基础档案病历考试题库答案

基础档案病历整理考试题库答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，其核心属性是（）。A.医疗信息的载体B.医院管理的工具C.医疗费用的凭证D.法律诉讼的证据【答案】A【解析】病历的定义明确指出，它是医疗活动过程中形成的资料总和，是医疗信息的载体。虽然它具有管理、凭证和法律证据的功能，但最核心的属性是记录和承载医疗信息，反映医疗全过程。2.住院病历的排序中，排在最前面的是（）。A.住院志B.体温单C.病案首页D.医嘱单【答案】C【解析】按照《病历书写基本规范》及档案管理惯例，住院病历整理时，病案首页（包含患者基本信息、出院诊断等摘要）应置于卷首，以便于快速检索和统计。随后依次为住院志（入院记录）、病程记录、出院记录等，体温单和医嘱单通常排在后面。3.关于运行病历和归档病历的界定，下列说法正确的是（）。A.患者出院后经整理装订的病历称为运行病历B.患者在院期间，医务人员正在书写和使用的病历称为运行病历C.归档病历在借阅后可以由借阅人随意涂改D.运行病历可以随时被患者复印【答案】B【解析】运行病历是指患者在院期间，尚未出院，医务人员正在书写和使用的病历；患者出院后，病历经整理、装订、归档，即为归档病历（或称病案）。归档病历具有法律效力，严禁涂改。运行病历通常在患者出院结算后方可按规定复印，并非随时。4.电子病历系统应当设置用户权限管理，并保障（）。A.医生可以修改所有记录B.护士可以删除医嘱C.病历的真实性和完整性D.实习生可以独立书写入院记录【答案】C【解析】电子病历系统设置权限管理的核心目的是保障病历数据的真实性、完整性和安全性。不同角色（医生、护士、实习生）拥有不同权限，且系统应保留操作痕迹，防止随意修改或删除。5.下列哪项不属于住院病历中“病程记录”范畴？（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.交（接）班记录D.入院记录【答案】D【解析】入院记录属于“住院志”的一部分，不属于“病程记录”。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录等。6.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当依法提供，应当在（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48【答案】A【解析】《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定，患者要求查阅、复制全部病历资料的，医疗机构应当在其死亡或者在收到复制病历资料申请之日起6小时内提供。7.病历书写过程中出现错字时，应当使用的正确修改方法是（）。A.使用涂改液覆盖B.采用刮、粘、贴等方法掩盖C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在上面书写修改内容D.撕毁该页重新书写【答案】C【解析】病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。8.门（急）诊病历记录的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30【答案】C【解析】《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条明确，门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。9.住院病历档案的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）年。A.15B.30C.40D.永久【答案】B【解析】《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条明确，住院病历档案的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。10.在病历整理中，关于“知情同意书”的放置位置，正确的是（）。A.放在入院记录之前B.放在体温单之后C.放在特殊检查/治疗记录之后或集中放置D.随意放置，只要在病案袋里即可【答案】C【解析】知情同意书通常与对应的诊疗记录放在一起，或者按照手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等类别集中排列，一般位于病程记录之后、护理记录之前，或根据医院具体规定放在特定位置，但绝不能随意放置。11.护理记录单应当包括（）。A.医生查房记录B.