冠状动脉粥样硬化性心脏病介入术后护理查房

冠状动脉粥样硬化性心脏病介入术后护理查房一、前言在心血管内科临床护理工作中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）介入治疗（PCI，经皮冠状动脉介入治疗）已成为挽救心肌、改善预后的核心手段。但我在临床工作中发现，即使手术顺利，患者术后仍可能面临疼痛、出血、支架内血栓、焦虑等问题——这些问题若处理不及时，不仅影响患者康复，甚至可能危及生命。而护理查房作为护理团队的“集体诊疗会”，能通过病例讨论、经验分享，帮我们更系统地梳理护理重点、识别潜在风险、优化护理措施。记得去年冬天，我们科室收了一位58岁的冠心病患者，术后因为焦虑而失眠，还差点因为用力咳嗽导致穿刺点出血。那次护理查房让我们意识到：冠心病介入术后护理不是“术后观察”那么简单，而是要从“生理-心理-社会”全维度关注患者。从那以后，我们把冠心病介入术后护理查房列为每月的重点内容，每次都会结合具体病例讨论——今天，我就以最近的一次查房为例，和大家聊聊冠心病介入术后护理的那些“关键点”。二、病例介绍（一）基本信息患者姓名：张某（化名）；性别：男；年龄：58岁；职业：退休教师；婚姻状况：已婚，配偶及1子陪伴。（二）主诉与现病史患者因“反复胸痛1周，加重2小时”急诊入院。1周前患者爬楼梯时出现心前区压榨样疼痛，休息5分钟缓解，未重视；2小时前在家做饭时胸痛再次发作，程度更重，伴大汗、胸闷，家属拨打120送院。（三）既往史高血压病史10年：最高血压160/100mmHg，未规律服用降压药，偶尔吃“降压片”（具体不详）；

2型糖尿病史8年：空腹血糖波动在8-10mmol/L，未监测餐后血糖，没打胰岛素；

吸烟史30年：每天1包，已戒2年；

无药物过敏史。（四）入院检查心电图：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV；

肌钙蛋白I（cTnI）：3.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）；

血糖：12.1mmol/L；血脂：总胆固醇6.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L。（五）手术经过入院后急诊行冠脉造影：左前降支近端狭窄90%，回旋支中段狭窄70%，右冠脉中段狭窄60%。根据指南，优先处理“罪犯血管”（前降支），植入药物洗脱支架1枚。手术过程顺利，耗时45分钟，术后安返病房。三、护理评估护理评估是护理工作的“起点”——只有摸清楚患者的“底细”，才能针对性制定护理计划。我们从生理、心理、社会三个维度做了全面评估：（一）生理评估生命体征：术后返回病房时，心率78次/分，血压130/80mmHg（术前150/95mmHg，已用降压药控制），呼吸18次/分，体温36.5℃；2小时后复测，血压125/75mmHg，心率72次/分，无发热。

穿刺点情况：桡动脉穿刺点敷料干燥，无渗血、血肿；桡动脉搏动有力（+++），手指温暖、红润，毛细血管充盈时间<2秒（说明血运好）。

疼痛评估：患者诉“穿刺部位有点胀，像被蚊子咬了一下”，用数字疼痛评分法（NRS）评1分；无胸痛、背痛（排除支架内血栓或冠脉痉挛）。

循环与代谢：双下肢无水肿；血糖11.2mmol/L（术后用胰岛素泵控制）；肾功能（血肌酐、尿素氮）正常（排除造影剂肾病风险）。

用药反应：术后遵医嘱用阿司匹林、氯吡格雷（双联抗血小板）、低分子肝素（抗凝），无牙龈出血、黑便（排除出血倾向）。（二）心理评估患者术后情绪明显焦虑：

-反复问护士：“支架会不会掉？以后还能开车吗？”；

-晚上翻来覆去睡不着，说“总觉得胸口闷得慌”（但心电图正常）；

-看到护士来查房就攥紧床单，眼神里全是不安。我和他聊天时发现，焦虑的根源是“未知恐惧”：他听说过“支架再狭窄”的例子，担心自己“白做了手术”；还怕“以后要一直吃药”，觉得自己变成了“药罐子”。（三）社会评估家属支持：配偶全程陪床，儿子每天下班后来看他，都很关心，但对“术后护理”一知半解——比如配偶问：“能不能给老张开点补汤？”（不知道术后要低脂饮食）；

