CRRT液体应用指南解读2026

CRRT液体应用指南解读CONTENTS01020304指南概述与背景液体种类与选择溶质丢失与补充临床使用与调整指南概述与背景本指南于2025年7月定稿，是我国首部专门规范CRRT处方液体应用的临床实践指南。由中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会与中国重症血液净化协作组联合制订，采用GRADE证据分级方法，围绕五大核心领域提出17个临床问题并形成22条推荐意见，填补了该领域的规范化空白。首部针对CRRT处方液体的指南指南专家组由重症医学、肾脏病学和循证医学多学科专家共同组成，充分体现了我国CRRT以重症医学科和肾内科双轨并行的临床实际。其制定严格遵循WHO及国内指南指导原则，旨在解决每日高达30~50升的液体处方在种类、成分及安全方面的迫切需求。聚焦重症与肾脏双轨临床实际指南系统规范了CRRT处方液体的全流程管理，核心要点包括优选碳酸氢盐成品置换液、个体化溶质选择、营养与微量元素补充、模式与剂量优化、温度管理以及电解质紊乱的阶梯调整策略，为临床提供全面且具体的实践指导。涵盖液体全流程管理的核心推荐首部中国CRRT液体指南01多学科专家联合制定本指南由中国医疗保健国际交流促进会重症医学分会与中国重症血液净化协作组联合制订，专家组汇聚了重症医学、肾脏病学和循证医学等多学科专家，确保了指南的专业性和全面性。多学科专家团队构成02指南制定充分考虑了我国CRRT临床实践中重症医学科和肾内科双轨并行的特点，使得指南的推荐意见更贴合国内实际医疗场景，提升了临床适用性。双轨并行临床实际的体现03指南严格依据《世界卫生组织指南制订手册》及《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，并采用GRADE证据分级方法，保证了其科学性与权威性。严格遵循国际国内指南制定规范010302优选成品置换液以保障安全与稳定个体化选择溶质组分以优化疗效动态监测与调整以实现治疗目标指南强烈推荐将成品置换液作为CRRT治疗的首选。相较于手工配制，成品液严格遵循静脉输液标准，能有效避免灭菌不完全、内毒素超标及配制错误等风险，为治疗提供了安全、稳定的基础，并可根据患者血钾或血钠水平进行个体化调整。指南建议根据患者具体病情选择不同溶质组分的置换液。例如，对低磷血症患者选用含磷置换液，行枸橼酸抗凝时选用无钙置换液。这种个体化策略能显著减少治疗中的电解质异常事件，并降低总体治疗成本，实现疗效与经济效益的双重优化。规范液体应用强调对治疗过程的动态管理。指南推荐根据目标溶质（如血钾）浓度变化及时调整CRRT剂量，并至少每日监测滤器效能。这种精细化的调整确保了溶质清除的有效性和治疗药物浓度的稳定性，是实现精准治疗的关键环节。规范液体应用重要性液体种类与选择010203碳酸氢盐置换液的临床优势碳酸氢盐与乳酸盐的代谢差异碳酸氢盐置换液的证据支持指南推荐重症患者CRRT时优先选用碳酸氢盐置换液，因其心血管事件和低血压发生率低于乳酸盐置换液。重症患者常伴肝功能受损或低灌注，乳酸盐代谢障碍可能加重酸中毒，而碳酸氢盐更符合生理需求，安全性更高。乳酸盐需经肝脏代谢转化为碳酸氢盐，但重症患者常存在肝功能不全或组织灌注不足，导致代谢受阻。碳酸氢盐可直接参与酸碱平衡调节，避免乳酸堆积风险，因此是更理想的缓冲剂选择。基于荟萃分析，碳酸氢盐与乳酸盐置换液在病死率、肌酐清除等方面无显著差异，但碳酸氢盐组心血管并发症更少。该推荐证据等级为B级，体现了对重症患者血流动力学稳定的重视。碳酸氢盐置换液优先成品置换液符合静脉输液标准成品置换液可实现灵活的成分动态调整使用成品置换液可规避手工配制指南明确指出，成品置换液必须达到严格的静脉输液标准，其内毒素含量低于0.03EU/ml，细菌数低于1×10⁻⁶CFU/ml。这从根本上杜绝了手工配制可能带来的灭菌不完全、内毒素超标及复配错误等重大安全隐患，为患者提供了更安全可靠的治疗基础。成品置换液可作为置换液或透析液使用，临床应用中能根据患者具体病情进行个体化调整。例如，可根据血钾水平添加钾剂，针对严重钠紊乱患者，可通过加入浓钠或注射用水来调整钠浓度，实现了标准化与个体化的有效结合。国内外指南均建议尽量避免使用手工配制置换液，因其存在溶液不稳定、污染风险高及操作繁琐等问题。成品置换液作为首选，不仅能降低这些风险，还能减轻医护人员负担，提升治疗效率与安全性，是临床实践的更优选择。成品置换液作为首选溶质组成个体化选根据抗凝方式选择无钙置换液依据电解质状况选择特定溶质组分基于代谢目标调整葡萄糖浓度指南建议，对于采用枸橼酸盐局部抗凝的患者，应优先选用无钙配方的置换液或透析液。这是为了配合局部抗凝机制，避免体外循环中的钙离子影响枸橼酸螯合钙的抗凝效果，从而保障滤器通畅并降低系统凝血风险。个体化选择需重点关注患者的电解质水平。