留风险，需行人工流产术同时取出节育器。5.妊娠剧吐合并酸中毒未纠正：妊娠剧吐导致水电解质紊乱、酸中毒未纠正的情况下，服用流产药物可能加重胃肠道反应，加重酸中毒，危及生命。6.过敏体质，既往对米非司酮、米索前列醇或者其他前列腺素类药物有过敏史。7.长期服用以下药物，可能影响流产药物效果，或者增加不良反应风险：抗结核药物、抗癫痫药物、抗抑郁药物、抗前列腺素药物、抗凝药物等，需停药或者调整用药方案后，经医师评估后再决定是否可行药物流产。8.每天吸烟超过10支或者长期酗酒，肝肾功能代谢能力下降，药物不良反应发生率升高3倍以上，流产失败率升高2倍以上，禁止使用药物流产。如您不存在上述禁忌症，需如实告知医务人员相关病史，如隐瞒病史导致不良后果，由您自行承担全部责任。三、药物流产实施流程药物流产需严格按照诊疗规范实施，不得私自购买药物自行服用，否则可能引发严重不良后果，具体流程如下：1.术前检查阶段：您已完成/需完成以下术前检查项目，全部结果无异常后方可实施药物流产：①尿妊娠试验或者血人绒毛膜促性腺激素（hcg）检查，确认妊娠状态；②阴道分泌物检查：白带常规、沙眼衣原体、淋球菌检查，排除生殖道急性炎症，如有炎症需先治疗炎症，痊愈后再实施流产，否则可能引发上行感染；③血常规、凝血功能检查，排除贫血、凝血功能异常，避免术中术后出血风险升高；④肝肾功能检查，排除肝肾功能异常，避免药物代谢异常引发不良反应；⑤感染性疾病筛查：乙肝、梅毒、艾滋病、丙肝筛查，用于术中术后防护以及后续治疗方案制定；⑥经阴道超声检查，确认宫内妊娠，排除异位妊娠，确认孕囊大小符合停经天数。2.服药第一、第二日：服用米非司酮片，具体服用方法为：每日早晚各服用1次，每次25mg，前后2小时保持空腹状态，用温开水送服，不得用茶水、饮料、酒送服，避免影响药物效果。服药后可能出现恶心、呕吐、头晕、乏力、乳房胀痛等轻微不良反应，发生率约为10%-15%，多数可自行耐受，不需要特殊处理；如服药后1小时内发生呕吐，需立即告知医务人员，补服同等剂量的米非司酮，避免药物剂量不足导致流产失败。服药期间可正常活动，不需要绝对卧床休息，但避免重体力劳动、剧烈运动，避免性生活。如服药期间出现少量阴道出血，属于正常现象，不需要特殊处理，注意观察出血量以及有无组织物排出，如出血量超过月经量2倍以上，或者有灰白色膜状、肉样组织物排出，需立即携带排出组织物到院就诊，由医务人员判断是否为妊娠组织排出。3.服药第三日：需按照医师告知的时间，空腹到院，在医务人员监护下服用米索前列醇片0.6mg，服药后留院观察6小时。服药后可能出现阵发性下腹痛、恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战等不良反应，为前列腺素药物的常见反应，发生率约为20%-25%，多数可在2小时内自行缓解，如腹痛剧烈无法耐受，可告知医务人员给予对症处理。医务人员会每30分钟监测一次您的血压、脉搏、腹痛情况、阴道出血量，观察有无孕囊排出，如排出孕囊，需交由医务人员检查，确认孕囊完整、大小符合孕周，观察2小时后阴道出血量少于月经量，无其他不适，可遵医嘱离院。如服药后6小时未排出孕囊，阴道出血量不多，无其他不适，可遵医嘱离院观察，术后1周复查，观察期间如出血量超过月经量2倍以上，随时到院就诊，必要时行急诊清宫术。4.术后康复阶段：离院后需按照医嘱服用促进子宫收缩、预防感染的药物，注意休息，加强营养，术后2周内避免重体力劳动、剧烈运动，术后1个月内禁止性生活、盆浴、游泳、泡温泉，避免生殖道上行感染。四、药物流产可能出现的不良后果及风险医务人员已尽最大努力降低相关操作规范操作降低风险，但医学操作仍存在以下不可完全避免的风险，包括但不限于：1.药物不良反应：少数人服用米非司酮后可能出现严重恶心、呕吐无法进食，需静脉补液对症处理；服用米索前列醇后可能出现严重过敏反应，包括皮疹、瘙痒、喉头水肿、过敏性休克，发生率约为0.1%-0.3%，需立即给予抗过敏、抗休克治疗，严重者可能危及生命。2.流产失败：发生率约为5%-10%，即服用全部药物服用完成后7天孕囊仍未排出，超声提示宫腔内孕囊持续存在，或者胚胎继续发育，需行清宫术终止妊娠。3.