经济状况：有医保，手术费用能报销，无经济压力；

社会角色：退休前是教师，喜欢下棋、带孙子，担心术后“不能回到以前的生活”。四、护理诊断根据评估结果，我们整理出5个核心护理诊断（按优先级排序）：

1.疼痛：与桡动脉穿刺创伤、冠脉再灌注反应有关（NRS评分1分，虽轻但需关注）；

2.焦虑：与对手术效果担忧、角色改变（从“健康人”到“患者”）有关；

3.潜在并发症：出血（穿刺点/消化道）、支架内血栓、造影剂肾病、心律失常；

4.知识缺乏：缺乏术后康复（饮食、运动）及药物管理知识；

5.活动无耐力：与心肌缺血史、术后体力下降有关（患者说“走两步就觉得累”）。五、护理目标与措施护理目标要“可测量、可实现”，护理措施要“具体、有针对性”——我们针对每个诊断制定了“目标+措施”，并责任到人（比如我负责患者的心理护理和健康教育）。（一）疼痛护理：24小时内疼痛评分≤1分，无持续性疼痛措施：

-评估频率：每2小时巡视1次，用NRS评分问患者：“您现在的疼痛像‘蚊子咬’（1分）还是‘刀割’（10分）？”；

-非药物缓解：指导患者“穿刺侧手臂不要用力，放松手腕”，用温毛巾敷穿刺点（40℃左右，避免烫伤），缓解胀痛；

-药物备用：如果疼痛加重（≥3分），遵医嘱用“双氯芬酸钠缓释片”（口服），并观察有无胃肠道反应（比如胃痛）。效果：患者术后12小时，穿刺点胀痛完全消失，NRS评分0分。（二）焦虑护理：48小时内患者能主动表达焦虑，情绪稳定（汉密尔顿焦虑量表评分≤14分）措施：

-共情沟通：我每天花15分钟坐在他床边聊天，先不说“护理”，而是问“您以前当老师的时候，最喜欢教哪个年级？”（拉近距离），等他打开话匣子，再慢慢讲支架的知识——比如拿一张冠脉支架示意图，说：“您看，这个支架是‘网状’的，植入后会‘贴’在血管壁上，就像给血管戴了个‘保护套’，不会掉的”；

-案例激励：跟他说：“上个月我们科有个60岁的患者，跟您一样做了支架，现在能每天去公园打太极，还能抱孙子呢”（用真实案例打消他的顾虑）；

-家属配合：教配偶“怎么跟他聊天”——比如不说“你要坚强”，而是说“明天我给你带碗小米粥，你以前最喜欢喝的”（用生活细节安抚情绪）；

-放松训练：指导他做“深呼吸练习”：“用鼻子吸气4秒，憋住2秒，用嘴呼气6秒”，每天做3次，每次5分钟（缓解焦虑引起的胸闷）。效果：术后48小时，患者主动跟我说：“护士，我昨天晚上睡了7个小时，没再想支架的事了”，汉密尔顿焦虑量表评分从21分降到10分（正常范围）。（三）潜在并发症护理：住院期间无严重并发症发生措施（按并发症优先级排序）：

1.出血（最常见）：

-穿刺点观察：每1小时检查1次敷料，看有没有渗血、血肿；指导患者“穿刺侧手臂不要提重物（比如开水瓶），不要用力握拳”；

-全身出血观察：每天问患者“有没有牙龈出血？有没有拉黑便？”（消化道出血的信号）；每周查1次凝血功能（INR、APTT），如果INR超过2.5，及时通知医生调整抗凝药剂量；

-应急处理：如果穿刺点渗血，立即用无菌纱布压迫穿刺点10-15分钟（力度以能摸到桡动脉搏动为准），同时抬高患肢（高于心脏）；如果消化道出血（黑便），立即禁食，遵医嘱用“奥美拉唑”（抑酸）。支架内血栓（最危险）：观察要点：每2小时问患者“有没有胸痛？有没有胸闷、大汗？”（支架内血栓的典型表现是“突发胸痛，和术前一样”）；每天做1次心电图，看有没有ST段抬高（血栓的心电图信号）；

