2026年护理文书书写规范试题(及答案)

2026年护理文书书写规范试题(及答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.护理文书中体温单“手术（操作）日数”栏填写要求为：术后当日填写“1”，术后次日填写“2”，连续填写至术后（）日为止A.3B.5C.7D.10答案：C2.电子护理病历归档后，非授权人员通过任何方式（）对已归档病历进行修改或删除A.不得B.经护士长批准可C.经科主任批准可D.经医务科备案可答案：A3.护理记录中“疼痛评估”应使用规范评估工具，普通患者至少（）评估1次，疼痛患者根据病情变化随时评估A.每班B.每日C.每2日D.每3日答案：B4.体温单中“脉搏”与“体温”符号重叠时，正确绘制方法为（）A.先绘制体温符号，脉搏符号覆盖其上B.体温符号用红笔绘制，脉搏符号用蓝笔绘制于体温符号外上方C.体温符号用红圈标记，脉搏符号用蓝圈标记于体温符号外D.仅绘制体温符号，脉搏数值记录于“脉搏”栏答案：C5.新生儿护理记录中，“出入量”应精确至（）A.10mlB.5mlC.1mlD.0.5ml答案：C6.护理文书中“过敏史”栏填写时，若患者无药物过敏史，应填写（）A.“无”B.“未发现”C.“-”D.空白答案：A7.手术患者转运交接记录中，“皮肤情况”应详细描述（）A.仅手术区域皮肤B.全身皮肤完整性及特殊标记C.受压部位皮肤D.穿刺点周围皮肤答案：B8.电子护理病历系统中，护理记录修改权限仅授予（）A.责任护士B.护士长C.具有执业资格的注册护士D.实习护士（经带教老师授权）答案：C9.病危患者护理记录的书写频次为（）A.每小时1次B.每2小时1次C.根据病情变化随时记录D.每班至少1次答案：C10.体温单中“大便次数”栏，患者3日未解大便应填写（）A.“3”B.“0/3”C.“×3”D.“未解”答案：B11.护理文书中“签名”栏，实习护士书写的记录需（）A.仅实习护士签名B.实习护士与带教老师双签名C.带教老师代签名D.护士长审核后签名答案：B12.输血护理记录中，除记录输血时间、血型、血量外，还应重点记录（）A.输血器更换时间B.患者输血前心理状态C.输血过程中及输血后的反应D.供血者信息答案：C13.新生儿体温单中“体重”栏应（）测量并记录1次A.每日B.每2日C.每周D.按需答案：A14.护理文书中“抢救记录”应在抢救结束后（）内据实补记A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时答案：D15.电子护理病历的保存时间应自患者最后一次就诊结束之日起不少于（）年A.5B.10C.15D.30答案：D二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书书写应遵循的基本原则包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用医学术语D.避免主观判断性描述答案：ABCD2.体温单绘制质量要求包括（）A.符号清晰、无涂改B.数据与护理记录一致C.眉栏项目填写完整D.底栏数据计算准确答案：ABCD3.护理记录中“病情观察”应包含的内容有（）A.生命体征变化B.症状体征演变C.治疗护理反应D.患者心理状态答案：ABCD4.电子护理病历系统应具备的功能包括（）A.身份识别与权限管理B.修改痕迹保留C.数据统计与分析D.与HIS系统数据对接答案：ABCD5.手术安全核查单中护理人员需核对的内容有（）A.患者身份与手术部位B.手术物品准备情况C.麻醉方式与用药D.患者皮肤完整性答案：ABD6.新生儿护理记录需重点记录的内容包括（）A.出生时Apgar评分B.喂养方式及奶量C.大小便性状与次数D.黄疸监测数值答案：ABCD7.护理文书修改规范包括（）A.用双线划在错字上B.保留原记录清晰可辨C.修改人签名并注明修改时间D.不得采用刮、粘、涂等方式答案：ABCD8.压疮护理记录应包含（）A.压疮部位、分期B.创面大小、渗液情况C.处理措施及效果D.患者营养状况答案：ABCD9.输血护理记录需记录的关键时间点有（）A.输血开始时间B.输血结束时间C.滴速调整时间D.不良反应出现时间答案：ABD10.护理文书质量控制的重点环节包括（）A.新入院患者首次评估记录B.危重症患者动态观察记录C.手术前后交接记录D.