肾脏移植受者术后切口并发症临床诊疗指南

【摘要】肾脏移植术后的切口并发症虽然通常不会严重影响受者及移植基于牛津大学循证医学中心分级体系对推荐意见的支持证据体进行量，延长预期寿命1。随着免疫抑制剂革新与器官匹配技术进步，排斥反应的发生风险大幅降低2。然而，感染和术后切口并发症，仍然的切口并发症，总发生率为7.7%~21.0%3-71,可能延缓受者恢复，增本指南已在国际实践指南注册平台上以中英双语注册(注册号：域专家进行深入交流形成和优化临床问题，经3轮讨论将问题合并整理为14个。(二)证据检索与筛选证据评价组按照PICO原则[人群(Population)、干预 (Intervention)、对照(Comparison)结局(Outcome)]对纳入的肾脏移植(kidneytransplantation)、切口感染(incisiondonation)等。检索的英文文献的发表时间为2006年1月至2024年1月，中文文献的发表时间为2015年1月至2024年1月。(三)证据分级和推荐强度分级本指南采用《牛津大学循证医学中心分级2009版》对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级(表1)。表12009牛津大学证据分级与推荐意见强度分级标准证据级别描述AB访率>20%者)CD5研究或临床经验的推测)(四)推荐意见的形成28条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植及相关学科专家的两二、临床问题与推荐意见说明临床问题1:如何缓解肾脏移植受者术后的切口疼痛并提高受者的生活质量?推荐意见1:建议采取多模式综合治疗策略缓解受者切口疼痛并提高其生活质量(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说括药物治疗[使用非处方药物(如非甾体消炎药)或处方药物(如阿片类受体止痛药)缓解疼痛]、物理治疗(如按摩、热敷、冷敷和运动疗法)、神经阻滞(在必要时考虑)及心理支持(提供心理咨询以应对疼痛对心理健康的影响)8。医疗团队应根据受者的具体情况和临床问题2:如何预防及治疗肾脏移植受者术后切口窦道形成?推荐意见2:建议术前细致评估、术中严格无菌操作、术后周密管理荐强度D,证据等级5)推荐意见说明：切口窦道形成是肾脏移植受治疗方法包括伤口清创、引流和抗生素治疗。在某些情况下(如感染控制失败、复杂解剖损伤、保守治疗无效及全身并发症风险),可能通常包括不当的手术操作(如不正确的缝合技术)、感染和手术后异复杂的软组织创伤，负压创面治疗(negativepressurewoundtherapy,NPWT)可作为一种有效的治疗方法。这种技术能够缩短愈临床问题3:肾脏移植受者术后切口感染的危险因素有哪些?推荐意见3:肾脏移植受者术后切口感染的风险因素包括受者因素、供者因素、手术因素及免疫抑制因素(推荐强度B,证据等级2b)。推素之一[10。具体包括：(1)受者因素：如肾衰竭、低蛋白血症、贫血、营养不良、受者病史(糖尿病、周围血管病、药物滥用史等)、kg/m²的受者手术部位感染(surgicalsite险更高¹1。(2)供者因素：供肾可将病原微生物(包括多重耐药菌、真菌等)传递给受者造成手术切口感染，即供者来源性感染(donor-derivedinfection,DDI)。(3)手术因素：如手术时间过长、切因素可能增加手术切口感染的风险。(4)免疫抑制因素：肾脏移植美国疾病预防与控制中心(CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC)的监测数据显示，2006年至2009年间，手术患者的切口感染的发生率为1.9%1³。2006年2月至5月期间，英格兰、威尔士、北爱尔兰及爱尔兰共和国对成年患者开展了医源性感染 家切口感染的发生率更高15。一项纳入238例肾脏移植受者的研究表明受者术后手术切口的感染率为7.56%9。切口感染的影响因素包括者切口感染一般发生于术后30d内，发生率为3.0%~53.0%,不仅可临床问题4:肾脏移植受者术后切口感染的临床表现有哪些?如何诊断移植术后切口感染?推荐意见4:浅部感染通常表现为局部红结合临床症状及病原学证据诊断(推荐强度B,证据等级2b)。推荐而临床表现因感染程度存在个体差异。浅部感染(仅累及切口皮肤或及深部软组织如筋膜和肌层)通常在早期难以发现，可能导致全身性口感染常见的临床症状和病原学证据包括：(1)切口症状：包括手有感染的症状或体征(如局部发红、肿胀、发热和疼痛)。(2)病原学证据：通过穿刺引流、手术探查等手段获得病原学和(或)病理可能与DDI18、受者免疫状态和既往感染史相关。目前多重耐药菌 (multidrug-resistantorganism,MDRO),特别是碳青霉烯酶耐药导致我国受者DDI严重不良事件(如移植物切除、受者死亡等)的主临床问题5:预防受者切口感染对供者和移植等待者的评估内容包括什么?