双孔锁骨下入路腔镜甲状腺手术的操作流程及初步临床分析报告

双孔锁骨下入路腔镜甲状腺手术的操作流程及初步临床分析报告摘要自从1996年Gagner¹完成第1例腔镜甲状腺手术以来，该术式的组织，其间无明显血管，即胸锁乳突肌前间隙。2022年5月，我们采用此处为建腔起点，在颈部原位建腔，完成了第1例双孔锁骨下腔镜甲状腺手术5。经过3年临床经验的不断积累和技术完善，现纳入标准：(1)年龄≤65岁；(2)最大病灶≤2cm;(3)无明显甲状腺腺外侵犯；(4)临床淋巴结阴性。排除标准：患者既往回顾性分析2024年1—12月在我院甲状腺外科行甲状腺手术的181手术(开放组，n=76)。DTS组男性10例，女性95例，年龄(42.4±9.4)岁(范围：22~65岁);双侧甲状腺癌6例，单侧99例。开放组男性19例，女性57例；年龄(48.2±8.2)岁(范围：28~65岁);双侧甲状腺癌9例，单侧67例。两组患者的年龄和肿瘤侧别的差异均无统计学意义(P值均>0.05);DTS组的女性比例高于开放批(批号：KY2024-R304)。所有入组患者在签署常规手术知情同意二、手术方法+峡部切除+6区淋巴结清扫，双侧患者行全甲状腺切除+双侧6区淋巴结清扫。开放手术同常规方法。腔镜手术器械主要包括：(1)2.023cm超声刀、腔镜分离钳、腔镜吸引器。(一)体位和体表标记患侧锁骨头，双侧锁骨中点下缘Trocar切口(14mm),双侧胸锁乳突(二)手术步骤(视频1)外径为12mm,14mm为能置入10mmTrocar的最小切口，因为路径极短，切口过大易漏气)作为Trocar入口，此时需切开皮下脂肪组方，深处显露颈阔肌(肌肉薄弱的患者此处仅为一层筋膜)。切开颈打开肌肉(筋膜)后可见一层脂肪组织时，即到达相应层次。往下分不需使用暴力分离，也不会有明显出血。在患者右侧T腹腔镜镜头，在左侧Trocar孔先置入5mmTrocar向右侧穿刺，至右侧胸锁乳突肌前间隙内侧缘，形成H形的横杠5,全程无需膨胀液。用手指确定Trocar位置，在中线和Trocar交叉处的Trocar下吊，共三针，可维持组织张力，同时避免皮肤灼伤(图2)。在5mmTrocar内置入电凝钩，使用电凝钩一边切割，一边倒退，将两侧的碰到镜像视觉的困扰，此时镜头和电凝钩方向接近成180°角，可能左侧5mmTrocar置换成10mmTrocar,选择患侧锁骨头上方1cm需要注意颈前静脉向外下方发出的交通支(这条血管在胸锁乳突肌下段前缘、胸骨柄上方3cm处穿深筋膜)。分离上皮瓣时，尽量避免点到气管，空间上是俯视+跨越，超声刀最难切割的位置是气管对侧内缘，但在6区脂肪结缔组织旁的对侧气管内缘可轻松操作，在入喉超声刀从腺体下方经过。4.清扫6区：用微钳将6区脂肪结缔组织向内上提拉，用超声刀游离6区下界和外侧界，此时扶镜托起整体上移。将Trocar移至锁骨上，镜头斜向下，可很好地显露6区下界(图3)。以神经监测仪的探头辅助寻找并显露喉返神经6],将6区脂肪结缔组织一并清扫。5.腺体内侧的切割：此步骤是术中的患者头偏向健侧，侧头的动作会使环状软骨正中点偏入喉点和环状软骨基本位于同一平面，偏头后基本不会出现“根部”的同时一定要做一个刀头扭转的动作再激发超声刀(图4)。但这个极电凝+剪刀的组合替代一部分超声刀的操作，在部分气管内侧壁超喉返神经的显露分为三段。第一段是清扫6区，找到喉返神经并显露经入喉处。8.腺体内外侧切割的顺序：内侧切割(一部分)→打开环甲间隙→离断上极→侧头→游离外侧甲状腺外科被膜→分离喉返神经至接近入喉处→游离甲状腺中下极腺体→将神经入喉处分离清楚→将内侧腺体切割到位→移除甲状腺。此步骤我们称为“交叉步”。腺腺体内侧从气管壁上完全切割下来(另一部分原因是喉返神经入喉处紧贴甲状腺，将神经分离后再完全切割内侧腺体更安全)。之所以三、出院标准和随访方法两组病例术后满足以下条件予以出院：(1)引流管拔除：当单发症的临床表现。切口愈合良好。疼痛控制良好[数字等级评分量表 (numericalratingscale,NRS)评分≤3分]。(4)饮食与活动：况、术后住院天数及术后第1天疼痛评分。量资料以M(IQR)表示，两两比较使用非参数检验。分类资料以例数表示，使用x²检验或Fisher确切概率法进行组间比较。取双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。结果DTS组的手术时间为96(27)min(范围：63~170min),长于开放组的53(12)min(范围：43~80min)(P0.01),两组间术后并发症方面无明显差异(表1)。DTS组术后第1天NRS评分低于开放组(P0.01),术后住院时间更短(图5)。表1两组甲状腺癌患者术后并发症发生情况的比较(例)表1两组甲状腺癌患者术后并发症发生情况的比较(例)组别喉返神经损伤甲状旁腺功能术后出血总体并发症临时永久临时永久301015203027NRS(分)NRS(分)图5两组甲状腺癌患者双孔锁骨下入路腔镜甲状腺手术后第1天数字等级评分量表(NRS)疼痛评分(5A)和术后住院时间(5B)的比较 (P值均<0.01)所有患者随访至少6个月。其中DTS组43例随访时间为1年，62例为6个月。开放组21例随访时间为1年，55例为6个月。患者均恢复良好，DST组患者对手术切口外观满意(图6)。图6甲状腺癌患者双孔锁骨下入路腔镜甲状腺手术后1个月(6A)和术后1年(6B)切口外观照片使用Trocar打孔，那么这条线段的一个点是固定的，线段只能围绕另外，有无适应证的缺失(是否只能完成单侧手术)亦是一个相对重个焦点问题，行6区淋巴结清扫时，能否有效显露下界是保障清扫彻底性的关键(图3)。我们的经验显示，双孔锁骨下入路腔镜甲状腺手术较开放