冠状动脉旁路移植术指南（2024版）

2026/06/16冠状动脉旁路移植术指南（2024版）汇报人：心血管外科目录CABG概述与指南背景术前评估与风险分层手术适应症与禁忌症手术方式与桥血管选择术中操作与桥血管管理围手术期管理术后并发症防控术后二级预防与长期随访0102030405060708CABG概述与指南背景01CABG概述与核心定位与PCI互补而非替代对于多支血管病变、左主干病变、合并缺血性心肌病等复杂情况，CABG远期生存获益及血运重建完整性更具优势技术持续演进自1960年代首次应用以来，手术技术、围手术期管理及长期预后均取得显著进展2024版指南更新背景整合ESC-EACTS旁路移植血管管理专家共识、中国围术期麻醉管理共识等最新循证证据动脉桥乳内动脉（首选）桡动脉（第二优选）胃网膜右动脉静脉桥大隐静脉（最常用）术前评估与风险分层02临床评估要点病史采集重点心绞痛类型与发作频率CCS分级评估，明确缺血程度与稳定性心肌梗死史及梗死类型STEMI/NSTEMI病史，评估心肌损伤范围心衰症状与NYHA分级心功能储备评估，预判围术期风险合并症系统筛查糖尿病、慢性肾病、肺部疾病等既往心血管手术史或PCI史再血管化策略制定的重要参考体格检查关注点心脏杂音提示瓣膜病变，需评估是否同期手术外周血管搏动评估桥血管供体条件：桡动脉、大隐静脉肺部啰音反映心功能状态，提示肺淤血程度心功能综合评估多维度分级体系NYHA分级Killip分级METs分级右心功能评估2024版共识新增强调右心衰竭是术后低心排的重要预测因素动态监测指标危重患者监测心肌酶、NT-proBNP变化趋势影像学评估与风险评分影像学评估三件套检查手段核心评估内容临床决策价值冠状动脉造影病变部位、狭窄程度、钙化情况结合SYNTAX评分判断病变复杂程度，评分≥33分提示CABG更优心脏超声（TTE）LVEF、室壁运动、瓣膜功能LVEF＜30%或合并严重瓣膜病需考虑同期瓣膜手术冠脉CT血管成像（CCTA）桥血管供体解剖及钙化对无法耐受造影者有替代价值EuroSCOREII涵盖年龄、心功能、合并症等多维度因素＞6分提示中高危，需充分沟通风险获益比STS评分基于美国胸外科医师学会数据库量化手术风险，辅助个体化决策Sino评分基于中国患者人群数据建立适用于中国患者的CABG风险评估系统合并症优化策略糖尿病管理术前HbA1c控制目标控制在7%~8%优先选择胰岛素控制血糖短效胰岛素皮下注射停用口服降糖药改为短效胰岛素皮下注射慢性肾病管理eGFR阈值调整抗凝药物eGFR＜60ml/min/1.73m²时改用普通肝素警惕造影剂肾病术前水化、选用等渗造影剂肺部疾病管理术前戒烟术前2周戒烟肺功能检查标准FEV1/FVC＜0.7提示通气障碍需干预呼吸训练腹式呼吸、有效咳嗽，改善肺储备其他优化高血压控制血压控制在150/90mmHg以下，术前1天停用ACEI营养状态支持血清白蛋白＜35g/L者予肠内营养支持抗血小板药物管理阿司匹林延续至术前1天，氯吡格雷术前5~7天停用手术适应症与禁忌症03绝对适应症1顽固性心绞痛（CCSIII~IV级）药物治疗无法控制冠脉病变适合搭桥（多支弥漫性狭窄、左主干狭窄＞50%）2急性心梗合并严重并发症心源性休克机械并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂PCI无法实现完全血运重建时需紧急CABG3缺血性心肌病（LVEF＜35%）需同期行室壁瘤切除或左室成形术需证实存在存活心肌，CABG可改善预后关键决策工具SYNTAX评分≥33分：CABG优于PCI心脏团队（心内科+心外科）共同决策冠状动脉造影作为评估"金标准"相对适应症与禁忌症决策原则：适应症判断需综合冠脉造影结果、整体身体状况、肝肾功能、预期寿命及患者意愿糖尿病合并多支血管病变尤其前降支近段病变，CABG远期桥血管通畅率优于PCIIA严重钙化或弥漫性小血管病变PCI器械难以通过或效果不佳，CABG为更优选择PCI术后支架内再狭窄尤其多支支架再狭窄且解剖适合搭桥者禁忌症类别具体情况终末期脏器衰竭未透析的尿