临床执业医师考试真题解析外科学第十九单元阑尾炎

临床执业医师考试真题解析外科学第十九单元阑尾

炎

第十九单元阑尾炎一、急性阑尾炎（一）阑尾的解剖

与生理1.阑尾解剖（1）阑尾位于右骼窝部，外形呈蚯蚓

状，长约6〜8cm,直径0.6〜0.8cm。

阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会

合点。

因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。

其体表投影约在脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处，称为

麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。

阑尾的位置随盲肠的位置而变更。

一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越过中线

至左侧。

阑尾的位置可以其基底部为中心，可在360度范围内的任何

位置。

此点确定了病人临床症状及压痛部位的不同。

阑尾尖端指向有6种类型：

①回肠前位；②盆位；③盲肠后位（这种阑尾炎的临床体征

轻，易误诊，手术切除有肯定难度）；④盲肠下位；⑤盲肠外侧

位；⑥回肠后位。

［真题］L阑尾解剖位置的体表投影应当是A.通过脐横

线与右锁骨中线的交点B.右酷前上棘至脐连线中内1/3处

C.右腹股沟中点与脐连线的中外1/3处D.右骼前上棘至脐

连线的中外1/3处E.位置不定，常常变异答案：

D解析：

右骼前上棘至脐连线的中外1/3处称为麦氏（Mcburney）点

是阑尾的体表投影位置。

（2）最常见的阑尾位置是回肠前位。

阑尾的解剖与生理（3）阑尾为一管状器官，远端为盲

端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方1.5〜2.5cm处。

阑尾系膜内含血管、淋巴管和神经。

（4）阑尾系膜短于阑尾，因此阑尾蜷曲。

（5）阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是无侧支的终末动

脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。

阑尾静脉与阑尾动脉伴行，经同结肠静脉最终回流入门静脉。

（6）当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性

肝脓肿。

（7）阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠

淋巴结。

（8）阑尾的交感神经纤维经内脏小神经、腹腔从传入，由

于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病起

先时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性难受。

［真题］8.支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和（2004）

A.内脏小神经B.第10胸神经C.第12胸神经D.内

脏大神经E.第1腰神经答案：

A（2004）解析：

阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入

的脊髓节段在第10、11胸节。

2.阑尾生理1）阑尾咕膜由结肠上皮构成。

粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。

2）粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。

阑尾是一个淋巴器官，参加B淋巴细胞的产生和成熟。

阑尾的淋巴组织在诞生后就起先出现，12-20岁时达高峰

期，有200多个淋巴滤泡。

以后渐渐削减，30岁后滤泡明显削减，60岁后完全消逝。

切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。

3）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织

学基础。

急性阑尾炎4）病因（1）阑尾腔堵塞：

是最常见的病因。

约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。

约35%的病人是由于粪石堵塞引起。

另外少数是由于异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠

肿瘤等引起。

阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于堵塞的因素。

阑尾腔堵塞后阑尾粘膜接着分泌粘液，腔内压力上升，血运

发生障碍，使阑尾炎症加剧。

［真题］5.导致阑尾穿孔最主要的因素是A.阑尾腔堵

塞B.阑尾壁受粪石压迫缺血C.细菌毒力D.淋巴臂

堵塞E.免疫力低答案：

A解析：

阑尾腔内堵塞，压力上升，阑尾壁血运障碍可引起阑尾管壁

坏死或部分坏死，导致穿孔。

(2)细菌入侵：

由于阑尾腔堵塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘

膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。

阑尾壁间质压力上升，阻碍血流，造成阑尾缺血，最终造成

梗塞和坏疽。

致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

(3)胃肠道疾病影响：

胃肠道功能障碍(腹泻、便秘等)引起内脏神经反射，导致

阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、

血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。

此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。

病理类型基本病理变更为管壁充血水肿，大量炎症细

胞浸润，组织不同程度地破坏。

依据发病过程的病理解剖学变更，可分为4种类型：

1)急性单纯性阑尾炎:

阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。

属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。

2）急性化脓性阑尾炎：

也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。

阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维素性（脓

性）渗出物。

阑尾四周的腹腔内有淡薄脓液，形成局限性腹膜炎。

临床症状和体征较重。

3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：

阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。

阑尾腔积脓，压力上升，阑尾壁血运障碍。

穿孔部位多在阑尾根部和近端。

穿孔如未被包袱，感染接着扩散，则可引起充满性腹膜炎。

4）阑尾四周脓肿：

急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，假如此过程进展较慢，大网膜

可移至右下腹，将阑尾包袱并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾四周

脓肿。

［真题］男性，70岁，腹部难受6天，以右下腹为重，

伴呕吐，检查：

急性病容右下腹饱满压痛，肌惊慌，血白细胞14.510案：

AA.阑尾四周脓肿B.急性肠梗阻C.急性胰腺炎

D.急性胆囊炎E.急性化脓性胆管炎临床表现症状

1.腹痛：

多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数

小时后（6-8小时），腹痛转移并固定在右下腹，70%〜80%急性阑尾

炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。

盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎难受在耻骨上区，高

位阑尾炎在右上腹部。

单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵

发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性猛烈腹痛；穿孔性阑尾炎

因阑尾腔压力骤降，腹痛可短暂减轻，但不久腹痛又会加重。

2.胃肠道症状：

恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺

激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿难受症状；充满性腹膜炎时

可致麻痹性肠梗阻。

3.全身症状：

早期乏力、头痛、发热等。

急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5〜38℃,化脓性阑尾炎

体温可达38.5〜39C,坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39〜

40℃o

炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症

状。

腹膜炎时可出现畏寒、高热。

如发生9/L,腹部透视可见少量气液平面，最可能的诊断为（答

门静脉炎可出现黄疸。

［真题］7.急性阑尾炎常见的最典型临床表现是(2004)

A.阵发性右下腹痛B.腰大肌试验阳性C.发热D.转

移性腹痛E.恶心呕吐答案：

D(2004)解析：

70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹，渐渐移

向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。

［ZL］1.急性阑尾炎最主要的症状是DA.畏寒、发热

B.恶心呕吐C.腹泻或便秘D.转移性右下腹

痛E.食欲下降临床表现体征1.右下腹压痛：

是急性阑尾炎最常见的重要体征。

压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变更而变更，但压

痛点固定。

阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。

阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及仝腹，但仍以麦氏点

压痛最明显。

另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。

2.腹膜刺激征：

壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛

和腹肌惊慌，肠鸣音减弱或消逝。

提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

［真题］12.急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是(2005)