护理级别、病情观察、护理措施、效果评价C.患者费用清单D.辅助检查结果报告单【答案】B【解析】护理记录单是护士记录患者病情观察、护理措施及效果评价的文书，内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。不包含医生查房、费用清单或检查报告。12.下列关于“抢救记录”的书写要求，错误的是（）。A.抢救结束后6小时内据实补记B.必须注明抢救时间C.必须记录参加抢救的人员姓名及专业技术职称D.可以因抢救工作繁忙而延后至次日补记【答案】D【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。选项D称延后至次日补记违反了及时性原则。13.病历整理中，辅助检查报告单的排序原则是（）。A.按检查费用从高到低B.按检查时间先后顺序C.按检查科室分类D.按报告单纸张大小【答案】B【解析】辅助检查报告单（如化验单、影像报告、病理报告等）应当按照检查日期的先后顺序进行排列，以清晰反映病情演变和诊疗过程。14.主治医师首次查房记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.24C.48D.72【答案】C【解析】主治医师首次查房记录要求在患者入院后48小时内完成。这体现了三级医师查房制度的规范性。15.疑难病例讨论记录，不需要记录的内容是（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、职称C.患者的饮食偏好D.具体讨论意见及小结【答案】C【解析】疑难病例讨论记录主要记录诊断、鉴别诊断、治疗方案的讨论过程。患者的饮食偏好与病情诊疗决策无直接逻辑关系，不属于讨论记录的核心内容，除非饮食偏好直接导致了疑难病症。16.电子病历归档时，必须由（）确认后完成。A.实习医生B.经治医师C.科主任D.病案室管理员【答案】B【解析】电子病历归档前，必须由经治医师（或上级医师审核后）对病历的完整性、准确性进行确认，提交归档。实习医生无独立权限提交归档，病案室管理员负责接收和管理。17.下列哪项属于“手术相关文书”？（）A.门诊病历B.术前讨论记录C.出院小结D.死亡记录【答案】B【解析】术前讨论记录、手术同意书、手术记录、麻醉记录等均属于手术相关文书。门诊病历、出院小结、死亡记录属于不同阶段的独立文书。18.病历页码的编写要求是（）。A.每页重新从1开始B.每份病历连续编写，无漏页C.只编写正文页码，不编空白页D.用铅笔编写以便修改【答案】B【解析】病历页码应当逐页编写，连续排列，确保无漏页、重页，以维护病历的完整性和严肃性。通常使用系统自动生成或规范机打，不使用铅笔。19.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4【答案】A【解析】死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。这是为了及时总结经验教训，提高诊疗水平。20.下列情况中，可以修改已归档电子病历的是（）。A.发现笔误B.上级医师审核认为内容不准确C.需要补充关键遗漏信息D.已归档病历原则上不得修改，仅限于权限内的“痕迹化”修正且需审批【答案】D【解析】已归档的电子病历原则上不得修改。若发现确需修正的错误，必须经过严格的审批流程，在电子系统中保留原记录痕迹的前提下进行标注性修改，严禁直接覆盖原数据。21.输血治疗知情同意书的签署时间应在（）。A.输血开始后B.输血开始前C.入院时D.出院前【答案】B【解析】输血治疗知情同意书必须在实施输血治疗前签署，以保障患者的知情同意权。22.住院病历中，长期医嘱单的停止时间应由（）签名。A.护士B.医生C.患者家属D.护士长【答案】B【解析】医嘱单中，医嘱的开具和停止均由医师签名，护士负责执行并在执行栏签名和记录时间。23.病历管理中，ICD-10是指（）。A.国际疾病分类第十次修订本B.国际手术操作分类C.医院信息系统代码D.电子病历标准代码【答案】A【解析】ICD-10是InternationalClassificationofDiseases10thRevision的缩写，即国际疾病分类第十次修订本，用于疾病诊断的编码和分类。24.新生儿出生记录应由（）书写。A.助产士B.接生医师C.护士长D.儿科医师【答案】B【解析】新生儿出生记录通常由接生医师或助产士（视医院资质和规定而定，通常为医师书写主要记录）书写，但在大多数规范中，要求由负责接生的医务人员书写，选项B“接生医师”最符合常规医疗文书书写规范要求。25.下列哪项不属于病历质量控制的重点内容？（）A.病历书写的及时性B.诊断的准确性C.治疗方案的合理性D.患者的满意度评分【答案】D【解析】病历质控主要针对病历书写本身的质量（及时、完整、规范）以及医疗行为记录的合理性（诊断、治疗）。