2025年病历书写基本规范及病案首页填写测试题及答案

2025年病历书写基本规范及病案首页填写测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.根据2025年病历书写基本规范，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审核签名，其完成时限为术后：A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内4.病案首页中，“离院方式”编码“1”代表：A.治愈B.好转C.未愈D.自动出院5.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，使用电子签名时，需符合《电子签名法》要求，其认证等级应不低于：A.一级B.二级C.三级D.四级6.病历书写中，若需对已完成的纸质病历进行修改，应使用：A.修正液覆盖B.双线划去原内容C.刀片刮除D.直接涂黑7.病案首页“主要诊断”的选择原则中，当患者因某种症状、体征或检查结果异常入院，最终未明确诊断时，主要诊断应选择：A.最可能的疾病B.症状、体征或异常结果C.入院目的对应的疾病D.出院时的初步诊断8.住院患者的体温单中，“手术（操作）后天数”应自手术（操作）次日开始计数，连续记录至术后：A.3天B.5天C.7天D.14天9.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.病案首页“其他诊断”填写时，需按以下顺序排列：A.并发症、合并症、伴随疾病B.伴随疾病、并发症、合并症C.合并症、伴随疾病、并发症D.无固定顺序，仅需完整记录11.病程记录中，日常病程记录的间隔时间应根据患者病情而定，对病危患者需：A.每天至少1次B.每12小时至少1次C.每8小时至少1次D.随时记录12.输血治疗同意书的签署主体不包括：A.患者本人B.患者授权的近亲属C.医疗机构负责人（紧急情况下）D.患者的朋友（无授权）13.病案首页“手术及操作”填写时，主要手术或操作应选择：A.花费最高的手术B.风险最大的手术C.与主要诊断相关的手术D.术后恢复时间最长的手术14.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改时，应经医疗机构医务部门批准，并保留：A.修改前的内容B.修改理由C.修改人签名及时间D.以上均需保留15.入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.病案首页“新生儿出生体重”应精确到：A.10克B.50克C.100克D.200克17.抢救记录的内容不包括：A.抢救时间B.参加抢救的人员C.患者家属的情绪反应D.抢救措施及效果18.病历中“主诉”的书写要求为：A.简明扼要，一般不超过20字B.详细描述症状持续时间C.包含诊断名称D.以上均正确19.病案首页“损伤、中毒的外部原因”填写时，需具体到：A.事件性质（如车祸）B.发生地点（如道路）C.具体方式（如被卡车撞击）D.以上均需20.中医病历书写中，“辨证分析”应包括：A.四诊摘要B.证候诊断C.病机分析D.以上均是二、多项选择题（每题2分，共10题）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑或碳素墨水书写（需复写的可用蓝或黑色圆珠笔）D.需修改时可直接覆盖原内容2.病案首页“主要诊断”的选择原则包括：A.本次住院的主要治疗目的对应的疾病B.对健康危害最大、花费医疗资源最多的疾病C.出院时未明确诊断的症状、体征D.手术治疗对应的原发病3.病程记录的内容包括：A.患者病情变化B.辅助检查结果分析C.上级医师查房意见D.护理措施执行情况4.电子病历的保存要求包括：A.长期保存，住院病历保存时间不少于30年B.采用符合国家标准的存储介质C.定期进行备份和检测D.允许患者自行修改5.手术安全核查记录的内容包括：A.患者身份核查（姓名、性别、年龄、手术部位）B.手术方式核查C.麻醉及手术风险评估D.手术物品清点结果6.病案首页“诊断编码”应使用的标准包括：A.ICD-10（疾病分类）B.ICD-9-CM-3（手术操作分类）C.中医疾病分类与代码（ZY/T001.1-2006）D.自定义编码7.知情同意书的内容应包括：A.操作或治疗的必要性B.可能出现的风险及并发症C.替代方案D.患者或代理人的签名及时间8.住院志的内容包括：A.一般情况（姓名、性别、年龄等）B.现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查9.病历中“现病史”应包括：A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状D.诊疗经过及效果10.病案首页“住院费用”应分项填写的内容包括：A.西药费、中成药费B.