预防措施：严格督促患者吃“双联抗血小板药”（阿司匹林+氯吡格雷），不能漏服；避免“突然停药”（比如患者说“我觉得没事了，能不能停氯吡格雷？”，要立刻制止）。造影剂肾病：补水：术后6小时内，指导患者“每小时喝1杯温水（200mL）”，每天总饮水量≥2000mL（促进造影剂排出）；

监测肾功能：术后第1天、第3天查肾功（血肌酐），如果血肌酐升高超过基础值的25%，立即通知医生（可能需要用“呋塞米”利尿）。心律失常：监测心率：用心电监护仪连续监测24小时，看有没有“室性早搏”“房颤”（冠心病患者术后常见的心律失常）；

应急处理：如果患者突然出现“心慌、头晕”，立即测心率（如果心率>100次/分或<50次/分），做心电图，遵医嘱用“美托洛尔”（减慢心率）或“阿托品”（提升心率）。（四）知识缺乏护理：出院前患者能掌握80%以上的术后康复知识措施：

-分阶段教育：术后第1天讲“穿刺点护理”，第2天讲“饮食”，第3天讲“运动”，第4天讲“药物”（避免信息过载）；

-通俗化讲解：比如讲“低脂饮食”，不说“LDL-C要<1.8mmol/L”，而是说“不要吃红烧肉、油炸鸡，每天吃的油不超过1勺（10g）”；讲“运动”，不说“每周150分钟中等强度运动”，而是说“术后第3天可以慢慢走，每天走10分钟，以后每周加5分钟，直到能走30分钟”；

-互动提问：每天教完后，问他“老张，今天讲的‘不能吃的东西’有哪些？”“你明天要吃的药有哪几种？”（强化记忆）。（五）活动无耐力护理：术后1周内患者能独立行走50米，无胸闷、乏力措施：

-循序渐进：术后第1天，指导患者“在床上坐5分钟，每天3次”；第2天，“在床边站2分钟，每天3次”；第3天，“慢慢走10米，每天2次”；

-观察反应：每次活动后，问患者“有没有胸闷？有没有气喘？”，测心率（如果心率超过100次/分，就让他休息）；

-鼓励肯定：他第一次走10米时，我鼓掌说：“老张，你比昨天进步了！”（增强他的信心）。六、并发症的观察及护理冠心病介入术后并发症“早发现、早处理”是关键——我们结合临床经验，整理了4种常见并发症的“观察要点+应急处理”，供护士们参考。（一）穿刺点出血/血肿（最常见）原因：抗凝药物（低分子肝素）影响凝血功能、患者用力咳嗽/提重物、压迫止血不当。

观察要点：

-敷料有没有渗血（比如敷料变湿、有鲜红色斑点）；

-穿刺点周围有没有“肿块”（血肿，摸起来软软的，有压痛）；

-桡动脉搏动有没有减弱（如果血肿压迫血管，会导致搏动减弱）。

应急处理：

1.立即用无菌纱布压迫穿刺点（力度以能摸到桡动脉搏动为准），压迫10-15分钟；

2.让患者“穿刺侧手臂抬高，高于心脏”（减少血液流向穿刺点）；

3.通知医生，查凝血功能（比如APTT），如果凝血时间延长，遵医嘱减少抗凝药剂量；

4.如果血肿超过5cm（比如“鸡蛋大小”），用冰袋敷（术后24小时内），促进血肿吸收。（二）支架内血栓（最危险）原因：双联抗血小板药漏服、支架贴壁不良、冠脉痉挛。

观察要点：

-“三联征”：突发心前区压榨样疼痛（和术前一样）、大汗、胸闷；

-心电图：ST段抬高（比如V1-V4导联抬高≥0.2mV）；

-肌钙蛋白：再次升高（超过术后基础值）。

应急处理：

1.立即让患者平卧，吸氧（3-5L/min）；

2.遵医嘱用硝酸甘油（舌下含服，每5分钟1次，最多3次），缓解胸痛；

3.急查冠脉造影（明确血栓位置），必要时再次植入支架；

4.提醒患者“绝对不能漏服抗血小板药”（这是预防支架内血栓的关键）。（三）造影剂肾病（易忽略）原因：造影剂（碘海醇）对肾脏的“毒性作用”，尤其是合并糖尿病、肾功能不全的患者。