患者满意度是服务质量指标，不属于病历文书本身的质控内容。26.转科记录，由（）书写。A.转出科室医师B.接收科室医师C.双方医师共同D.医务处【答案】A【解析】转科记录由转出科室医师在患者转出前书写，内容包括转出原因、转出时的病情摘要等。接收科室医师书写接收记录。27.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结，通常要求住院时间超过（）。A.1周B.2周C.1个月D.3个月【答案】C【解析】根据规范，住院时间超过1个月的患者，经治医师应当每月书写阶段小结。28.病历借阅时，下列哪类人员可以借阅死亡病历？（）A.医疗纠纷处理期间的本院律师B.公安机关因办案需要持介绍信C.患者家属D.保险公司职员【答案】B【解析】除涉及患者诊疗的医务人员外，公安机关、检察院、法院等司法机构因办案需要，持有效证件和介绍信可以查阅、复印病历。家属只能复印（患者死亡后近亲属），不能借阅原件外出。保险公司需有患者授权。29.电子病历的打印件，应当符合病历保存要求，并需（）。A.彩色打印B.使用A4纸C.手工签名确认D.加盖电子病历骑缝章【答案】C【解析】电子病历打印件作为纸质副本保存或使用时，应当经相关医务人员手工签名确认，以示负责。A4纸是常规标准，但非核心要求；骑缝章视情况而定，签名是必须的。30.“24小时内入出院记录”适用于（）。A.住院时间不满24小时的患者B.病情危重24小时内死亡的患者C.任何入院即出院的患者D.急诊观察患者【答案】A【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容需包含入院、出院及诊疗经过。31.下列关于“医嘱”的分类，正确的是（）。A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护理医嘱和医疗医嘱D.内科医嘱和外科医嘱【答案】A【解析】医嘱分为长期医嘱（有效时间超过24小时）和临时医嘱（有效时间在24小时以内或仅执行一次）。口头医嘱仅在抢救等特殊情况下使用，事后需补记。32.病历书写中，对生理常数描述应使用（）。A.英文缩写B.中文全称C.医学通用符号和单位D.随意约定的符号【答案】C【解析】如体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）等，应使用医学通用的符号和计量单位，确保规范性和可读性。33.住院号（病案号）是识别患者身份的（）。A.唯一标识B.辅助标识C.临时标识D.重复标识【答案】A【解析】住院号（或病案号）是医院管理中标识患者本次住院信息的唯一代码，对于病历检索和归档至关重要。34.病历整理时，若发现缺页、缺项，应（）。A.自行补充完整B.通知相关医务人员补齐C.丢弃该病历D.做好记录并归档【答案】B【解析】病案室或质控人员在整理病历发现缺页、缺项时，必须通知相关医务人员或科室及时补齐，确保病历完整，不得自行编造或丢弃。35.下列关于“麻醉记录”的说法，正确的是（）。A.由手术护士书写B.由麻醉医师书写C.由主刀医师书写D.由巡回护士书写【答案】B【解析】麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理情况的记录，由麻醉医师负责。36.特殊检查（治疗）同意书是指在进行（）时，由医师向患者告知并签署的文书。A.常规体格检查B.有一定风险、费用较高或特殊的诊疗活动C.护理操作D.药品治疗【答案】B【解析】特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一定危险性，可能产生不良后果的；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的；临床试验性检查和治疗；费用可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。37.病历封存时，应由（）在场。A.只需医疗机构代表B.只需患者代表C.医疗机构代表、患者或其近亲属代表D.公证人员【答案】C【解析】发生医疗纠纷需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托的代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历进行共同封存。38.电子病历系统应当建立（）制度，防止数据丢失。A.数据备份B.定期删除C.权限开放D.随意修改【答案】A【解析】电子病历系统必须建立完善的数据备份与恢复机制，确保数据安全，防止因系统故障导致数据丢失。39.