医院感染管理质量督查持续改进反馈表格

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格督查基本信息内容说明填写要求督查批次年度内院感督查的统一编号，如2024-YG-DC-003由院感管理科统一编制，确保唯一可追溯督查时间开展现场督查的具体起止时间，精确到小时如实填写，与督查排班记录保持一致被督查单位/科室接受督查的医疗机构全称或临床科室、医技科室、行政后勤科室名称填写规范全称，不得使用简称督查人员参与本次督查的院感专职人员、外聘专家或其他部门联合督查人员姓名、职务所有参与督查的人员均需列明，督查结束后需签字确认陪同人员被督查科室陪同督查的负责人、院感管理员姓名、职务填写后由陪同人员签字确认，对督查现场情况予以认可督查维度督查内容督查方式存在问题描述问题风险等级责任主体整改要求完成时限整改验证材料验证结果持续改进措施长效机制建立情况一、组织体系与制度建设1.是否按要求成立医院感染管理委员会，委员会年度工作计划、总结是否完整，每季度至少召开1次专题会议，会议决议落地率100%

2.院感管理专职人员配备是否达到国家要求（每250张实际开放床位配备1名专职人员，三级医院专职人员不少于3人，二级医院不少于2人），专职人员均接受过省级以上院感专项培训并考核合格

3.各临床、医技科室是否配备兼职院感管理员，院感管理责任是否逐级分解到岗位、个人，责任清单公示到位

4.是否建立覆盖院感防控全流程的制度体系，包括消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、重点部门管控、院感监测、暴发处置等核心制度，制度每年修订至少1次，与最新国家规范保持一致

5.院感管理质量考核指标是否纳入科室绩效考核体系，考核权重不低于5%，考核结果与科室绩效分配、个人评优评先直接挂钩1.查阅院感委员会文件、会议记录、工作计划、总结材料

2.查阅人事任命文件、专职人员培训合格证书、科室院感管理员职责文件

3.查阅院感管理制度汇编、修订记录、绩效考核方案

4.访谈院感专职人员、科室负责人、医护人员对院感责任、核心制度的知晓情况需客观、精准描述问题，明确问题发生的具体位置、涉及人员、具体表现，不得使用“制度不完善”“管理不到位”等模糊表述，如“内科楼3楼消化内科未公示科室院感管理员责任清单，抽查3名护士均不知晓本科室院感考核指标”按风险程度划分为高风险（红色）、中风险（黄色）、低风险（蓝色）三个等级：高风险指违反强制性国家规范、存在引发聚集性院感风险、可能造成人身损害的问题；中风险指存在防控漏洞，暂未直接引发感染风险，持续存在1个月以上可能升级为高风险的问题；低风险指操作细节疏漏、流程记录不完善，不会直接引发感染风险的问题明确第一责任人、直接责任人，如第一责任人为科室主任，直接责任人为科室院感管理员按SMART原则制定整改要求，明确整改的具体动作、量化指标、覆盖范围，如“2024年5月20日前完成消化内科院感管理员责任清单公示，组织科室全员开展院感责任与考核指标专项培训，培训覆盖率100%，知晓率100%”高风险问题整改时限不超过7天，中风险问题不超过15天，低风险问题不超过3天，特殊情况需申请延期的需经院感管理科主任审批，延期最长不超过原时限的1倍需提交可验证的具象化材料，包括但不限于整改前后对比照片、培训签到表、考核成绩单、监测数据报表、制度修订版本、流程调整记录等，不得仅提交文字整改说明分为合格、不合格、待复核三个等级：合格指全部整改要求均落实到位，相关指标达到要求；不合格指未按要求完成整改，或整改后指标仍不达标；待复核指整改材料不完整，需补充材料后再次验证针对问题产生的根源制定可长期执行的改进措施，如“每月抽查科室医护人员院感制度知晓率，抽查比例不低于20%，知晓率未达100%的重新组织培训”明确是否将改进措施纳入日常质控体系，是否形成标准化流程在全院推广，如“已将科室院感责任清单公示要求纳入全院院感日常质控指标，每季度督查1次”二、重点部门院感管控1.手术室、重症医学科、新生儿室、消毒供应中心、血液透析室、发热门诊、口腔科、内镜中心等重点部门的布局流程是否符合国家规范，清洁区、半污染区、污染区划分清晰，标识明确，无交叉逆行