推荐意见5:建议积极治疗供者捐献前已存在的感染，严必要时弃用器官；制订合理的器官保存液去污方案(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见6:建议肾脏移植等待者术前进行营养筛查，血和凝血功能紊乱；积极治疗术前已存在的感染(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：一项对1002份器官保存液样本进行微生物学评估的回顾性研究发现保存液的污染率为77.8%,增加了受者的器官保存液去污方案20。一项多中心研究表明，在3059例肾移植受者中，共有58例(1.9%)发生SSI,其中深切口(15例，25.9%)和DDI(34例，58.6%)是SSI的主要原因²1。尿毒症患者可能存在感染等问题，严重低白蛋白血症是移植肾衰竭的独立危险因素[22-23]0临床问题6:肾脏移植受者术前如何预防切口感染?推荐意见7:建议肾脏移植受者术前使用肥皂或含氯己定的溶液进行全身皮肤清洁，以降低术后手术切口感染的风险(推荐强度B,证据等级2a)。推荐意见8:建议在术前手术区域皮肤准备时优先使用含醇的葡萄糖酸氯己定(CHG)溶液进行消毒(推荐强度A,证据等级la)。推荐肥皂(可为普通或抗菌肥皂)或抗菌剂进行全身淋浴，以减少术后切研究结果尚不一致：一项系统综述(8项RCT,共10655例手术患者)显示术前使用4%葡萄糖酸氯己定(chlorhexidinegluconate,CHG)沐浴与使用普通肥皂相比，SSI发生率差异无统计学意义(7.1%比5.1%,RR=0.91,95%CI:0.76~1.09)26]。然而，术前彻底清洁皮肤己定(质量分数)与70%异丙醇(体积分数)的复合制剂]制剂进行行病学学会(SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica,者的RCT研究结果表明，术前使用2%CHG(含70%异丙醇)消毒的手术患者SSI发生率低于使用传统碘伏消毒的患者(9.5%比16.1%,鉴于上述证据，除非手术部位或受者情况不宜(如在黏膜部位操作、对CHG或酒精过敏),术前皮肤消毒应以CHG-酒精制剂为首选方案。时间(≥2min)直至自然风干，以形成持久抗菌屏障；若含醇制剂禁用于特定手术部位，则可改用不含酒精的皮肤消毒剂(如水溶性碘伏)替代。临床问题7:在肾脏移植手术中，如何选择和准备适当的手术切口，以确保手术的成功和减少术后切口并发症?推荐意见9:建议在组织损伤(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：精准的切口护血管和神经结构，减少术中感染风险和避免不必要的组织损伤²9。临床问题8:肾脏移植术中及围手术期如何预防切口感染?推荐意见10:建议严格无菌操作，精细手术，彻底止血，严密缝合切口各层及冲洗切口，尽量减少术中出血及输血(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见11:建议围手术期应用抗感染药物，根据供者感染情学特征等因素综合判断，个体化制定感染预防方案并适度升级强化 (推荐强度D,证据等级5)。推荐意见12:推荐在术中、术后的任何时间均保持血糖水平稳定，围手术期餐后2h血糖均应控制在200mg/dl(11.1mmol/L)以下(推荐强度A,证据等级la)。推荐意见早拔除(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：切口感染是肾议在围手术期进行预防性抗感染治疗。肾脏移植术属于清洁-污染手糖尿病，都应将餐后2h血糖控制在200mg/dl(11.1mmol/L)以80~130mg/dl(4.4~7.2mmol/L)和160~200mg/dl(8.9~11.1mmol/L)英国国家卫生和临床技术优化研究所(NationalInstituteforHealthandClin吸氧，并且在术后的2~6h内保持吸氧；同时强调只有在保持正常体对高流量吸氧的结论(即术中气管插管机械通气患者术后立即应用可能获益)需谨慎推广至合并肺部疾病的受者群体。高氧暴露(吸氧条C,且在临床情况允许的条件下，应在病房或急诊科开始主动保温；前至少30min开始主动保温。术中阶段：在麻醉诱导前测量并记录体温，然后每30min监测1次，直至手术结束；患者暴露时的手术室环境温度应至少保持在21°C;使用强制空气加温设备进行主动保温，特别是对于预计麻醉时间超过30min的患者；输注的静脉液体(500ml及以上)和血液制品应使用加温设备加热至37°C。术后阶以上38,但并没有具体说明采取哪些措施来实现这一目标。因此，在临床问题9:肾脏移植受者切口感染如何处理?推荐意见14:建议积极外科引流、清创和解除尿漏，治疗肾脏移植受者切口感染(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见15:建议留取脓液、引流液等培养并联合药敏试验，必要时进行宏基因组二代测序(mNGS),尽早获得病原学和药敏试验结果，合理选择抗感染药物(推荐强度A,证据等级1b)。推荐意见16:建议在保障移植肾功能的前提下，适当降低免疫抑制强度(推荐强度A,证据等级1b)。