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48【答案】C【解析】出院记录应由经治医师在患者出院后24小时内完成。它总结了患者住院期间的诊疗经过和出院医嘱。40.下列哪项不符合病历书写的基本规范？（）A.使用中文医学术语B.使用通用的外文缩写C.使用无正式中文译名的特殊症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.使用自造字或通用的网络流行语【答案】D【解析】病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。严禁使用自造字、错别字、通用的网络语言或方言。二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历的作用包括（）。A.医疗活动的真实记录B.医疗教学与科研的宝贵资料C.医疗质量评价的依据D.医疗纠纷处理的法律证据E.医院支付凭证【答案】ABCD【解析】病历具有医疗、教学、科研、法律、管理等多重作用。它不是支付凭证（发票才是支付凭证），但包含费用明细。42.下列哪些文书属于“住院志”的范畴？（）A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.病程记录【答案】ABCD【解析】住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病程记录是独立的组成部分。43.病历书写应当做到（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整【答案】ABCDE【解析】《病历书写基本规范》明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。44.下列哪些人员可以申请复印或复制门（急）诊病历和住院病历？（）A.患者本人B.患者代理人C.死亡患者近亲属D.死亡患者近亲属代理人E.保险公司的业务员【答案】ABCD【解析】医疗机构可以为患者本人、其代理人、死亡患者近亲属及其代理人提供复印服务。保险公司需在患者本人授权或法律规定下方可办理，不能直接申请，除非有授权委托书。45.医疗机构可以为申请人复印的病历资料包括（）。A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志B.体温单、医嘱单C.辅助检查报告单D.病程记录E.病理资料【答案】ABCDE【解析】根据规定，可复印的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。46.下列关于电子病历修改权限的描述，正确的是（）。A.实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名B.上级医师可以修改下级医师书写的病历C.修改病历时应保留修改痕迹，记录修改时间和修改人D.病历归档后，任何人不得修改E.医务人员可以修改他人书立的知情同意书【答案】ABC【解析】实习、试用期医务人员记录需上级审阅修改；上级可修改下级病历；电子系统修改必须保留痕迹。归档后原则上不可修改（除非特定审批流程下的痕迹修正）。知情同意书通常由谈话医师书写，他人不应随意修改核心内容。47.住院病历排序中，排在“医嘱单”之后的部分通常包括（）。A.体温单B.护理记录单C.病程记录D.辅助检查报告单E.医学影像检查资料【答案】DE【解析】常规排序为：首页->住院志->病程记录->知情同意书->护理记录->医嘱单->体温单（部分医院体温单在医嘱单前）->辅助检查报告单（化验单、影像、病理等）。辅助检查报告单通常排在最后。体温单位置视医院习惯，但辅助检查通常在最后。48.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者病情突然恶化进行紧急救治B.常规手术过程C.门诊患者突发晕厥就地抢救D.患者慢性病稳定期治疗E.患者入院时已处于濒死状态【答案】ACE【解析】抢救记录用于记录对急危重患者采取的抢救措施和经过。常规手术、慢性病稳定期无需抢救记录。入院濒死状态若进行了抢救则需记录。49.病历质量管理中，常见的缺陷包括（）。A.病历书写不及时B.病程记录拷贝复制导致的内容雷同C.知情同意书未签署或签署不规范D.诊断与诊疗计划不符E.医生签名不规范或代签【答案】ABCDE【解析】以上各项均为临床病历质控中经常发现的缺陷，影响病历质量和医疗安全。50.下列关于“手术安全核查”与记录，正确的是（）。A.麻醉实施前需核查B.手术开始前需核查C.患者离开手术室前需核查D.核查由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同完成E.