毒症、Child-PughC级肝硬化、依赖呼吸机的呼吸衰竭冠脉病变不适合搭桥靶血管直径＜1.5mm、弥漫性钙化无法吻合、桥血管供体严重病变预期寿命受限非心血管疾病预期寿命＜1年（恶性肿瘤终末期、严重感染未控制）手术方式与桥血管选择04ONCAB与OPCAB术式对比ONCAB体外循环下CABG适用场景合并室壁瘤、瓣膜病需同期手术冠脉病变复杂，回旋支远端难以在跳动心脏上吻合右冠脉后降支病变，跳动下吻合困难优势术野清晰，吻合精确缺点体外循环相关并发症风险略高脑损伤、肾损伤等风险OPCAB非体外循环CABG适用场景高龄患者合并慢性肾病或脑血管疾病患者优势减少体外循环相关并发症缺点对术者技术要求高，需熟练使用心脏固定器复杂病变远期通畅率可能受影响选择原则根据患者解剖特点、合并症及术者经验个体化选择，不以单一术式替代所有场景1患者解剖特点2合并症评估3术者经验水平桥血管选择策略首选左乳内动脉至前降支是CABG的"金标准"乳内动脉（LIMA）10年通畅率＞90%，远期生存获益明确第二优选桡动脉推荐开放获取技术（I，B）术后需使用钙通道阻滞剂12个月预防痉挛适用于前降支以外的高度狭窄靶血管最常用大隐静脉获取便捷，适用于多支病变缺点：远期通畅率低于动脉桥（10年约50%~60%）桥血管选择原则至少使用1支动脉桥血管（首选乳内动脉）多支动脉旁路移植术可进一步改善远期预后桥血管供体条件需术前评估（CCTA辅助）移植物获取与保存技术动脉移植物获取技术骨骼化获取保留周围组织少，桥血管口径更大，胸骨血供破坏小带蒂获取保留血管周围组织，操作相对简便双侧乳内动脉应用中，骨骼化获取优势更显著静脉移植物获取技术开放获取传统方式，直视下操作，损伤可控内窥镜获取微创取材，减少下肢伤口并发症，但需学习曲线术中保存溶液选择推荐使用专用保存溶液，避免生理盐水长时间浸泡保存温度与时间直接影响桥血管内皮功能抗痉挛处理桡动脉获取后立即使用罂粟碱或钙通道阻滞剂浸泡术后持续钙通道阻滞剂12个月术中操作与桥血管管理05术中吻合技术要点吻合基本原则确保靶血管切口充分暴露，避免血管壁撕裂缝合间距均匀，针距约1mm，防止漏血与狭窄主动脉端吻合注意避免粥样硬化斑块脱落吻合顺序策略先行远端吻合（冠脉端），再行近端吻合（主动脉端）前降支优先吻合，确保左室核心供血术中流量检测推荐常规使用桥血管流量仪检测平均流量<15ml/min提示桥血管功能异常，需排查原因流量检测可显著降低术后桥血管早期失功风险主动脉表面超声检查评估升主动脉粥样硬化程度指导近端吻合位置选择，避免斑块脱落导致脑卒中术中监测与心肌保护≥100mmHg有创动脉血压维持心肌与脑灌注8~12cmH₂O中心静脉压（CVP）容量状态评估480~600秒ACT（体外循环）确保抗凝效果≥95%血氧饱和度避免低氧血症心肌保护策略体外循环下心肌停搏液灌注，维持心脏低温状态非体外循环下心脏固定器辅助，减少心肌缺血时间监测心肌酶谱CK-MB、肌钙蛋白，及时发现心肌损伤脏器保护肾脏保护严格控制液体量，肾功能不全者予甘露醇或呋塞米维持尿量≥0.5ml/（kg·h）脑保护维持适当灌注压，避免体外循环时间过长围手术期管理06术前准备与用药管理术前准备术前1周戒烟戒酒呼吸功能训练：腹式呼吸、有效咳嗽，每日2~3次，每次15分钟术前3天训练床上排便，避免术后尿潴留术前12小时禁食、4小时禁饮桥血管取材部位皮肤准备：备皮范围超过取材部位20cm术前30分钟静脉输注抗生素预防感染抗血小板药物管理阿司匹林：延续至术前1天氯吡格雷：术前5~7天停用急诊手术：予血小板输注纠正其他用药调整ACEI：术前1天停用，避免术中低血压利尿剂：术前1天停用，防止电解质紊乱降糖药：停用口服降糖药，改为短效胰岛素术中麻醉管理首选全身麻醉依托咪酯+芬太尼避免血压剧烈波动配合气管插管与机械通气麻醉诱导原则选择对心血管系统影响轻微的药物（依托咪酯、芬太尼等）避免血压剧烈波动术中循环与容量管理根据CVP与尿量调整补液速度，避免容量过载诱发心衰血压骤降时及时予血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