2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题及答案

2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《医疗机构病历管理规定》，以下哪类人员无权申请复印或复制患者病历？A.患者本人（完全民事行为能力）B.患者委托的律师（提供授权委托书及律师执业证书）C.患者配偶（提供身份证明及婚姻关系证明）D.患者就诊时的实习护士（未取得患者授权）答案：D2.关于电子病历的保存期限，2026年新规明确：门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年，住院电子病历保存时间自患者出院之日起不少于（）年。A.15；30B.10；20C.20；50D.5；15答案：A3.病历书写中，若需对已完成录入的电子病历进行修改，必须遵循“四留痕”原则，以下哪项不属于“四留痕”？A.保留原记录内容B.标注修改时间C.注明修改原因D.覆盖原错误数据答案：D4.患者张某因急诊入院，值班医生李某在抢救过程中口头下达临时医嘱，护士王某执行后，李某应于（）内补记医嘱并签名。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C5.关于病历归档，2026年新规要求住院病历原则上应在患者出院后（）个工作日内完成归档；特殊情况下，最长不超过（）个工作日。A.3；7B.5；10C.7；14D.10；20答案：B6.某患者因交通事故入院，病历中涉及第三方责任的描述，书写时应重点记录（）。A.患者对事故责任的主观判断B.现场目击者的姓名及联系方式C.受伤时间、地点、致伤物、受伤机制等客观事实D.接诊医生对事故责任的法律分析答案：C7.电子病历系统提供的病历文档，其法律效力等同于纸质病历的前提是（）。A.经患者签字确认B.采用符合《电子签名法》的可靠电子签名C.上传至省级卫生健康行政部门备案系统D.由主治医师以上人员审核答案：B8.门（急）诊病历中“首次病程记录”的书写者应为（）。A.实习医务人员B.试用期医务人员C.具有执业资格的接诊医师D.上级医师答案：C9.患者死亡后，其近亲属申请复印病历时，除身份证明外，还需提供（）。A.患者死亡证明B.近亲属关系证明C.医疗机构同意复印的书面说明D.公证机关出具的公证书答案：B10.病历中“手术记录”应由（）在术后（）内完成。A.手术护士；24小时B.第一助手；48小时C.主刀医师；24小时D.麻醉医师；12小时答案：C11.2026年新规强调，医疗机构应建立病历质量控制体系，其中（）为病历质量第一责任人。A.分管医疗的副院长B.医务部门负责人C.科室主任D.医疗机构法定代表人或主要负责人答案：D12.患者因病情需要外院会诊，会诊意见应（）。A.由会诊医师口头告知经治医师即可B.记录在病历中，无需会诊医师签名C.单独书写会诊记录，由会诊医师签名确认D.由经治医师整理后归入病历，无需会诊医师参与答案：C13.电子病历系统应具备严格的访问控制功能，以下哪项不符合权限管理要求？A.实习医生经授权后可查看本科室患者病历B.护士长可修改其他科室护士录入的护理记录C.主任医师仅能修改本人主持的疑难病例讨论记录D.系统管理员不得直接修改患者病历内容答案：B14.患者李某要求复制其门诊病历中的检验报告，医疗机构应（）。A.收取成本费用后提供复制件B.免费提供复制件C.以影响诊疗秩序为由拒绝D.要求患者通过第三方平台申请答案：A15.关于病历中“抢救记录”的书写，以下正确的是（）。A.因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后8小时内补记B.记录内容需包括抢救时间、措施、用药、患者反应及抢救结果C.由参与抢救的实习医生单独完成并签名D.无需记录抢救过程中患者家属的意见答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.2026年《医疗机构病历管理规定》中，病历的内容包括（）。A.门（急）诊病历B.住院病历C.电子病历D.病理切片答案：ABCD2.以下符合病历书写基本规范的有（）。A.使用规范汉字，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文B.上级医师审核修改病历时，用红色墨水笔标注修改内容，并签名、注明修改时间C.急诊留观病历按住院病历管理，记录内容包括留观期间的病情变化、诊疗措施及转归情况D.手术同意书需由患者本人签署，无民事行为能力患者由其法定代理人签署答案：ACD（注：B选项中电子病历修改应通过系统留痕，纸质病历修改用红笔，但需保留原记录，故B错误）3.医疗机构在病历管理中应履行的义务包括（）。A.建立健全病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历管理工作B.保障病历信息安全，防止泄露、篡改、丢失C.为患者提供病历复制服务，不得拒绝符合规定的复制申请D.对医务人员进行病历书写与管理相关培训答案：ABCD4.电子病历的特殊要求包括（）。A.必须采用结构化数据录入，支持临床决策辅助B.具备患者身份标识与鉴别功能，确保记录对象唯一正确C.系统需具备时间戳功能，精确到秒级D.归档后的电子病历不得修改，确需修改的需经医疗机构医务部门批准并留痕答案：ABCD5.患者申请复印病历时，需提供的证明材料包括（）。A.患者有效身份证明（如身份证、医保卡）B.代理人申请时需提供患者授权委托书、代理人身份证明C.死亡患者近亲属申请时需提供患者死亡证明、近亲属关系证明D.律师申请时需提供律师执业证书、当事人授权委托书、律师事务所证明答案：ABCD6.病历中“病程记录”应包括（）。