2026年病历书写法试题及答案

2026年病历书写法试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年修订的《医疗机构病历书写规范实施细则》，门（急）诊病历中“初步诊断”栏的填写要求是：A.仅填写主要诊断B.按主次顺序填写，多项诊断用顿号分隔C.必须经上级医师确认后填写D.急诊病历可省略初步诊断答案：B2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B3.关于手术记录的书写，正确的是：A.由参与手术的住院医师书写，主刀医师审核B.应记录术中出血量、输液量，但无需记录尿量C.手术步骤需详细描述关键操作，如吻合方式、止血方法D.术后首次病程记录可直接引用手术记录内容答案：C4.电子病历中，“时间戳”的核心作用是：A.便于统计病历完成时间B.确保记录内容的不可篡改性C.辅助医保审核D.优化病历归档流程答案：B5.患者因“胸痛3小时”就诊，首诊医师诊断为“心绞痛”，但4小时后病情进展为心肌梗死。此时修改首诊记录的正确方式是：A.直接划去原诊断，在旁边书写新诊断并签名B.另页书写“修正诊断记录”，注明原诊断、修正依据及时间C.在原记录中用红笔标注“作废”，重新书写完整记录D.由上级医师在原记录空白处写明修正意见并签名答案：B6.实习医务人员书写的病历，需经下列哪类人员审阅、修改并签名：A.本医疗机构具有执业资格的医务人员B.带教老师（主治医师及以上）C.科主任D.医疗组长（住院医师即可）答案：A7.抢救记录的完成时限为抢救结束后：A.30分钟内B.1小时内C.6小时内D.24小时内答案：C8.关于“现病史”的书写，错误的是：A.需记录起病诱因、主要症状的发生发展过程B.应包含本次就诊前在外院的诊疗经过及效果C.不必记录患者的饮食、睡眠等一般情况D.需注明症状的性质（如锐痛、钝痛）及伴随症状答案：C9.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C10.中医病历中，“四诊摘要”需重点记录的内容是：A.实验室检查结果B.望、闻、问、切所得的阳性体征C.患者的心理状态评估D.既往手术史答案：B11.下列哪项不属于“主观资料（S）”的内容：A.患者主诉“咳嗽伴咳痰3天”B.家属代述“患者夜间盗汗明显”C.体温测量38.5℃D.患者自述“既往无药物过敏史”答案：C12.电子病历归档后，如需调阅已归档病历，需经：A.主管医师批准B.医务部门审核登记C.患者本人书面同意D.无需审批，直接调阅答案：B13.手术安全核查记录应在何时完成：A.手术开始前B.手术结束后C.患者进入手术室时D.麻醉诱导前、手术开始前、患者离开手术室前答案：D14.关于“知情同意书”的签署，正确的是：A.无民事行为能力患者可由近亲属签署，无需公证B.患者意识清醒但文化程度低，可由医师代签后补按手印C.紧急情况下，经医务部门批准可由医疗机构负责人代签D.实习生可作为见证人在知情同意书上签名答案：A15.病历中“诊断”的书写要求是：A.仅填写ICD-10编码B.先写次要诊断，后写主要诊断C.中医诊断需包括病名和证型D.门诊病历可省略中医诊断答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.根据《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》，需由上级医师审核的病历包括：A.新入院患者的首次病程记录B.抢救记录C.死亡病例讨论记录D.手术记录答案：ABCD2.电子病历的“结构化”特征包括：A.采用标准化术语库（如ICD-10、SNOMED-CT）B.支持数据自动提取与统计分析C.允许自由文本输入D.具备逻辑校验功能（如年龄与诊断的合理性）答案：ABD3.下列属于“客观资料（O）”的是：A.血压160/100mmHgB.心电图显示ST段抬高C.患者诉“头痛如裂”D.腹部触诊有压痛、反跳痛答案：ABD4.病历中“既往史”应包括：A.预防接种史B.手术外伤史C.药物过敏史D.长期吸烟史（20年，每日20支）答案：ABCD5.关于病历修改的规范，正确的是：A.错字用双线划去，保留原记录清晰可辨B.修改人需在修改处签名并注明修改时间C.已打印的纸质病历不得修改D.电子病历修改需保留修改痕迹（原内容、修改人、时间）答案：ABD6.中医病历中“辨证分析”需包含：A.四诊资料的归纳B.证型的判断依据（如寒热虚实）C.中医治则（如清热利湿、补气养血）D.西医诊断的病理学机制答案：ABC7.危急值报告记录应包含：A.危急值项目及结果B.报告时间、报告人、接收人C.临床处理措施及时间D.患者家属的知情情况答案：ABC8.下列情况需书写“病程记录”的是：A.患者病情变化（如突发呼吸困难）B.上级医师查房指导意见C.患者拒绝某项检查并签字D.每日常规病情观察答案：ABCD9.死亡记录的内容包括：A.入院日期、死亡日期及时间B.入院诊断、诊疗经过（重点抢救措施）C.死亡原因分析（临床推断）D.