检查费、化验费C.手术费、护理费D.伙食费、陪床费三、判断题（每题1分，共10题）1.门（急）诊病历中，抢救记录可后补，但需注明补记时间，补记人与抢救实施者可为不同医师。（）2.病案首页中，“新生儿出生体重”为“0”时，提示患者为非新生儿。（）3.电子病历的修改应保留原内容，并记录修改时间、修改人及修改理由。（）4.首次病程记录中，“初步诊断”需按主次顺序排列，主诊断在前。（）5.手术记录中，“手术步骤”可简化描述关键操作，无需记录具体解剖层次。（）6.病案首页“离院方式”编码“5”代表“死亡”。（）7.中医病历中，“舌脉”属于四诊内容，需详细记录。（）8.输血治疗同意书可由实习医师单独签署。（）9.住院患者的体温单中，“血压”应按“收缩压/舒张压”格式记录，单位为mmHg。（）10.病案首页“其他诊断”应包括入院前已存在或入院后新发生的所有疾病，无需区分与主要诊断的关联。（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述2025年病历书写基本规范中“病历修改规则”的具体要求。2.病案首页“主要诊断”选择时，若患者因并发症入院，应如何确定主要诊断？3.简述电子病历与纸质病历的归档要求差异。4.病程记录中“上级医师查房记录”应包含哪些核心内容？5.病案首页“手术及操作”填写时，“操作”与“手术”的界定标准是什么？五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛2年，加重伴气促1天”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年。入院后查心肌酶升高，心电图提示V1-V4导联ST段抬高，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）”，行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+支架植入术”，术后恢复良好。出院诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）；②高血压病3级（极高危）；③2型糖尿病。问题：病案首页中“主要诊断”应选择哪项？请说明依据。案例2：患者李某，女，30岁，因“停经40天，阴道流血2天”入院。入院后查尿HCG阳性，B超提示“宫内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块”，血β-HCG2000IU/L，诊断为“异位妊娠（右侧输卵管妊娠）”，行“腹腔镜下右侧输卵管切除术”。术中见腹腔内出血约300ml，术后病理证实为输卵管妊娠。问题：病案首页“手术及操作”应如何填写？需包含哪些关键信息？答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.A5.B6.B7.B8.C9.C10.A11.D12.D13.C14.D15.C16.B17.C18.A19.D20.D二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.×（编码“5”代表“其他”，死亡为“6”）7.√8.×9.√10.×（需区分，优先填写与主要诊断相关的并发症、合并症）四、简答题1.①纸质病历修改：使用双线划去原内容，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得刮、粘、涂；②电子病历修改：保留原内容及修改痕迹，记录修改时间、修改人及修改理由，修改需经授权；③已归档病历原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准并记录。2.若患者因并发症入院，且该并发症是本次住院的主要治疗目的，则并发症为主要诊断；若原发病未治愈或需针对原发病治疗，则原发病为主要诊断，并发症作为其他诊断。3.①电子病历：需采用符合国家标准的存储格式（如XML、PDF/A），备份至符合条件的存储介质，确保长期可读；②纸质病历：需整理装订成册，归档至病案室，保存时间不少于30年；③电子病历需同时保存元数据（如创建时间、修改记录），纸质病历无此要求。4.①上级医师姓名及专业技术职务；②对病史、体征、辅助检查的分析；③对病情的评估（如诊断、鉴别诊断）；④下一步诊疗计划（包括检查、治疗、护理等）；⑤对下级医师的指导意见。5.“手术”指以刀、剪等器械对组织进行切割、缝合等操作，以治疗或诊断为目的；“操作”包括介入、内镜、穿刺、理疗等非手术性诊疗措施。首页中“手术及操作”需统一按ICD-9-CM-3编码，手术优先于操作填写，主要手术在前。五、案例分析题案例1：主要诊断应选择“急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）”。依据：主要诊断是本次住院的主要治