）体外循环停机后逐步调整血管活性药物剂量，平稳过渡血压控制目标：基础血压±20%，平均动脉压≥65mmHg2024版新增颈动脉评估筛查条件≥70岁或合并外周血管疾病者需筛查颈动脉超声预防目的预防围术期神经系统并发症术后早期监护ICU监护（24~48小时）持续监测心电图、有创血压、血氧饱和度、尿量每2~4小时复查血气分析、电解质每日监测心肌酶谱呼吸功能管理术后常规机械通气辅助患者清醒、自主呼吸稳定后尽早脱机拔管拔管后鼓励咳嗽排痰，予雾化吸入预防肺部感染引流液监测密切监测引流液颜色与量引流液＞200ml/小时需警惕活动性出血及时复查血常规、凝血功能，必要时手术止血肾功能管理少尿/无尿时排查肾功能损伤与血容量不足维持尿量≥0.5ml/（kg·h）术后并发症防控07常见并发症及处理术后出血最常见并发症最常见于术后24小时表现：引流液增多、血压下降、心率加快处理：监测凝血功能，药物止血无效时手术探查术后感染包括伤口感染、肺部感染、败血症预防：严格执行无菌操作，合理使用抗生素鼓励早期下床活动增强抵抗力术后心力衰竭原因：心肌损伤、前负荷过重表现：呼吸困难、肺部啰音处理：利尿剂；血管扩张剂；正性肌力药物心律失常常见房颤，发生率20%~40%与心肌缺血、电解质紊乱相关处理：纠正缺血、补充钾镁，必要时抗心律失常药物或电复律神经系统并发症与桥血管失功神经系统并发症类型脑卒中、认知功能障碍、谵妄高危因素高龄、颈动脉狭窄、体外循环时间长预防术前颈动脉筛查、术中主动脉表面超声、维持适当灌注压2024版共识强调血压控制目标为基础血压±20%，平均动脉压≥65mmHg桥血管早期失功原因吻合口狭窄、桥血管痉挛、血栓形成预防术中流量检测、桡动脉术后钙通道阻滞剂12个月抗血小板治疗术后6小时内启动抗血小板治疗肾功能损伤常见原因体外循环相关、低灌注、造影剂预防术前水化、严格控制液体量、避免肾毒性药物监测监测肌酐变化趋势术后二级预防与长期随访08抗血小板与抗凝治疗抗血小板治疗2024版更新术后6小时内启动阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗标准疗程12个月

(I,A)高出血风险者可缩短至6个月之后长期低剂量阿司匹林(75~100mg/d)特殊人群抗凝合并房颤的瓣膜手术患者：同期推荐行左心耳封堵术

(I,B)生物瓣置换术后3个月内：华法林抗凝(INR1.8~2.5)机械瓣置换术后：长期华法林抗凝桥血管通畅性维护动脉桥远期通畅率显著优于静脉桥双联抗血小板可降低桥血管血栓风险规范降脂治疗延缓桥血管粥样硬化降脂与血糖管理强化降脂治疗目标：LDL-C＜1.8mmol/L（I，A）首选他汀类药物，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂降脂治疗可显著延缓桥血管粥样硬化进程血糖管理糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标＜6.5%（IIa，B）术后早期静脉泵注胰岛素控制血糖避免低血糖事件（心血管事件风险增加）其他二级预防措施戒烟：术后持续戒烟是改善远期预后最重要的可干预因素血压管理：目标＜130/80mmHg体重管理：BMI控制在18.5~24.0kg/m²规律运动：术后逐步增加有氧运动长期随访与康复指导随访计划时间节点随访内容术后1个月伤口愈合评估、心电图、心脏超声、用药调整术后3个月运动耐量评估、桥血管功能评估、二级预防达标情况术后6~12个月冠脉造影或CCTA评估桥血管通畅性长期（每年）心脏超声、血脂血糖监测、用药依从性评估康复指导术后早期室内或房周走动，逐步加快步伐运动中出现胸痛、气短应立即停止下肢肿胀者白天垫高患肢促进回流伤口发红、疼痛、渗液需立即就医患者教育低脂低盐，饮食清淡，控制蛋白质摄入预防感冒，避免人群聚集严格遵医嘱服药，不可自行停药微创CABG与未来展望微创冠状动脉旁路移植术左前外侧微创直接CABGMIDCAB右前外侧微创直接CABG微创入路多支血管微创冠状动脉手术多支病变多支动脉旁路移植术动脉