A.患者病情变化及分析B.重要辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD7.2026年新规对病历封存的要求包括（）。A.封存病历可包括纸质病历或电子病历复制件B.封存时医患双方共同在场，封存后由医疗机构保管C.封存期限一般不超过3年，特殊情况可延长D.启封时需医患双方共同在场，由医疗机构医务部门人员主持答案：ABD（注：C选项无明确期限规定，故错误）8.以下属于病历书写“六性”原则的是（）。A.客观性B.完整性C.及时性D.美观性答案：ABC9.关于新生儿病历书写，正确的有（）。A.需记录母亲妊娠史、分娩史及新生儿Apgar评分B.新生儿姓名可暂用“之女”“之子”，出院时确认正式姓名C.新生儿抢救记录需单独书写，与母亲病历分开管理D.新生儿病历由经治医师和助产人员共同完成答案：ABD（注：C选项新生儿病历应与母亲病历关联管理，故错误）10.医疗机构违反病历管理规定的情形包括（）。A.未按规定保存病历导致丢失B.拒绝为符合条件的患者提供病历复制服务C.泄露患者病历信息造成严重后果D.电子病历系统未通过国家信息安全等级保护测评答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员可在执业医师指导下书写病历，但必须由指导医师审核、修改并签名。（）答案：√2.门（急）诊病历原则上由患者自行保管，医疗机构仅需留存电子备份。（）答案：×（注：门急诊病历可由患者保管或医疗机构保管，需根据机构规定执行）3.电子病历归档后，若发现录入错误，经治医师可直接修改原记录并重新签名。（）答案：×（注：归档后电子病历不得修改，确需修改需通过系统留痕并经审核）4.患者住院期间，其病历由所在病区统一保管；因医疗需要带离病区时，需经科室负责人批准并登记。（）答案：√5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）答案：√6.医疗机构可将患者病历信息用于商业推广，只需告知患者并取得同意。（）答案：×（注：病历信息不得用于商业用途，即使患者同意）7.中医病历书写应遵循《中医病历书写基本规范》，可使用中医术语，无需结合现代医学术语。（）答案：×（注：需中西医术语结合，确保准确性）8.患者要求查阅病历时，医疗机构应提供场所和必要协助，不得收取查阅费用。（）答案：√9.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对并签名。（）答案：√10.医疗机构应每季度对病历质量进行检查，检查结果与医务人员绩效考核挂钩。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述2026年《医疗机构病历管理规定》中“病历”的定义及分类。答案：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其中，门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等；住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：（1）载体不同：电子病历以数字化形式存储，依赖信息系统；纸质病历以纸张为载体。（2）修改规则不同：电子病历修改需保留原记录、标注修改时间及修改人，不得覆盖；纸质病历修改需用红笔标注并签名，保持原记录清晰可辨。（3）签名方式不同：电子病历需使用符合《电子签名法》的可靠电子签名；纸质病历为手写签名。（4）管理要求不同：电子病历需具备访问控制、数据备份、安全加密等功能；纸质病历需物理保管，防丢失、损毁。3.简述病历书写中“知情同意书”的主要内容及签署要求。答案：主要内容包括：患者姓名、性别、年龄等基本信息；病情摘要及诊疗措施的必要性；可能出现的风险、并发症及替代方案；患者或代理人的意见；医师签名及签署日期。签署要求：（1）由具有相应资质的医师向患者或其法定代理人、近亲属充分说明；（2）患者为完全民事行为能力人时由本人签署；无/限制民事行为能力人由法定代理人签署；患者昏迷等无法表达意愿时由近亲属签署，无近亲属的由医疗机构负责人或授权的负责人签署；（3）需使用通俗语言说明，避免专业术语误导；（4）签署后归入病历，不得遗漏。4.医疗机构在病历信息安全管理中应采取哪些措施？答案：（1）建立信息安全管理制度，明确责任分工；（2）采用符合国家标准的加密技术，保障数据传输与存储安全；（3）设置分级访问权限，限制非授权人员查看或修改病历；（4）定期进行系统安全检测与漏洞修复，防范网络攻击；（5）对医务人员进行信息安全培训，严禁泄露患者隐私；（6）发生病历信息泄露事件时，立即启动应急预案，报告卫生健康行政部门并告知患者。五、案例分析题（共20分）案例：2026年5月，患者王某因“腹痛待查”入住某三级医院消化内科。入院后第3天，王某因病情加重抢救无效死亡。其家属认为医院诊疗行为存在过错，要求复印全部病历并封存。但医院以“病历尚未完成归档”“部分检查报告未录入系统”为由拒绝复印，仅同意封存已完成的纸质病历。家属质疑医院故意隐匿病历，引发纠纷。问题1：医院拒绝复印病历的行为是否符合2026年新规？请说明理由。（10分）答案：不符合。根据2026年《医疗机构病历管理规定》第二十条，患者有权复印或复制其门（急）诊病历、住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、病程记录等。医疗机构不得因病历未完成归档、部分内容未录入系统等理由拒绝符合规定的复印申请。即使病历尚未完全整理，医疗机构也应提供已完成部分的复制件，并在后续补充后通知患者。问题2：针对家属提出的病历封存要求，医院应如何操作？