2.各重点部门的专属院感管控制度是否健全，准入管理、环境消毒、人员防护等要求落实到位，如手术室医务人员进入手术室需按要求更换洗手衣、鞋、帽，外来器械需经消毒供应中心统一处置后方可进入手术室

3.重点部门的院感监测指标达标，如重症医学科呼吸机相关性肺炎发病率≤3‰、导管相关血流感染发病率≤1.5‰、导尿管相关尿路感染发病率≤2‰，消毒供应中心灭菌合格率100%，血液透析室透析用水细菌内毒素检测每季度1次，合格率100%

4.多重耐药菌感染患者管控到位，落实接触隔离措施，标识明确，患者使用的器械专人专用，环境消毒频次达标1.现场查看重点部门布局流程、区域标识、人员操作情况

2.查阅重点部门院感监测数据、消毒记录、外来器械处置记录、多重耐药菌隔离记录

3.现场采样检测环境物表、消毒器械、灭菌物品的消毒灭菌效果三、重点环节防控1.侵入性操作的院感防控措施落实到位，如手术部位感染防控落实术前皮肤准备、术中保温、抗菌药物预防性使用时限符合要求，静脉留置针、导尿管、呼吸机等侵入性器械的留置指征明确，每日评估拔除必要性

2.耐药菌防控落实抗菌药物分级管理要求，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者不超过20%，急诊患者不超过40%，抗菌药物使用前微生物送检率不低于30%，限制使用级不低于50%，特殊使用级不低于80%

3.输血、输液、注射等操作严格执行“三查七对”，一次性医疗用品不得重复使用，开启的无菌物品标识清晰，注明开启时间、责任人，在有效期内使用

4.陪护、探视管理符合要求，无无关人员随意进出病区，陪护人员均持有陪护证，按要求佩戴口罩、落实手卫生1.查阅手术记录、抗菌药物处方、微生物送检记录、侵入性操作评估记录

2.现场查看医护人员侵入性操作、注射操作流程

3.现场查看病区陪护、探视管理情况四、消毒隔离落实1.环境物表消毒落实到位，日常消毒频次符合要求，污染时随时消毒，消毒记录完整，消毒药剂的配置浓度、使用方法符合规范，消毒剂在有效期内使用

2.消毒器械、灭菌物品的储存符合要求，无菌物品存放在无菌物品存放柜，距离地面≥20cm、距离墙面≥5cm、距离天花板≥50cm，无过期、无受潮

3.患者被服、床单按要求更换，污染时随时更换，更换后的被服按感染性织物分类处置，无随地乱扔、与清洁织物混放情况

4.可复用器械的消毒灭菌流程符合规范，使用后及时预处理，送消毒供应中心集中处置，无科室自行处置高度危险器械的情况1.现场查看环境物表消毒情况、消毒药剂配置、储存情况

2.查阅消毒记录、消毒剂检测报告

3.现场采样检测环境物表、消毒药剂的有效浓度、消毒效果五、手卫生管理1.手卫生设施配备到位，各诊疗区域均配备非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手设施、速干手消毒剂，速干手消毒剂的配备位置方便医护人员取用，无过期情况

2.医护人员手卫生依从率≥95%，正确率≥100%，手卫生“五个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）落实到位

3.手卫生监测数据完整，每月开展手卫生依从性抽查，每季度开展手卫生效果监测，监测结果通报到科室1.现场查看手卫生设施配备情况、速干手消毒剂有效期

2.隐蔽式观察医护人员手卫生执行情况，计算依从率、正确率

3.查阅手卫生监测记录、通报材料六、医疗废物管理1.医疗废物分类收集符合要求，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类放置，标识清晰，包装符合要求，损伤性废物放入硬质锐器盒，盛装量不超过3/4

2.医疗废物交接记录完整，科室与暂存点、暂存点与处置单位的交接记录均有双方签字，记录保存3年以上

3.医疗废物暂存点符合规范，远离诊疗区、生活区，有防鼠、防蝇、防渗漏、消毒设施，医疗废物暂存时间不超过48小时，暂存点每日消毒，消毒记录完整

4.无医疗废物泄露、流失、私自买卖等情况，发生医疗废物泄露事件时按要求上报、处置1.现场查看科室医疗废物分类收集、包装、标识情况、锐器盒盛装情况

2.查阅医疗废物交接记录、暂存点消毒记录

3.现场查看医疗废物暂存点布局、设施配备情况七、职业防护管理1.职业防护用品配备充足，符合国家标准，各诊疗区域根据暴露风险配备相应等级的防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、面屏、隔离衣、防护服、手套、鞋套等，防护用品在有效期内