A.右腹肌惊慌B.转移性腹痛和右下腹部压痛C.右腹

Murphy征阳性D.腰大肌试验阳性E.闭孔内肌试验阳性

答案:B(2005)解析：

70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹，渐渐

移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。

[ZL]5急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是BA

右腹肌惊慌B转移性腹痛和右下腹部压痛C右腹Murphy

征阳性D腰大肌试验阳性E闭孔内肌试验阳性

协和习题1.诊断急性阑尾炎最有意义的体征是A

结肠充气试验阳性B闭孔肌试验阳性C右工腹固定压痛点D

直肠指诊右前方有触痛E阑尾穴压痛阳性1.答案；C试

验室检查多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增

高，并可发生核左移。

部分单纯性阑尾炎病人特殊是老年病人，白细胞可无明显上

升。

尿检查一般无阳性发觉，炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时，尿

中可有少量红细胞。

诊断假如阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性腹痛和

右下腹部压痛的特点，即可确诊。

但如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部

位病灶所致腹痛向右下腹扩散；还要留意腹痛转移是须要肯定时间

的，再加上试验室检查等协助方法，才能作出诊断。

此外，诊断性腹腔穿刺抽液检查和B超检查对诊断也有肯定帮

助。

[真题]9.成人阑尾切除术后1天出现烦躁、猛烈腹痛。

心率112次/分,血压90/60nlmHg,腹胀，全腹压痛，肠

鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的检查是A.B超B.CT

C.MRID.腹腔穿刺E.立位腹平片答案：

D解析：

阑尾炎术后出现腹痛，心率上升和血压下降，腹痛腹胀，考

虑到阑尾系膜血管出血，应行腹腔穿刺确定有无血腹的出现。

[ZL]2.男性，35岁，转移性右下腹痛2天，右下腹

部压痛、肌惊慌、反跳痛，肠鸣音减弱，白细胞计数及中性分类

明显增高，其诊断首先考虑EA.胃十二指肠溃疡穿孔B.

急性胆囊炎并穿孔C.绞窄性肠梗阻D,急性肠系膜淋巴结

炎E.急性阑尾炎穿孔鉴别诊断1）胃十二指肠溃疡并穿

孔：

多有溃疡病史，表现为突然发作的猛烈腹痛，腹痛较阑尾炎

明显。

体征除右下腹压痛外，上腹仍有难受和压痛，腹壁板状强直

等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。

胸腹部x线检查如发觉膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。

2）右侧输尿管结石：

多为突然发生的右下腹阵发性猛烈绞痛，难受向会阴部及外生

殖器放射。

右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌惊慌。

尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。

B超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。

3）妇产科疾病：

育龄妇女尤其要留意。

宫外孕有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性

失血症状和腹腔内出血的体征。

卵巢滤泡或黄体囊肿裂开临床表现与宫外孕相像，但病情较

轻，多发病于排卵期或月经中期以后。

急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。

卵巢囊肿蒂扭转可有明显而猛烈的腹痛，可触及痛性肿块。

4）急性肠系膜淋巴结炎：

多见于儿童。

常常先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，范围不

太固定且较广泛，并可随体位变更，一般无腹膜炎体征。

5）其他：

肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性

炎性肠病等。

女，34岁，上腹部难受3天，右下腹难受12小时,

体温37.8℃,既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。

术中发觉右骼窝内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异样。

应考虑的原发病为（答案：

E）A.急性盆腔炎B.原发性腹膜炎C.单纯性阑

尾炎D.右侧输尿管结石伴感染E.十二指肠壶腹部（球部）

溃疡穿孔（五）手术治疗与术后并发症1.手术治疗诊

断明确后，应早期外科手术治疗。

（1）急性单纯性阑尾炎：

行阑尾切除术，也可采纳腹腔镜阑尾切除术。

切口一期缝合。

（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：

行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切

口置引流条。

（3）穿孔性阑尾炎：

切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，依据状况放置腹腔引

流。

留意冲洗、爱护切口。

术后留意视察切口，有感染时刚好引流。

（4）阑尾四周脓肿：

一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流，多选择保守治疗3

个月后择期手术。

一阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。

如阑尾穿孔已被包袱形成阑尾四周脓肿，病情稳定，宜应用

抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿汲取。

也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。

如脓肿无局限趋势或脓肿扩大，可手术引流。

如阑尾显露便利，应切除阑尾。

如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。

术后支持治疗，合理运用抗生素。

［真题］2.处理阑尾断端不宜采纳的是A.单纯结扎B.结

扎加荷包缝合包埋C.单纯荷包缝合包埋D.包埋加系膜脂肪覆盖

E.断端干脆用石炭酸烧灼答案：

E解析：

应用碘酒、酒精涂擦处理。

［真题］(13〜15题共用题干)(2001)女，43岁，右

下腹持续性难受5天，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物。

体温38.5℃。

体检发觉右下腹5cm55cm大小肿块，触痛明显13.最可能的

诊断是A.粪块所致肠梗阻B.盲肠肿瘤C.急性化脓性阑尾炎D.