只需护士核对即可【答案】ABCD【解析】手术安全核查制度要求在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核查，并签字。51.下列哪些项目属于“病案首页”必填内容？（）A.基本信息（姓名、身份证号等）B.诊断信息（主要诊断、其他诊断）C.手术操作信息D.费用信息E.医护人员签名【答案】ABCDE【解析】病案首页是整份病历的摘要，包含患者基本信息、出院诊断、手术及操作、损伤中毒原因、病理诊断、住院费用、医护人员签名等所有关键信息。52.发生医疗事故争议时，在医患双方在场的情况下封存的病历资料包括（）。A.主观病历资料（如病程记录）B.客观病历资料（如化验单）C.实物证据D.电子病历的打印件E.医院的内部管理规定【答案】ABCD【解析】发生争议时，可封存所有病历资料（主观和客观）及相关实物。电子病历通常打印封存或锁定电子数据。内部管理规定不属于病历资料。53.下列哪些时限要求是正确的？（）A.抢救记录补记：6小时内B.死亡病例讨论：1周内C.主治医师首次查房：48小时内D.术后首次病程记录：术后即时完成E.出院记录：24小时内【答案】ABCDE【解析】以上选项均符合《病历书写基本规范》关于各项病历书写时限的要求。54.病历借阅管理中，严禁（）。A.涂改、伪造B.拆散、损毁C.丢失、转让D.私自复印E.超期不还【答案】ABCDE【解析】病历借阅应严格遵守制度，严禁任何形式的篡改、损坏、丢失、私自复印或超期不还，以保障病历安全和患者隐私。55.电子病历系统应当具备（）功能。A.用户身份认证B.操作日志记录C.数据备份与恢复D.病历模板调用E.自动质控提醒【答案】ABCDE【解析】合格的电子病历系统应具备身份认证、权限管理、痕迹追踪（日志）、数据安全（备份）、临床辅助（模板、质控提醒）等功能。56.下列哪些属于“辅助检查报告单”？（）A.血常规化验单B.CT检查报告C.心电图报告D.病理诊断报告E.医生开具的处方笺【答案】ABCD【解析】辅助检查报告单是指通过仪器、设备等辅助手段进行检查后形成的报告。处方笺是治疗医嘱的书面形式，不属于辅助检查报告。57.病程记录中，应当记录的内容包括（）。A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师查房意见E.患者的投诉内容【答案】ABCD【解析】病程记录主要记录病情演变、诊疗过程、检查结果分析、上级医师意见等。患者投诉属于医患沟通内容，通常记录在医患沟通记录中，一般不直接记录在日常病程记录作为医疗活动核心，除非投诉内容涉及病情变化。58.下列关于“知情同意书”签署的描述，正确的是（）。A.必须由患者本人签署B.患者无法签字时，可由授权委托人签字C.患者无法签字且无委托人时，由法定代表人签字D.紧急情况下，无人在场时，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字后实施E.签署后，未满18岁患者也可生效【答案】BCD【解析】知情同意书原则上由患方签署（本人、授权人、法定人）。紧急避险时由医院负责人授权签字。未满18岁通常属于限制民事行为能力或无民事行为能力，需监护人签字，除非其病情及同意能力符合特定法律规定（如某些成熟未成年人条款，但通常仍需监护人）。59.病案室在接收病历时，应重点检查（）。A.病历是否完整B.排序是否正确C.页码是否连续D.签名是否齐全E.字迹是否潦草【答案】ABCD【解析】病案室接收归档时，主要检查完整性、排序、页码和签名等形式要件。字迹潦草虽是质控点，但只要不影响辨认通常不拒收，而是反馈科室整改。60.下列哪些情况可能导致病历法律效力降低或失效？（）A.涂改、伪造病历B.病历丢失C.拒绝提供病历复印D.病历书写时间逻辑错误E.电子病历未进行有效身份认证【答案】ABCDE【解析】以上情况均违反病历管理规定，在法律诉讼中可能导致病历不被采信，从而承担不利后果。三、判断题（共20题，每题1分）61.门诊病历可以由患者自行保管，也可以由医疗机构保管。（）【答案】正确【解析】门（急）诊病历原则上由患者负责保管，医疗机构也可以保管（如电子病历）。62.住院病历必须由医疗机构负责保管，严禁患者私自携带。（）【答案】正确【解析】住院病历属于医疗档案，必须由医疗机构统一保管、存档，患者出院时只能复印，不能带走原件。63.电子病历一旦归档，就绝对不能进行任何形式的修改。（）【答案】错误【解析】归档后原则上不可修改，但若发现错误需经严格审批，在保留原痕迹的前提下进行修正，并非“绝对不能进行任何形式的修改”，而是不能直接覆盖。64.实习医生可以独立书写入院记录和病程记录，只要带教老师口头同意即可。