观察要点：

-尿量：术后24小时尿量<1000mL（正常是1500-2000mL）；

-肾功能：血肌酐升高超过基础值的25%（比如术前血肌酐70μmol/L，术后升到90μmol/L）；

-症状：患者出现“恶心、呕吐、乏力”（肾功能下降的表现）。

应急处理：

1.鼓励患者多喝水（每天≥2000mL），如果不能喝水，遵医嘱用“生理盐水”静脉滴注；

2.遵医嘱用呋塞米（利尿药），促进造影剂排出；

3.暂停使用“肾毒性药物”（比如庆大霉素、造影剂）；

4.严重时（血肌酐超过400μmol/L），需要做血液透析（但很少见）。（四）心律失常（常见但多不严重）原因：心肌缺血再灌注、手术刺激冠脉血管。

观察要点：

-症状：患者诉“心慌、头晕、眼前发黑”；

-心率：心率>100次/分（窦性心动过速）或<50次/分（窦性心动过缓）；

-心电图：出现“室性早搏”（提前出现的宽大畸形QRS波）、“房颤”（P波消失，代之以f波）。

应急处理：

1.让患者休息，避免紧张；

2.测血压（如果血压正常，不用太担心）；

3.遵医嘱用药：比如窦性心动过速用“美托洛尔”（每次12.5mg，每天2次），窦性心动过缓用“阿托品”（0.5mg，静脉注射）；

4.如果是“室性心动过速”（心率>150次/分），立即用“利多卡因”（静脉注射），并准备除颤仪（防止猝死）。七、健康教育冠心病介入术后“三分治，七分养”——健康教育是“养”的核心，要让患者“在家也能做好护理”。我们把健康教育分成“五大模块”，用“口语化”的方式讲给患者和家属听。（一）饮食：“清淡、规律、控量”主食：多吃粗粮（比如小米、玉米），少吃白米饭、白馒头（升血糖快）；

蔬菜：每天吃1斤（比如菠菜、西兰花、芹菜），少油炒（用橄榄油或菜籽油）；

肉类：每天吃1两（比如清蒸鱼、煮鸡肉），不吃红烧肉、油炸肉；

水果：每天吃1个（比如苹果、草莓），不吃香蕉、葡萄（含糖高）；

禁忌：戒烟（包括二手烟）、限酒（每天白酒不超过1两，红酒不超过2两）、不吃咸菜（含盐高，升高血压）。（二）运动：“慢走为主，循序渐进”术后1周：每天走10-15分钟，速度“比散步慢一点”，避免爬楼梯、提重物；

术后1个月：每天走30分钟，每周走5次，可以加“太极拳”“八段锦”（温和的运动）；

术后3个月：可以恢复“轻体力活动”（比如买菜、洗碗），但不能做“剧烈运动”（比如跑步、打羽毛球）；

注意：运动时如果出现“胸闷、气喘、头晕”，立即停下来休息，不舒服就去医院。（三）药物：“按时吃，不擅自停”必须吃的药（1年）：阿司匹林（100mg，每天1次）、氯吡格雷（75mg，每天1次）——防止支架内血栓；

长期吃的药：降压药（比如氨氯地平，每天1次）、降糖药（比如二甲双胍，每天2次）、降脂药（比如阿托伐他汀，每天1次）——控制“三高”，预防冠脉再狭窄；

注意事项：阿司匹林要“饭后吃”（减少对胃的刺激）；

如果出现“牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑”（出血信号），立即停阿司匹林，去医院；

不能“随便减药”——比如患者说“我血压正常了，能不能停降压药？”，要告诉他“降压药是控制血管压力，不能停”。（四）随访：“定期查，早发现问题”术后1个月：查“心电图、血糖、血脂、肾功能”（看支架有没有问题，“三高”控制得好不好）；

术后3个月：查“冠脉CTA”（看支架内有没有狭窄）；

术后6个月-1年：查“冠脉造影”（金标准，看支架情