(新)尿潴留和膀胱造瘘日间手术临床路径

(新)尿潴留和膀胱造瘘日间手术临床路径适用对象为第一诊断符合尿潴留诊断，行择期经皮穿刺膀胱造瘘日间手术的患者，符合膀胱造瘘手术适应证：各种原因导致的急性或者慢性尿潴留无法经尿道留置导尿、尿道手术后转流、神经源性膀胱需要长期造瘘引流，患者生命体征平稳，基础疾病控制良好，能够耐受局麻操作，且同意接受日间手术模式，排除绝对禁忌证：未纠正的凝血功能障碍、膀胱未能充盈膨胀无法定位、盆腔恶性肿瘤侵犯膀胱、严重腹腔粘连怀疑穿刺路径有肠管嵌顿、膀胱挛缩容量小于50ml。诊断依据参考《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版标准，临床表现为不同程度的下腹部膨隆胀痛，完全无法自主排尿或者仅能排出少量尿液，病史多合并良性前列腺增生、尿道狭窄、尿道断裂、神经源性膀胱、晚期盆腔肿瘤压迫尿道等，体格检查可见耻骨上膀胱区明显膨隆，触诊张力高，叩诊呈浊音，压迫有明显尿意，辅助检查经腹泌尿系超声提示膀胱明显过度充盈，测量残余尿量超过300ml，可同时明确是否合并膀胱结石、膀胱肿瘤、上尿路积水等合并疾病，心电图、凝血功能检查排除手术禁忌。进入路径标准要求，第一诊断必须符合尿潴留诊断，手术适应证明确，无上述绝对禁忌证，ASA麻醉分级为I-III级，三级基础疾病经术前调整控制在安全范围，收缩压低于160mmHg、舒张压低于100mmHg，空腹血糖低于10mmol/L，无心肺功能急性发作期疾病，患者及家属充分理解日间手术流程，能够按时完成术前检查及术后随访，可按时入院手术及按要求出院。术前检查一般于手术前1-3天在门诊完成，必需检查项目包括血常规、凝血功能、传染病四项筛查、肝肾功能、电解质、空腹血糖、常规心电图、胸部正位片，合并基础疾病的患者根据情况加做心肌酶谱、脑钠肽、糖化血红蛋白、心脏超声等检查，所有术前检查结果由手术医师及麻醉医师术前共同完成评估，确认符合手术条件后预约手术时间。术前准备要求，手术当日患者按预约时间提前到达医院，局麻手术术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁止饮用清饮料，无需常规进行肠道准备，术前常规清洁下腹部及会阴部皮肤，由手术医师在耻骨联合上方两横指、腹中线位置标记穿刺点，合并下腹部手术史的患者适当调整穿刺点位置，术前由手术医师向患者及家属详细交代手术目的、操作流程、可能的风险及术后护理注意事项，签署手术知情同意书、日间手术知情同意书，预防性抗菌药物根据患者情况使用，合并尿路感染者术前先控制感染，无明显感染征象的患者可于术前30分钟预防性给予一代头孢菌素静滴，头孢过敏者可选用氟喹诺酮类药物，也可根据情况不预防性使用抗菌药物。患者入院核对信息、测量生命体征平稳后送入手术室，常规采用局部浸润麻醉，手术操作采取经皮穿刺置入造瘘管的术式，患者取平仰卧位，常规消毒穿刺区域皮肤，铺无菌洞巾，沿穿刺点做0.5-1cm的皮肤小切口，用2%利多卡因逐层局部浸润麻醉，穿刺针沿标记点垂直刺入，进针过程中保持回抽状态，抽出清亮淡黄色尿液后证实穿刺针进入膀胱，经穿刺针内腔置入亲水导丝，退出穿刺针，沿导丝用扩张器逐步扩张穿刺通道，扩张完成后沿导丝置入14-18F规格的蕈状造瘘管或气囊导尿管，退出导丝，牵拉造瘘管使蕈状头或气囊紧贴膀胱壁，缝合皮肤切口并丝线结扎固定造瘘管，连接无菌引流袋，纱布覆盖包扎穿刺点，手术操作一般在10-30分钟内完成，术中全程监测患者心率、血压、血氧饱和度，若术中出现穿刺误入腹腔、损伤肠管、损伤盆腔大血管导致大量出血、膀胱定位失败等情况，立即停止操作转为开放手术或住院进一步处理，退出日间手术路径。手术结束后患者送回日间观察病房，术后即刻可进食少量清流质饮食，无不适症状2小时后可逐步恢复正常饮食，术后每30分钟测量一次心率、血压、血氧饱和度，连续监测2小时，生命体征平稳后改为每2小时测量一次，观察穿刺点有无渗血、渗液，观察造瘘管引流是否通畅，记录引流尿液的颜色及引流量，术后对症处理，穿刺点轻度疼痛患者可给予口服非甾体类解热镇痛药止痛，轻微肉眼血尿患者嘱多饮水，增加尿量冲洗即可，明显出血患者给予止血药物静滴，必要时冲洗膀胱清除血凝块。术后观察6-8小时后进行出院评估，符合以下所有标准即可办理出院：患者生命体征平稳持续6小时以上，无明显头晕、头痛、胸痛、腹痛、腹胀、发热等不适症状，造瘘管引流通畅，引流液无持续大量鲜红色出血，穿刺点无明显活动性渗血，局部无血肿形成，患者可以自主下床活动，患者及家属已经掌握基本的造瘘管居家护理方法。出院时告知患者及家属居家注意事项：保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，避免牵拉脱出造瘘管，多饮水，每日饮水量维持在1500-2000ml，避免憋尿，清淡饮食，避免辛辣刺激食物，出院带药包括口服非甾体类止痛药（必要时服用）、预防性抗菌药物服用1-3天，明确随访计划：术后第7天到门诊换药拆线，使用可吸收线缝合的患者无需拆线，长期带管患者每2-4周到门诊更换一次造瘘管，若居家期间出现发热、造瘘口大量出血、造瘘管脱出、引流不通、大量漏尿、剧烈腹痛等异常情况，立即到就近医院就诊。路径变异处理：术前检查发现合并膀胱肿瘤、膀胱结石等其他疾病需要进一步手术治疗，退出路径安排进一步诊疗；术中出现严重并发症如肠管损伤、大出血、膀胱穿孔，术后出现严重感染、尿瘘、血肿需要手术处理，转为住院进一