（）【答案】错误【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。他们不具备独立签名的法律效力。65.患者死亡后，其家属有权要求封存所有病历资料。（）【答案】正确【解析】发生医疗纠纷，患者死亡，其近亲属可以申请封存病历。66.医嘱单不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）【答案】正确【解析】医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。67.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（）【答案】正确【解析】病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。68.输血病历中，输血记录单必须由输血科护士填写。（）【答案】错误【解析】输血记录单由执行输血操作的病房护士填写并记录输血过程。69.病案首页是医院统计数据的来源，与DRGs（疾病诊断相关分组）付费无关。（）【答案】错误【病首页的质量直接关系到DRGs分组和医保付费，是极其重要的数据来源。70.手术记录应当在术后24小时内完成。（）【答案】正确【解析】手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。71.只有主治医师以上的医师才能书写“疑难病例讨论记录”。（）【答案】错误【解析】疑难病例讨论记录由经治医师记录，主持人审核签名。讨论过程包含各级医师，记录者通常是住院医师或经治医师。72.病历整理就是简单地把纸张按顺序装订起来。（）【答案】错误【解析】病历整理包括检查完整性、排序、粘贴、质控、编码、归档等一系列复杂流程，不仅仅是装订。73.患者复印病历时，医疗机构可以收取工本费。（）【答案】正确【解析】医疗机构可以按照规定收取复印工本费。74.电子病历系统中的“痕迹化”管理是指保留修改痕迹，防止篡改。（）【答案】正确【解析】痕迹化管理是电子病历法律效力的保障，记录创建、修改、访问的全过程。75.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员可以在抢救结束后一周内补记。（）【答案】错误【解析】必须在抢救结束后6小时内据实补记。76.护理记录单与体温单一样，都是客观记录患者生命体征和护理过程的文书。（）【答案】正确【解析】两者均是客观记录，体温单侧重图表化数据，护理记录侧重文字描述病情和措施。77.医疗机构变更名称时，所保管的病历无需变更标识。（）【答案】错误【解析】医疗机构变更名称，原病历档案应妥善保管，并做好标识变更或说明，以便追溯。78.医师开具医嘱后，护士执行完毕，应当在医嘱单上签名并注明执行时间。（）【答案】正确【解析】这是医嘱执行制度的规范要求，确保医嘱执行的可追溯性。79.病历借阅期限一般为3天，特殊情况下可以续借。（）【答案】错误【解析】借阅期限视医院规定而定，通常为3-7天，但必须办理续借手续，不能超期。题干表述过于绝对且未提及续借手续的必要性，但在常规考试中若“3天”为标准则可视为正确，若强调“必须续借”则原句后半部分易引起歧义。此处按一般理解，借阅有期限，且可续借，故判正确。但严格来说，部分医院规定“不得超过3天”，续借需审批。鉴于题目考察基本概念，判正确。修正：考虑到不同医院规定不同，且“可以续借”是普遍规则，判定为正确。80.住院病历中的“知情同意书”必须放在病程记录之前。（）【答案】错误【解析】知情同意书通常放在病程记录之后，或按特定顺序排列，一般不放在病程记录之前（入院记录、首次病程记录在前）。四、填空题（共20题，每题1分）81.病历书写应当使用__________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。【答案】中文医学术语82.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时__________完成。【答案】即时83.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、__________、体温单、医嘱单、辅助检查报告单等。【答案】知情同意书（或：出院记录等）84.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和__________的医疗记录。【答案】重现（或：复制/再现）85.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人__________、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。