人机不同步的识别与处理

asynchrony,PVA)发生率高达20%~60%,尤其在急性呼吸窘迫综合征 一、人机不同步的定义与评估指标2.评估指标：不同步指数AI=(人机不同步事件数/总呼吸频率)×100%若AI≤10%,属于轻度或无显著PVA,暂无需主动干预，密切观察；若AI>10%,则为严重PVA,提示需要调整呼吸机参数或干预治二、人机不同步的原因及危害1.人机不同步的原因(1)患者因素：当患者因疼痛、恐惧、躯体不适、高热等导致(2)环路因素：呼吸机连接管路较长，若管路出现漏气或内部(3)呼吸机因素：若呼吸机参数或通气模式设置不合理，会对机核心部件(吸气阀、呼气阀、涡轮等)的性能、软件设计以及雾化2.人机不同步的危害(1)呼吸力学恶化与膈肌功能障碍(VIDD):无效触发、流速(2)导致呼吸性酸/碱中毒：误触发导致过度通气，引发呼吸性(3)干扰肺保护通气策略：双触发、反向触发可导致潮气量骤(5)窒息、睡眠中断：频繁的PVA导致睡眠结构破坏(如觉醒次数增加),严重不同步可能引发短暂窒息，加重血氧波动。三、人机不同步的分类与识别机械通气的呼吸周期分为触发、吸气(送气)、切换、呼气四阶1.1无效触发(最常见，占85%)(2)识别特征(图1):在压力-时间曲线(Paw)上，呼气相出现小凹陷(Pes负向偏转，但Paw无上升);在流量-时间曲线上，呼气相出现小凸起(气流波动但未形成吸气峰)。无效出发多发生于呼气相(78%),可见于任何通气模式(如PSV、SIMV)。1.2触发延迟图1无效触发(3)常见原因：触发灵敏度低、呼吸肌无力、中枢驱动不足、(4)处理策略：①下调触发阈值；②呼吸肌无力者加强呼吸机锻炼，下调触发阈值，联用神经调节辅助通气(NAVA);③中枢驱动接雾化：停止雾化，下调触发阈值；⑤PEEPi患者需解除气道陷闭和阻塞(吸痰、支气管扩张剂),用外源性PEEP对抗PEEPi。(1)定义：患者开始吸气努力到呼吸机启动吸气周期的时间间隔超过200ms。(2)识别特征(图2):患者在吸气起始阶段(以Pes下降为标志)已启动自主呼吸努力，但气流(Flow曲线由负转正)与气道吸气需求，表现为“患者吸气努力先启动，气流与气道压延迟升高”图2触发延迟(3)常见原因：灵敏度设置过高、呼吸肌疲劳、长期高压力支(4)处理策略：①降低触发阈值；②呼吸肌无力者加强呼吸机锻炼，下调触发阈值，使用NAVA;③中枢驱动不足者减少镇静镇痛1.3误触发(自动触发)(1)定义：患者无吸气努力，呼吸机因外界干扰误启动送气。道压力波动)(图4)。管路积水时可见不规则锯齿波(图5)。图3误触发图4心脏震荡导致的误触发图源：RespirCare,2005,50(图5分泌物或回路积水导致的误触发(4)危害：增加呼吸频率；增加患者通气量，导致呼吸性碱中毒；引起医务人员误判呼吸窘迫；增加镇静剂用量；误判自主呼吸试验(SBT)失败；延长机械通气时间。(5)处理策略：①观察是否存在人为触发：如果是管路积水，1.4双重触发(1)定义：患者一次吸气努力触发呼吸机两次连续送气，导致潮气量叠加，导致VILI。图6双重触发(3)常见原因：呼吸驱动过强(如缺氧、高碳酸血症),呼吸支持不足，呼吸机吸气时间过短(未满足患者吸气需求),呼吸切换(4)处理策略：①加深镇痛镇静、肌松；②上调呼吸支持力度(压力、潮气量);③延长吸气时间；④下调呼气触发灵敏度。1.5反向触发(1)定义：未使用神经肌肉阻滞剂但处于深度镇静的患者，呼1/3的双触发是反向触发所引起。图7反向触发发产生的效果很相似，双重触发中1/3是反向触发，但两者之间的病仍可引起压力及流量波形改变(图8)。若需对反向触发进行精准识别oorm)dTnejsoe图8反向触发与双触发的鉴别(3)常见原因：镇静过深，呼吸机控制频率过高。(5)处理策略：①减少镇静药物用量；②降低呼吸机控制频率；2.送气不同步：吸气阶段的气流/压力匹配异常2.1吸气流速不足(1)定义：患者吸气流量需求超过呼吸机输送流量，导致支持不足。(2)识别特征：在辅助压力模式下，流量曲线呈圆形；在容量过度产生的负向摆动(图9)。图9吸气流速不足2.2吸气流速过快(2)识别特征：Paw曲线初始呈“陡峭峰值”(气流冲击气道导致阻力性高压),吸气相缩短(图10)。图10吸气流速过快2.3流速不同步的危害2.4处理策略容量控制给予合适的峰流速60～80ml/min;PC/PS时合适的压镇静镇痛(缓解患者对气流的不耐受)。3.切换不同步：吸气-呼气转换阶段的异常为时间切换和流速切换。强制通气(控制通气模式)下，吸气时间由3.1切换过早(1)定义：控制通气模式下，机械吸气时间短于患者神经吸气NeuralT)图11切换过早(3)常见原因：①吸气努力过强；②切换参数设置不当(百分比过高);③呼吸机吸气时间过短。(4)处理策略：①抑制过强吸气努力；②降低切换参数阈值；③延长吸气时间。3.2切换过晚(1)定义：机械吸气时间超过患者神经吸气时间，延续到呼气吸机仍在送气(图12)。图12切换过晚(3)常见原因：吸气时间过长；切换参数设置不当(百分比过(4)处理策略：缩短吸气时间；提高切换参数阈值(从30%提高到35%)。4.呼气不同步：呼气阶段的气流排出异常4.1PEEPi的常见原因(1)内部因素：呼吸系统顺应性增高，呼气气流受限气道的痉(2)外部因素：气插管管径过细，呼吸机环路及装置，呼吸机4.2PEEPi的危害(1)通气效率降低：死腔量增加。(2)呼吸负荷增加(3)降低呼吸肌肉的收缩效率。(4)增加VALI的风险。(5)左、右心功能的抑制。图13流量限制 图14非流量限制4.4PEEPi的监测(1)呼气末气道闭合法：关闭呼气阀5秒，Paw稳定值即为静态PEEPi,反映的是呼吸系统静态的PEEPi。(2)食管气囊法：最小"动态"PEEPi。食管气压技术操作过程：①食管放置食管气囊导管，连接压力传感器②从吸气开始至吸气流速产生之前的食管压下降即为动态PEEPi。4.5PEEPi的处理策略(1)解除气道阻塞：支气管扩张剂、吸痰。(2)延长呼气时间