推荐意见17:建议加强营养支持以促进肾脏移植受者术后手术切口愈合(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：应对存在明显感染的切口浅部组织进采用介入或外科手段(腹腔穿刺、双J管引流等)干预，解除尿漏和疗，同时开展必要的实验室检测，如涂片检查、宏基因组二代测序 (metagenomicsnextgenerationse织坏死以及移植物及周围积液(脓)。全身症状包括发热、乏力、纳择合适的抗菌药物，疗程至少持续2~3周。例如，对于产超广谱β-他啶-阿维巴坦、替加环素单药或联合治疗，或者使用以多黏菌素为头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南治疗。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球果作用尚不明确，因此不推荐使用42]。真菌感染的临床表现与诊肾脏移植受者术后手术切口感染继发的侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)的典型症状包括急骤的发病、迅速恶化的真括移植肾内脓肿、尿性囊肿以及非特异性的发热和尿路刺激症状43。临床表现与诊断：手术切口非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)感染的主要病原菌有海分枝杆菌、龟皮疹、红斑、结节、溃烂),全身症状包括反复发热、乏力、食欲下引起的感染通常在组织或积液样本的抗酸染辅助诊断工具，分子病原学检测方法(如mNGS)也具有一定的诊断除结核感染。综合运用多种诊断方法有助于提高诊断结果的准确性[19,45-46]。手术切口分枝杆菌的治疗方案：目前尚无特殊新技术或新材同时发现M型脓肿分枝杆菌时，则治疗周期≥12个月。目前的治疗选的治疗方案包括：三联方案(利福平+异烟肼+乙胺丁醇)和四联方案(利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺)。疗程通常≥6个月，具感染治疗之间的关系。一篇荟萃研究通过分析包含3953例患者的27项随机对照试验发现，早期撤除CNI的受者在移植后1年和2年和血清肌酐水平。虽然在移植后第1年有增加急性排斥反应的风险，但2年后则无明显差异47。因此，对于感染受者，除了上述处理，在临床问题10:机器人辅助肾脏移植术相较于传统开放式肾脏移植术在减少手术切口并发症的表现如何?推荐意见18:机器人辅助肾脏移植术在减少肾脏移植术后切口并发症中有一定优势(证据等级2b)。推荐意见说明：机器人辅助肾脏移植术(robot-assistedkidneytransplantation,RAKT)技术通过使用机器人辅助手术系统，为肾脏移植手术提供了精准和微创的选择。它具备10倍放大的3D视野和多个自由度的操作器械，使腹腔内血管吻合等复杂步骤操作更加容易和精确。Maheshwari等4对55例接受RAKT和152例接受传统开放式肾脏移植术(openkidneytransplantation,临床问题11:肾脏移植受者手术后，如何管理和促进切口瘢痕的修复?推荐意见19:建议采取适当的切口护理及综合管理措施促进肾脏移植术后切口修复(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：减少切口张力，保持适当的血液供应。创面临床问题12:肾脏移植受者手术切口裂开的原因有哪些?如何处理和预防?推荐意见20:肾脏移植受者切口裂开的原因分为一般风险迟恢复。(推荐强度B,证据等级3b)推荐意见21:肾脏移植受者后可使用抗感染缝线二期缝合(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见22:建议术前改善受者的全身状况，患有糖尿病的受者应严格控长拆线时间，预防切口裂开(推荐强度B,证据等级3b)。推荐意见来的切口压力增加，也是肾脏移植受者切口裂开的原因之一。此外，雷帕霉素靶蛋白抑制剂西罗莫司以及激素等都可能导致伤口延迟愈[53-54],因此，术前肥胖受者减肥、围手术期糖尿病受者严格控制血糖临床问题13:肾脏移植受者切口出血的原因、诊断、治疗及预防?推荐意见23:肾脏移植受者切口出血的原因主要包括受者凝血功能差和术区血管结扎线松脱、血管漏扎(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见24:肾脏移植受者切口出血主要表现为切口处血性渗液(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见25:建议使用局部压迫、局部缝合、应用止血药物治疗肾脏移植受者切口出血(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见26:推荐术前纠正凝血功能紊乱，术中可靠结扎止血，预防肾脏移植术后切口出血(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说明：尿毒症患者因血液循环中的毒素导致血小板-血小