【答案】涂改86.患者出院后，病历应在__________小时内归档到病案室。【答案】24（或：48，视医院具体规定，通常质控要求为3-7个工作日内，但考试中常考24小时内向病案室移交或科室整理时限，此处填“24”或“3-7个工作日”视具体语境，标准答案倾向于“24小时内完成出院记录并提交归档”）注：根据《病历书写基本规范》，出院记录24小时内完成，归档时间各医院规定不一，通常为出院后3-7天。但在考试题库中常考“出院记录24小时完成”。87.病程记录中，“首次病程记录”是指患者入院后由__________或值班医师书写的第一次病程记录。【答案】经治医师88.手术记录由__________书写，特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。【答案】手术者89.病历保管期限，门诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于__________年。【答案】1590.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在__________小时内提供复印或复制服务。【答案】6（注：此处指医疗纠纷处理条例规定，非一般复印。一般复印无严格时限规定，但考试常考此条。）91.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后__________小时内完成。【答案】2492.辅助检查报告单是指患者在住院期间所做的各项检验、检查结果的报告__________。【答案】单（或：汇总）93.病案首页中的“主要诊断”是指本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的__________。【答案】诊断94.电子病历系统应当设置__________功能，防止未经授权访问和篡改。【答案】权限管理（或：用户认证）95.护理记录应当根据相应护理专科的__________特点，记录患者病情观察、护理措施和效果。【答案】护理96.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为__________和临时医嘱。【答案】长期医嘱97.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责__________和保管病历资料。【答案】收集98.住院号是医院分配给每一位住院患者的唯一编号，在患者再次入院时，通常使用__________或新号。【答案】旧住院号（或：原住院号）99.病历整理中，对于破损的页面，应当进行__________。【答案】修补（或：粘贴）100.ICD-10主要用于对__________进行分类编码。【答案】疾病诊断五、简答题（共10题，每题5分）101.简述病历书写的基本原则。【答案】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（1）客观：基于临床实际，不掺杂主观臆断。（2）真实：实事求是，反映诊疗经过。（3）准确：用词恰当，数据无误。（4）及时：按规定时限完成书写。（5）完整：项目齐全，资料无遗漏。（6）规范：符合格式和医学术语要求。102.简述住院病历的整理排列顺序（按先后顺序列出主要部分）。【答案】住院病历整理排列顺序通常如下：1.病案首页（包含封面信息）2.住院志（入院记录、再次/多次入院记录等）3.病程记录（首次病程、日常病程、上级查房、抢救、讨论记录等）4.知情同意书（手术、特殊检查/治疗、输血等）5.出院记录（或死亡记录）6.护理记录单7.医嘱单（长期医嘱在前，临时医嘱在后）8.体温单9.辅助检查报告单（按时间或分类排列：化验单、影像、病理等）10.其他（如住院证等）103.简述电子病历系统应当具备的基本功能。【答案】（1）用户认证与权限管理功能：保障操作安全。（2）病历书写与编辑功能：支持结构化录入、模板调用。（3）病历存储与备份功能：确保数据不丢失。（4）病历查询与检索功能：便于临床和科研使用。（5）痕迹管理功能：记录创建、修改、访问日志，防止篡改。（6）质量控制功能：时限提醒、缺项检查等。（7）数据交换与接口功能：支持与HIS、LIS、PACS等系统互联。104.发生医疗纠纷时，封存病历的程序是什么？【答案】（1）提出申请：医患任何一方提出封存要求。（2）在场见证：在医疗机构或者其委托的代理人、患者或者其代理人在场的情况下。（3）共同封存：对病历进行确认，共同签字封存。（4）封存方式：可以是原件，也可以是复印件（复印件由医疗机构保管）。封存件由医疗机构保管。（5）启封：开启封存病历应当在签封双方在场的情况下进行。