尸体处理意见（如是否尸检）答案：ABCD10.病历中“姓名”的填写要求是：A.与身份证或医保卡一致B.少数民族患者需同时填写汉译姓名C.婴幼儿可填写乳名D.无姓名患者需用“无名氏+编号”代替答案：ABD三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.门（急）诊病历中，“就诊时间”只需记录到“日”，无需具体到“时分”。（×）2.电子病历的签名可采用数字签名，无需手写签名。（√）3.实习生书写的手术记录，经带教老师修改后，仅需带教老师签名。（×）4.患者因车祸昏迷，无家属在场，急诊手术前需在病历中记录“无法取得患者或家属同意，经医务科批准后实施手术”。（√）5.现病史中需记录与本次疾病无明确关系但仍在治疗的其他疾病（如高血压）。（×）6.中医病历中，“舌脉”属于望诊和切诊内容，需详细记录（如“舌红苔黄，脉滑数”）。（√）7.抢救记录中可仅记录抢救措施，无需记录患者病情变化过程。（×）8.电子病历归档后，任何人员不得调阅，以保护患者隐私。（×）9.多学科会诊（MDT）记录需由主持会诊的医师书写，记录参与会诊的科室及意见。（√）10.患者要求复印病历时，医疗机构可收取病历复印工本费，但不得拒绝提供。（√）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”的书写要点。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程的详细情况，书写要点包括：①起病情况（时间、诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③病情发展与演变（症状的变化及有意义的阴性症状）；④伴随症状（与主要症状相关的其他症状）；⑤诊疗经过（外院检查、治疗及效果）；⑥一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）。2.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：①存储方式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质载体；②修改规范：电子病历需保留修改痕迹（原内容、修改人、时间），纸质病历仅允许划线修改并签名；③功能扩展：电子病历支持结构化录入、数据统计分析、与检查检验系统对接；④签名方式：电子病历可采用数字签名，纸质病历需手写签名；⑤保存要求：电子病历需备份至符合标准的存储介质，纸质病历需专柜保存并注意防潮防虫。3.简述“三级查房记录”的内容及书写要求。答案：三级查房记录包括住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）查房记录。①住院医师：每日至少1次，记录患者病情变化、查体结果、辅助检查回报、初步处理意见；②主治医师：每日至少1次（或隔日1次），记录对病情的分析、对住院医师诊疗方案的审核、下一步诊疗计划；③主任医师（副主任医师）：每周至少2次，记录对疾病诊断的修正、鉴别诊断分析、治疗方案的调整依据（如循证医学证据）、预后评估及患者教育要点。书写时需注明查房时间、查房医师姓名及专业技术职务，内容需体现上级医师的指导意见，避免简单重复住院医师记录。4.简述“病历书写的法律责任”。答案：病历是医疗纠纷处理、司法鉴定的关键证据，书写不规范可能导致法律风险：①未按规定时限完成病历（如首程超过8小时），可能被认定为“未尽注意义务”；②篡改、伪造病历（如删除不利记录），可能承担民事赔偿责任，情节严重的构成伪证罪；③遗漏关键病情记录（如患者主诉“胸痛”未记录），可能因“病历不完整”推定医疗机构存在过错；④电子病历未保存修改痕迹，可能导致证据效力降低。五、案例分析题（共10分）案例：患者张某，男，55岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00收入心内科。住院医师李某接诊后，于10:30完成首次病程记录，记录中主诉为“胸痛2小时”，现病史仅写“患者2小时前无诱因出现胸痛，未处理”，未记录疼痛性质、放射部位及伴随症状；初步诊断为“心绞痛”，未注明诊断依据；签名为“李某/王某”（王某为带教主治医师）。3月10日12:00患者突发意识丧失，心电图提示室颤，经抢救无效于12:30死亡。死亡记录中仅写“患者突发室颤，抢救无效死亡”，未分析死亡原因。问题：指出该病历中存在的5处以上书写缺陷，并说明正确做法。答案：（1）首次病程记录完成超时：李某于10:30完成记录，患者入院时间为10:00，超过8小时的规定时限（应在入院后8小时内完成）。（2）现病史内容不完整：未记录胸痛的性质（如压榨性、针刺样）、放射部位（如左肩、背部）、伴随症状（如大汗、恶心）及与呼吸/体位的关系，违反“现病史需详细描述症状特点”的要求。（3）初步诊断无依据：仅写“心绞痛”，未列明诊断依据（如症状、心电图、心肌酶谱结果），不符合“诊断需有分析依据”的规范。（4）