不全流产：发生率约为10%，即孕囊已排出，但宫腔内仍有蜕膜组织残留，若残留组织直径大于1cm，或者血hcg下降幅度小于50%，或者阴道出血量多，需行清宫术清除残留组织；若残留组织直径小于1cm，血hcg下降满意，出血量少，可遵医嘱服用药物保守治疗，保守治疗无效仍无法排出残留者，仍需行清宫术。清宫术为有创宫腔操作，存在子宫穿孔、宫颈裂伤、宫腔粘连、感染、出血、继发不孕等相关风险。4.出血时间长、出血量多：为药物流产常见不良反应，平均术后出血时间为7-14天，约15%的人群出血时间可持续20-30天，少数人群出血量超过月经量2倍以上，严重者可出现失血性贫血、失血性休克，需急诊清宫、输血治疗，甚至危及生命。5.感染风险：因出血时间长、宫腔内存在创面，若不注意个人卫生或者过早性生活，可能引发生殖道感染，包括子宫内膜炎、盆腔炎、输卵管炎、盆腔脓肿等，发生率约为2%-3%，需给予抗生素抗感染治疗，严重者需住院手术治疗，远期可能继发慢性盆腔痛、输卵管堵塞、异位妊娠、继发不孕等并发症。6.月经失调：约10%-15%的人群药物流产后出现2-3个月的月经紊乱，表现为经期延长、经量增多或者减少、闭经，多数可自行恢复，少数超过3个月仍未恢复者，需进一步检查性激素、超声，明确原因后给予调经治疗。7.继发不孕：约1%-3%的人群药物流产后可能出现继发不孕，主要与感染、宫腔粘连、输卵管堵塞、内分泌失调相关，若合并多次流产史、感染史，继发不孕的发生率可升高至8%-10%。8.异位妊娠漏诊：若术前超声暂时无法明确宫内妊娠，或者存在宫内宫外同时妊娠的罕见情况（发生率约为0.01%），服用药物后可能诱发异位妊娠破裂出血，需急诊手术治疗，严重者危及生命。9.其他不可预知的罕见不良反应及并发症，医务人员会根据具体情况给予对症处理。五、医患双方权利与义务（一）医疗机构及医务人员义务1.严格按照诊疗规范为您完善术前检查，排除药物流产禁忌症，充分告知药物流产的适应症、流程、风险、获益，客观解答您的所有疑问，不得隐瞒相关信息。2.服药期间严密监测您的生命体征、不良反应、阴道出血情况，及时处理各类突发情况，保障您的医疗安全。3.严格保护您的个人隐私，不得泄露您的就诊信息及个人资料。4.术后为您提供详细的康复指导、随访安排、避孕指导，按时完成随访工作。（二）患者及家属权利1.有权充分了解药物流产的全部相关信息，有权自主选择药物流产或者手术流产，有权在签署本同意书签署前随时终止选择药物流产的决定。2.有权要求医务人员解答您的所有疑问，了解自身病情及治疗方案的详细内容，有权对治疗方案提出异议，选择其他符合诊疗方案。3.隐私权、知情权、知情权、知情选择权受法律保护。（三）患者及家属义务1.如实向医务人员告知您的病史、过敏史、月经史、生育史、既往手术史、吸烟酗酒史、长期服药史等全部相关信息，不得隐瞒，因隐瞒病史导致的不良后果，由您自行承担全部责任。2.严格按照医嘱服药，不得私自更改服药剂量、服药时间，不得私自购买其他药物配合服用。3.第三日服用米索前列醇必须在医院医务人员监护下服用，不得私自在家服用，否则出现的所有风险由您自行承担全部责任。4.严格按照医嘱完成术后随访，按时到院复查，出现异常情况及时就诊，不得拖延，因未按时随访、未及时就诊导致的不良后果，由您自行承担全部责任。5.术后严格遵守康复指导，落实有效避孕措施，避免再次意外妊娠。六、确认及随访要求随访要求：1.术后1周：到院复查经阴道超声、血hcg，明确孕囊是否完全排出，有无宫腔残留。2.术后2周：到院复查，了解阴道出血情况，如出血仍未停止，需进一步检查明确原因，对症处理。3.术后1个月：到院复查，了解子宫恢复情况、月经恢复情况，评估避孕措施落实情况。4.随访期间如出现以下任意一种情况，需立即到院就诊，不得拖延：①阴道出血量超过月经量2倍以上；②剧烈腹痛无法缓解；③发热，体温超过38.5℃；④阴道分泌物有异味、脓性分泌物；⑤头晕、乏力、心慌等失血性休克前驱症状。避孕指导：药物流产后卵巢可在22天左右恢复排卵功能，如未采取有效避孕措施，可再次发生意外妊娠，对子宫内膜造成严重损伤，因此术后需立即落实有效避孕措施，可选择的避孕方式包括：①复方短效口服避孕药：可在药物流产当日开始服用，每日1片，连续服用21天，停药7天后开始下一周期，避孕有效率可达99%以上，同时可起到调节月经、减少术后出血、预防宫腔粘连的作用；②