105.简述“知情同意书”签署的法定要求。【答案】（1）告知义务：医务人员应当向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况。（2）签署主体：由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其授权人员签字。（3）紧急避险：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施。（4）内容完整：包括告知的具体内容、患方意见、签名及日期。106.简述病历借阅的管理规定。【答案】（1）权限控制：除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。（2）借阅审批：借阅病历需办理登记手续，经管理部门批准。（3）时限要求：借阅应在规定时间内归还，一般不超过3-7天，特殊需续借。（4）行为规范：借阅期间不得涂改、转借、拆散、损毁、丢失。（5）外借限制：原则上病历不出借，仅限院内使用。公安司法等机构因办案需持有效证件查阅复印，不可带走原件。107.简述病案首页在医院管理中的重要性。【答案】（1）信息汇总：是整份病历的高度概括，包含患者基本信息、诊断、手术、费用等核心数据。（2）统计基础：是医院医疗统计、上报国家卫健委数据（如HQMS系统）的主要来源。（3）医保付费：是DRGs（疾病诊断相关分组）和DIP付费的数据基础，直接影响医院收入。（4）质量评价：用于评价医疗质量、临床路径管理、合理用药等。（5）科研检索：是临床科研病例筛选的第一道窗口。108.简述实习医务人员书写的病历有何特殊要求？【答案】（1）书写权限：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，属于医疗记录的一部分。（2）审阅修改：必须经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（3）法律责任：审阅修改的上级医师承担相应责任，实习人员不具备独立签名的法律效力。（4）格式规范：必须按照病历书写基本规范的要求书写。109.简述医嘱执行与记录的规范。【答案】（1）开具与停止：医嘱由医师开具，护士执行。停止医嘱由医师签名，护士在停止栏签名。（2）执行时间：护士应当遵照医嘱执行，并在执行后立即（或规定时间内）签名和记录执行时间。（3）查对制度：执行医嘱前必须严格执行“三查七对”。（4）重整医嘱：医嘱调整较多或页码混乱时，需由医师重整医嘱。（5）口头医嘱：仅限抢救或手术中，医师需复述，护士执行后需补记。110.简述病历质量控制（QC）的主要内容。【答案】（1）时效性：是否在规定时限内完成（如入院记录24h，首程8h等）。（2）完整性：各项记录是否齐全，有无缺项、漏页。（3）规范性：格式、术语、签名是否符合规范，有无涂改。（4）逻辑性：诊断与依据、治疗与诊断、病程与医嘱是否逻辑一致。（5）内涵质量：诊疗计划是否合理，病情分析是否深入，知情同意是否落实。六、案例分析题（共5题，每题10分）111.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛2小时”急诊入院。入院后值班医生李某（试用期人员）书写了入院记录。当晚进行了急诊手术，主刀医生王某术后第三天补写了手术记录。术后第5天患者出现并发症，家属要求复印病历。病案室在整理病历时发现，病程记录中第3页和第4页的日期逻辑颠倒，且有一张化验单未粘贴。问题：（1）李某书写的入院记录是否有效？为什么？（2）王某补写手术记录是否符合规定？为什么？（3）病案室发现的问题应如何处理？【答案】（1）李某书写的入院记录内容有效，但形式上需具备法律效力需经上级医师审阅、修改并签名。因为李某是试用期人员，不具备独立执业资格，其书写的病历必须经过合法执业的医务人员审核签字后方具法律效力。（2）不符合规定。根据《病历书写基本规范》，手术记录应当在术后24小时内完成。王某术后第三天补写已超过时限，属于病历书写不及时。（3）病案室应立即通知该科室经治医师或上级医师：①修正日期逻辑颠倒的病程记录（需按修改规范进行，注明修改日期及签名）。②追找并补齐遗漏的化验单，粘贴到正确位置。③对该份病历进行登记，作为缺陷病历反馈给科室整改，并上报质控部门。112.案例二：某医院内科科室，因床位紧张，医生赵某为了加快周转，在患者住院未满24小时即办理出院，并书写了“24小时内入出院记录”。但在归档时，病案室发现该记录中未包含具体的诊疗经过，仅写“患者好转，要求出院”。且患者实际住院期间进行了CT检查，但病历中无CT报告单。问题：（1）“24小时内入出院记录”应包含哪些核心内容？（2）赵医生的做法违反了病历书写的哪些原则？（3）