例如，对于存在低磷血症的患者，推荐选用含磷置换液进行补充与维持；同时，也应根据血钾、血钠等具体指标，灵活调整置换液中相应电解质的浓度，以实现精准治疗。指南推荐使用含葡萄糖的置换液，并将浓度个体化控制在5-10mmol/L之间。此举旨在平衡CRRT治疗中不可避免的葡萄糖丢失与避免医源性高血糖的风险，以维持重症患者血糖稳定，符合脓毒症等疾病的血糖控制目标。溶质丢失与补充指南指出，CRRT过程中氨基酸丢失量可达每日15-25克或0.22-0.49克/公斤体重。这种丢失受滤器类型和治疗模式影响，是重症患者发生负氮平衡的重要潜在原因，必须在临床营养管理中予以充分考虑和评估。CRRT导致显著氨基酸丢失指南明确建议接受CRRT的重症患者，在满足每日基础蛋白需求外，需额外补充0.3-0.5克/(公斤·天)的氨基酸/蛋白质。此推荐基于ESPEN指南，旨在弥补CRRT所致的额外丢失，将患者总蛋白质摄入目标提升至1.5-1.7克/(公斤·天)。推荐额外补充蛋白质具体剂量积极的蛋白质补充策略旨在纠正CRRT引起的负氮平衡，维持患者的营养状态与器官功能。这对于促进重症患者的恢复、改善临床预后至关重要，是CRRT支持治疗中不可或缺的个体化营养管理组成部分。补充蛋白质对重症患者预后氨基酸蛋白质补充010203葡萄糖浓度需控制指南推荐使用含葡萄糖的置换液或透析液，并将浓度严格控制在5-10mmol/L。该范围综合了中国血液净化标准操作规程（5-12mmol/L）与脓毒症指南（8-10mmol/L）的建议，旨在避免血糖过高或过低，两者均与重症患者病死率增加相关。使用不含葡萄糖的置换液可导致患者每日丢失高达160克的葡萄糖。这种大量的丢失可能引发低血糖或能量负平衡，对重症患者的代谢稳定与预后产生不利影响，因此支持使用含糖置换液。维持稳定的血糖水平对重症患者至关重要。指南强调，血糖过高、过低或波动过大均与病死率相关。将置换液葡萄糖浓度控制在5-10mmol/L，有助于维持血糖稳定，优化患者的代谢管理并改善临床结局。葡萄糖浓度推荐范围与依据无糖置换液导致显著葡萄糖丢失控制血糖波动以改善患者预后010203含磷置换液优先用于磷补充含镁置换液规范浓度与监测水溶性维生素需额外补充指南推荐血磷正常或低磷血症患者优先使用含磷置换液（磷浓度1mmol/L），因其可将低磷血症发生率从58%显著降至22%，并有助于缩短机械通气与住院时间。若无含磷置换液，则建议通过口服或静脉途径补充磷元素。指南建议使用镁浓度为0.50~0.75mmol/L的置换液，以预防或纠正低镁血症。若采用枸橼酸盐抗凝，因镁丢失更明显，需加强监测并及时补充，避免因低镁血症增加病死率及肾功能不恢复风险。CRRT会导致水溶性维生素（如维生素C、B族）大量丢失，例如每日丢失维生素C约68mg。指南建议根据治疗情况适当增加维生素B和C的补充剂量，以纠正缺乏状态，但脂溶性维生素的缺乏主要与病情相关而非CRRT清除所致。磷镁维生素补充策临床使用与调整推荐CVVHD或CVVHDF模式初始剂量需根据病情分层设定剂量需动态调整并监测治疗反应指南建议采用CVVHD或CVVHDF模式，而非CVVH。因CVVH对炎症因子清除的微弱优势无临床获益，且CVVHD/CVVHDF在相同条件下滤器使用寿命更长，全球使用趋势也支持此选择。初始剂量应个体化：无高钾血症的AKI采用20~30ml/(kg·h)；高钾血症或中毒时用50ml/(kg·h)；脑水肿等特殊情况可低至15~20ml/(kg·h)。避免盲目高剂量，也需防止过低剂量增加死亡风险。指南强调应根据目标溶质浓度动态调整CRRT剂量。例如，高钾血症纠正后需下调剂量，高代谢状态时则上调。至少每日监测滤器效能与治疗药物浓度，以保证有效清除并避免不良反应。模式选择剂量设定TITLEHERE加温管理温度控制加温温度设定与血流动力学优化指南建议将CRRT置换液或血液加温至35-36℃的较低温度。与标准温度（37-38℃）相比，此设定可改善透析中低血压，提高平均动脉压，减少儿茶酚胺药物需求，从而有益于重症患者的血流动力学稳定。加温管理用于目标温度控制CRRT可作为实现目标温度管理的有效工具。通过控制加温装置、预冷/预热置换液等方法，可用于心脏骤停后综合征、热射病快速降温及意外低温复温等特殊场景，以达成特定的体温管理目标。加温不足的风险与监测低体温是CRRT常见并发症，发生率达18%-44%，可导致中枢抑制、心律失常等风险。因此，指南强调需对液体或血液进行加温，并根据患者核心体温动态调整，以避免相关不良后果。指南建议采用阶梯法调整：首个12小时置换液钠浓度比初始血钠低5mmol/L，次个12小时低10mmol/L。纠正速度每日不应超过10mmol/L，以防脑水肿。可通过向置换液添加高渗盐水实现，并需每4-6小时监测血钠。指南推荐阶梯法纠正：首个12小时置换液钠浓度比初始血钠高3-5mmol/L，次个12小时高6-10mmol/L。严重者首日可快速提升4-6mmol/L，但每日上限为8