阑尾四周脓肿E.盲肠扭转答案：

D(2001)解析：

右下腹饱满，触及边界不清，有触痛的包块时，应考虑阑尾

四周脓肿形成。

14.此时较合适的处理是A.急诊行阑尾切除术B.急诊手

术脓肿引流C.肠道打算后行右半结肠切除术D.X线钢灌肠E.

暂不手术，保守治疗答案：

E(2001)解析：

阑尾穿孔以被包袱形成阑尾四周脓肿，病情稳定，应用用抗

生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿汲取消退。

15.假如急诊手术，最合适的手术方式是：

A.脓肿引流B.切除肿块C.常规切除阑尾D.右半结肠切

除E.一期肠吻合答案：

A(2001)解析:

阑尾四周脓肿如扩大，无局限趋势，在确定切口部位后行手

术切开引流，切开引流以引流为主。

2.术后并发症1)切口感染：

最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。

表现为术后2〜3天体温上升，多因手术时污染切口、残留

血肿和异物、引流不畅所致。

［真题］11.阑尾切除术最常见的并发症是A.出血B.

粪瘦C.腹腔脓肿D.切口感染E.粘连性肠梗阻答案：

D解析：

在化脓或穿孔性阑尾炎中切口感染是最常见的术后并发症。

协和习题3.急性阑尾炎最常见的并发症是A阑尾穿孔腹

膜炎B门静脉炎C膈下脓肿D盆腔脓肿E肠间脓肿3.答案；A

2)腹膜炎、腹腔脓肿：

可为阑尾及其四周炎症的一种转归结果，或由于分别粘连等后

渗血残留并继发感染。

［真题］10.女性，54岁，诊断为急性坏疽性阑尾炎伴充

满性腹膜炎入院，行阑尾切除术。

术后第5天腹胀、腹痛、发热，体温39℃,大便4〜6次

/日，呈水样。

肛门有下坠感，腹部有轻压痛，未触及肿块。

首先应考虑的并发症是(2004)A.急性肠炎B.阑尾残

株炎C.门静脉炎D.肠间隙脓肿E.盆腔脓肿答案：

E(2004)解析：

据急性腹膜炎治疗后体温上升，直肠刺激症状，应考虑Eo

协和习题7.男性，60岁，2天前上腹持续性胀痛，12

小时后右下腹痛，阵发加剧，腹胀。

近4年来常有饭前上腹灼痛，常在冬春季发作。

查体：

38℃,脉搏120次/分，血压150/90mmHg。

腹稍胀，满腹有压痛，但右下腹更明显，有肌惊慌及反跳痛,

肝浊音界存在，肠鸣音未听到。

白细胞1310(++)/高倍镜。

最可能的诊断是A胃十二指肠溃疡穿孔B阑尾炎穿孔并充满

性腹膜炎C急性胰腺炎D绞窄性肠梗阻.E伤寒肠穿孔7.答

案；B3)出血：

腹腔内大出血阑尾系膜的结扎线松脱引起；下消化道大出血阑

尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时°,出血可流入盲肠肠管内

引起。

4)粪漏：

①阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；②盲肠原为结核、癌

症等；③引流管硬，压迫盲肠壁引起组织坏死。

5)阑尾残株炎：

阑尾残端超过1cm时，术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾

炎的症状。

6)粘连性肠梗阻：

是阑尾切除术后常见的并发症。

与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。

［真题］9.成人阑尾切除术后1天出现烦躁、猛烈腹痛。

心率112次/分，血压90/60mmHg,腹胀，全腹压痛，肠

鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的检查是(2004)A.B超B.CT

C.MRID.腹腔穿刺E.立位腹平片答案：

D(2004)解析：

阑尾炎术后出现腹痛，心率上升和血压下降，腹痛腹胀，考

虑到阑尾系膜血管出血，应行腹腔穿刺确定有无血腹的出现。

男性，34岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑

尾切除术后5天，仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3-5次

/天，有下坠感。

血WBC18109/Lo

应首先考虑为(答案:

D）A.切口感染B.并发肠炎或菌痢C.并发膈下脓肿

D.盆腔脓肿E.化脓性门静脉炎为明确诊断，首先应做的检

查是（答案：

C）A.伤口检查B.B超C.直肠指诊检查D.X线

胸腹部摄片E.粪便常规检查[ZL]3.坏疽性阑尾炎术后5

天，体温上升，大便次数增多，里急后重，粘液便，诊断首先

9/L,中性88%。

右下腹穿刺抽得黄色混浊液2ml,镜检：

脓细胞考虑DA.直肠炎症B.膈下脓肿C.肠间脓肿

D.盆腔脓肿E.残端炎症【ZL】4.男性，20岁，因阑尾炎

穿孔行阑尾切除术已1周，体温仍在38〜39C,腹胀腹痛，尿频，

大便次数多。

诊断首先考虑CA.膈下脓肿B.肠间脓肿C.盆腔脓肿D.

泌尿道感染E.阑尾残株炎协和习题8.女性，45岁，脐

周痛12小时伴恶心，呕吐，吐物为胃内容，量少，2小时前扩

散至全腹痛，右下腹部压痛，反跳痛，腹肌惊慌，以右下腹为著，

结肠充气试验（+）,白细胞数2610A急性胰朦炎B急性胆囊炎C

右输尿管结石D右输卵管妊娠裂开E急性阑尾炎穿孔8.答案；E

共用题干（10〜13题）男患，30岁，转移性右下腹痛10小时，

并恶心，呕吐，吐物为胃内容，量少并发热，体温约38.2℃,

脉搏98次/分，右下腹压痛、反跳痛、肌惊慌，血WBC为

1.21090%,尿常规WBC8〜10/HP,红细胞2〜3/HP协和习

题10.该患者最可能诊断是A急性胆囊炎B消化性溃疡穿孔C

急性化脓性阑尾炎D急性胰腺炎E急性肠梗阻10.答案；C协

和习题11.该患者最佳治疗方法为A视察B急诊行手术治疗C

抗炎补液D中药治疗E对症治疗11.答案；B协和习题12.该

患者可能出现的最严峻并发症为A门静脉炎B肠梗阻C化脓性腹

膜炎D腹腔脓肿E水，电解质紊乱12.答案；A协和习题

13.该患手术后最常出现的并发症为9/L,应考虑9/L,中性A

肠粘连梗阻B肠瘦C腹腔残余脓肿D腹腔出血E切口感染

13.答案；E二、特殊类型阑尾炎(一)婴幼儿急性阑尾

炎1)临床特点①病情发展较快且重，早期即出现高热、呕

吐等。

②右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌惊慌。

③穿孔率可达30%,并发症及死亡率也较高。

且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成充满性腹膜炎。

2)处理原则：

早期手术，并协作输液、订正脱水、广谱抗生素等。

如有穿孔可用抗生素溶液冲洗腹腔，充分引流。

［真题］4,关于小儿急性阑尾炎，错误的是(2003)A.病

情发展快且重B.右下腹体征明显C.穿孔率达30%D.并

发症及死亡率较高E.宜早期手术答案：

B(2003)解析：

由于小儿大网膜发育不全，不能切到足够的爱护作用，所以

小儿阑尾炎的右下腹部体征不明显，不典型。

协和习题4.急性阑尾炎穿孔最易形成充满性腹膜炎者为

A老年人B儿童C孕妇D慢性阑尾炎急性发作E全身反抗力低

下者4.答案；B（二）老年人急性阑尾炎1）临床特点①

症状隐藏、体征不典型，很简单延误诊治。

②穿孔和其他并发症的发生率都较高。

③因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情

更加困难、严峻。

2）处理原则：

刚好手术治疗，同时留意老年病人内科疾病的处理。

［真题］3.老年急性阑尾炎的临床特点是（2002）A.阑

尾简单缺血、坏死B.腹痛、恶心明显C