出院指导落实记录答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书中可使用“好转”“稳定”等模糊性描述。（）答案：×2.电子护理病历打印后需手写签名确认。（）答案：√3.患者拒绝护理操作时，只需记录“拒绝”即可。（）答案：×（应记录拒绝原因、告知内容及患者签名）4.体温单中“血压”栏应按“收缩压/舒张压”格式填写，单位为mmHg。（）答案：√5.实习护士可独立完成护理记录书写，但需带教老师审核签名。（）答案：×（实习护士需在带教老师指导下书写，双签名）6.护理记录中“用药情况”应记录药物名称、剂量、用法及患者反应。（）答案：√7.患者外出检查未测体温时，体温单“体温”栏填写“外出”。（）答案：×（应填写“未测”并在备注栏说明）8.抢救患者时，可先执行口头医嘱，事后6小时内补记。（）答案：√9.护理文书中“过敏史”栏若为“无”，需注明“患者自述无药物过敏史”。（）答案：√10.电子护理病历删除功能仅开放给系统管理员。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理文书的法律意义。答案：护理文书是医疗纠纷中的重要证据，可证明护理行为的合法性与规范性；是评价护理质量的客观依据；为医疗事故鉴定、保险理赔提供原始资料；反映患者病情演变及护理措施落实情况，保障患者合法权益。2.电子护理病历修改应遵循哪些原则？答案：①严格权限管理，仅授权人员可修改；②保留修改痕迹（显示修改人、时间、修改前内容）；③不得删除原记录；④修改后需再次审核确认；⑤紧急情况下修改需双人核对并记录原因。3.体温单“底栏”数据填写规范包括哪些内容？答案：①大便次数：未解填“0”，3日未解填“0/3”，灌肠后排便填“1/E”（1次灌肠后排便）；②尿量：单位为ml，精确至个位；③出入量：入量包括饮食、输液等，出量包括尿量、引流液等，均需标注单位；④其他：体重（kg）、血压（mmHg）、身高（cm）等按实际测量值填写，未测填“未测”。4.护理记录的“三清”要求具体指什么？答案：①书写清晰：字迹工整，语句通顺；②记录清楚：内容完整，重点突出；③交接清楚：时间、内容、责任人明确，避免遗漏。5.手术患者转运交接记录需包含哪些核心信息？答案：患者身份（姓名、住院号、手术名称）；生命体征（血压、心率、血氧饱和度）；意识状态；皮肤情况（完整性、压疮/损伤部位）；管路情况（引流管、尿管等数量、通畅性）；特殊用药（镇静剂、升压药等）；携带物品（病历、影像学资料）；交接时间及双方签名。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，68岁，因“急性脑梗死”入院，右侧肢体偏瘫，留置尿管。责任护士8:00首次护理记录如下：“患者神清，生命体征平稳，右侧肢体活动障碍，尿管在位通畅，已予健康宣教。”16:00患者主诉下腹部胀痛，查体膀胱区膨隆，尿管无尿液引出。问题：指出首次护理记录存在的缺陷，并说明正确书写要求。答案：缺陷：①未记录具体生命体征数值（如血压140/85mmHg、心率78次/分）；②未描述肢体偏瘫程度（如右侧肢体肌力2级）；③未评估尿管情况（如尿液颜色、尿量：8:00-16:00尿量约300ml）；④健康宣教内容未具体化（如“已指导患者家属定时翻身预防压疮”）。正确书写要求：客观记录具体数值（体温36.5℃、血压140/85mmHg）；量化评估结果（肌力分级、尿管引流量）；明确护理措施（如“每2小时协助翻身1次，骨突处垫软枕”）；记录患者/家属反馈（如“家属表示理解并配合”）。案例2：护士小李为术后患者王某（子宫肌瘤切除术）书写护理记录：“10:00患者返回病房，神清合作，切口敷料干燥，尿管通畅，予去枕平卧位。14:00患者诉切口疼痛，遵医嘱予哌替啶50mg肌注，疼痛缓解。”问题：分析该记录的不足之处，并补充完善内容。答案：不足：①未记录返回病房时的生命体征（如BP120/70mmHg、P82次/分、R18次/分）；②未描述切口具体情况（如“下腹部横切口约10cm，无渗血渗液”）；③未记录尿管引流量（如“10:00-14:00尿量约450ml，色清”）；④疼痛评估未使用工具（如“疼痛评分6分（NRS）”）；⑤未记录药物使用后的观察（如“14:30疼痛评分2分，患者安静入睡”）。完善后记录：“10:00患者在硬膜外麻醉下术后返回病房，BP12