2.医护人员职业防护知识知晓率100%，根据暴露风险正确佩戴防护用品，无过度防护或防护不足情况

3.职业暴露处置流程健全，发生职业暴露后按要求进行局部处理、上报、随访，职业暴露登记记录完整，处置率100%

4.医护人员职业健康体检每年至少1次，建立职业健康档案，乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等血源传播疾病的监测全覆盖，新入职人员需完成相关疫苗接种1.现场查看防护用品配备情况、有效期、存储情况

2.抽查医护人员防护用品佩戴情况、防护知识知晓情况

3.查阅职业暴露登记记录、处置记录、职业健康体检档案八、院感监测与预警1.院感病例监测覆盖全部住院患者，院感病例漏报率≤10%，暴发预警阈值设置合理，同一科室3天内出现3例以上同种同源感染病例时2小时内上报院感管理科

2.环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测频次符合要求，手术室、重症医学科等重点部门每月监测1次，其他科室每季度监测1次，灭菌物品每月监测1次，消毒物品每季度监测1次，监测合格率100%

3.院感监测数据每月汇总分析，形成监测报告，反馈到相关科室，发现异常数据及时核实、处置

4.院感管理信息系统运行正常，实现监测数据自动采集、自动预警，无需人工手动填报大部分监测数据1.查阅院感病例上报记录、漏报率抽查记录、暴发预警处置记录

2.查阅环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测报告

3.查看院感管理信息系统运行情况、数据采集准确率九、教育培训开展1.院感年度培训计划完整，覆盖全体医护人员、行政后勤人员、保洁人员、陪护人员，每年全员院感培训不少于2次，新入职人员岗前院感培训不少于4学时，考核合格后方可上岗

2.重点部门工作人员每年接受不少于8学时的专项院感培训，专职院感人员每年接受省级以上院感培训不少于16学时

3.培训记录完整，包括培训课件、签到表、考核成绩，培训考核合格率100%

4.针对最新发布的院感规范、防控要求，及时组织专项培训，培训后1个月内抽查落实情况1.查阅年度培训计划、培训课件、签到表、考核成绩

2.抽查不同岗位人员对院感知识、最新规范的知晓情况

3.核对新入职人员岗前培训考核记录十、应急预案与处置1.院感暴发应急预案健全，包括暴发处置的组织体系、报告流程、处置措施、善后工作等内容，每年至少开展1次院感暴发应急演练，演练记录完整

2.发生院感暴发事件时，按要求在12小时内向属地卫生健康行政部门、疾控机构上报，无迟报、瞒报、漏报情况

3.院感暴发处置完成后，形成处置报告，分析暴发原因，制定整改措施，组织全员培训，避免同类事件再次发生

4.常备院感暴发应急物资，包括防护用品、消毒药剂、采样设备等，物资储备量满足30天使用需求，无过期、短缺情况1.查阅院感暴发应急预案、应急演练记录、处置报告

2.访谈院感管理人员对暴发报告流程、处置措施的知晓情况

3.现场查看应急物资储备情况、有效期问题风险等级判定需严格对照国家《医院感染管理质量控制指标》《医疗机构院感防控核心要点》相关要求，高风险问题判定范围包括：重点部门布局流程存在交叉污染、灭菌物品检测不合格、多重耐药菌聚集性检出、侵入性操作防控措施大面积缺失、医疗废物出现泄露流失、院感暴发迟报瞒报等情况，一旦判定为高风险问题，需第一时间告知被督查科室立即采取管控措施，避免风险扩大，同时上报院感管理委员会、分管院长。中风险问题判定范围包括：手卫生依从率低于80%、抗菌药物送检率不达标、消毒药剂配置浓度不符合要求、医疗废物分类不规范、院感病例漏报率超过10%等，中风险问题需在反馈后3个工作日内提交整改方案，明确整改路径。低风险问题判定范围包括：消毒记录漏填、培训记录缺少签到、手卫生设施个别位置配备不足、隔离标识张贴不规范等，低风险问题可现场指导立即整改，整改后由督查人员当场初验。责任主体认定需遵循“谁主管谁负责、谁操作谁负责”的原则，科室层面的共性问题第一责任人为科室主任，直接责任人为科室兼职院感管理员；个人操作层面的问题直接责任人为操作人员，第一责任人为科室护士长或带教老师；制度建设、全院层面的问题第一责任人为院感管理科主任，直接责任人为负责相关工作的专职院感人员。责任认定需当场告知相关责任人，由责任人签字确认，无正当理由拒绝签字的，由督查人员在反馈表中注明情况，视为认可问题判定。整改要求制定需避免泛化表述，所有整改要求均需设置可量化的验证指标，针对高风险问题的整改要求需包含临时管控措施和根源整改措施两部分，临时管控措施需在24小时内落实，如发现消毒供应中心灭菌物品不合格，临时管控措施为立即召回所有同批次灭菌物品，暂停使用该批次灭菌锅，对已使用该批次物品的患者开展感染排查，根源整改措施为排查灭菌锅故障原因、校准灭菌参数、对消毒供应中心工作人员开展灭菌操作专项培训，1周内完成全部整改。整改验证实行“谁督查谁验证”的原则，督查人员需在整改时限到期后3个工作日内开展现场验证，高风险问题需由2名以上院感专职人员共同验证，验证时需开展现场采样、操作抽查、人员访谈等工作，不得仅依据提交的整改材料判定整改合格。验证不合格的问题需重新下达整改要求，整改时限减半，同时扣除对应科室双倍绩效考核分数，连续两次整改不合格的，由分管院长约谈科室负责人，暂停科室相关诊疗业务直至整改合格。持续改进措施需聚焦问题产生的系统性原因，避免仅针对单个问题整改，如多个科室均出现消毒记录不规范的问题，需从制度层面优化消毒记录模板，明确填写要求、填写频次、核查责任人，统一组织培训，而不是要求单个科室自行整改。每季度末院感管理科需对本季度所有反馈表中的问题进行汇总分析，梳理出排名前5位的共性问题，纳入下一季度重点督查内容，同时分析问题的科室分布、风险等级分布，形成季度院感质量分析报告，提交院感管理委员会审议后在全院通报。长效机制建立需将整改后的有效措施纳入日常质控体系，形成标准化操作流程，如针对重症医学科呼吸机相关性肺炎发病率超标的问题，整改后总结形成的气道管理标准化流程，需在全院所有重症科室推广，纳入日常质控指标，每周抽查落实情况，每季度监测发病率，确保改进效果持续保持。长效机制建立情况需每半年开展一次“回头看”督查，核查措施是否持续落实、相关指标是否保持稳定，避免整改后问题反弹。该反馈表的所有资料均需存档，存档时间不少于10年，存档资料包括纸质版签字版反馈表、整改材料、验证材料、季度分析报告等，同时录入院感管理信息系统，实现电子化追溯，便于年度质控分析、上级部门检查、院感事件溯源使用。针对基层医疗机构的督查，可适当简化督查维度，重点保留消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、重点环节防控等核心内容，调整风险等级判定标准适配基层医疗机构实际情况，避免标准过高无法落地。在专项督查场景下，可根据督查主题调整督查内容，如新冠感染防控专项督查可增加预检分诊管控、发热门诊闭环管理、核酸采样规范、病区探视管理等内容，多重耐药菌防控专项督查可增加抗菌药物使用、接触隔离落实、环境消毒等细化内容，提高督查的针对性。督查过程需严格遵守廉洁纪律，督查人员不得接受被督查科室的馈赠、宴请，不得隐瞒发现的问题，一经发现违规违纪行为，按医院相关规定严肃处理。被督查科室对问题判定、责任认定有异议的，可在收到反馈表3个工作日内提交书面申诉材料至院感管理委员会，委员会需组织3名以上未参与本次督查的院感专家开展复核，复核过程包括现场复勘、人员访谈、资料核查等，复核结果为最终结论，需在5个工作日内反馈给申诉科室，复核确认问题判定有误的，及时撤销相关整改要求，不对科室进行绩效考核扣分。