胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除手术质量控制指南（2026版）

胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除手术质量控制指南(2026版)会胆道外科学组与中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组胆管癌及胆囊癌[1。近年来，关于BTC腹腔镜根治性切除术的组与中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织国内相关本指南适用于接受腹腔镜根治性切除手术的成年(年龄≥18岁)等数据库中截至2025年10月1日的相关文献，检索关键词包括胆囊invasive)等。初步获得3767篇文献，经剔除重复文献、基础研究、读者来信、评论及会议摘要等不符合纳入标准的文献后，最终保留372篇临床相关文献。此外，本指南参考了已发表的相关指南和专家推荐意见和评论的说明行多轮专家匿名函询，并借助“9分李克特量表”进行量化。共识强度以共识度=始量化：>80%为强共识，65%~80%为有条件共识，(一)腹腔镜与开腹根治性切除术的安全性与疗效对比手术治疗肝内胆管癌的大范围肝切除比例和淋巴结清扫率低于开腹组20;腹腔镜肝门部胆管癌根治术对手术技术要求高，学习曲线效扫不规范等的风险[22;对中、远段胆管癌实可能面临胆管切缘阳性率高、淋巴结清扫数保证疗效。推荐意见1:在严格筛选病例和质量控制的前提下，经验度、中转开腹阈值，以确保手术安全与疗效(证据等级：2a;推荐级别：强；共识度：92.9%)。(二)腹腔镜根治性切除术是否增加腹腔转移风险瘤操作前提下，胆囊癌微创入路手术的复发率与复发模式(含腹腔种见2:在严格执行无瘤操作与保证肿瘤学疗效的前提下，目前尚无高等级循证医学证据表明BTC腹腔镜根治术增加腹腔或戳卡孔种植转移的概率(证据等级：2b;推荐级别：强；共识度：90.5%)。(一)术前评估与多学科协作的质量控制术前可切除性评估除常规行胸腹部增强CT检查外，建议按病种选择累和转移等情况。可根据基础疾病情况、营养风险筛查2002、美国有患者资料及检查结果纳入多学科团队(≥3个学科)统一判读并制性与疗效(证据等级：3b;推荐级别：强；共识度：92.9%)。(二)手术适应证1.肝内胆管癌行腹腔镜根治性切除术的适应证目前无确切指南推荐，原则上应与开腹手术一致[9。肿瘤最大径较小且位于肝脏外[297;如需联合肝外胆管、血管或周围器官切除重建，建议首选开腹手术，保障手术安全与疗效。推荐意见4:对于肿瘤最大径较小且位富的中心尝试开展腹腔镜根治性切除术(证据等级：2b;推荐级别：强；共识度：81.0%)。2.目前，肝门部胆管癌的腹腔镜根治手术的适应证包括Bismuth-Corlette分型I型、Ⅱ型、部分Ⅲ型和IV型(无门静脉及肝动脉侵犯)的患者6。对于合并血管侵犯的患者，虽有腹腔镜下吻合。推荐意见5:在严格选择病例的前提下，Bismuth-Corlette分重建；部分Bismuth-Corlette分型Ⅲ型、IV型(无门静脉及肝动脉侵犯)者，可考虑在经验丰富的中心尝试性开展，如术中无法达到开障疗效(证据等级：2a;推荐级别：强；共识度：81.0%)。肝十二指肠韧带淋巴结转移的T2期及部分T3期病例(肿瘤侵犯肝脏根治性切除术的近远期疗效24];而对于需联合右半肝切除、右三肝性切除术。推荐意见6:开腹根治性切除术是进展期胆囊癌的首选手和部分T3期(肿瘤侵犯肝脏<2cm、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者)胆囊癌，可在腹腔镜手术操作经验丰富的中心，在严控手术质4.中段胆管癌的定义为发生于胆囊管与肝总管汇合处至胰腺上缘之间胆管段的恶性肿瘤31]。关于中段胆管癌的相关报道较少，其除术在总体远期预后方面无显著差异[32],但亦有研究结果表明，胰到阴性切缘，需考虑行胰十二指肠切除术。推荐意见7:在保障胆管治术；如胆管下端达不到阴性切缘，需考虑行胰十二指肠切除(证据等级：3a;推荐级别：强；共识度：81.0%)。分期I~Ⅱ期、组织结构清晰、无明显血管侵犯者。而对于Ⅲ期及以目前，门静脉-肠系膜上静脉侵犯并非腹腔镜推荐意见8:腹腔镜胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌主要适用于I可在经验丰富的中心，严格保障手术质量的前提下尝试开展(证据等级：2a;推荐级别：强；共识度：83.3%)。(一)手术团队资质准入标准的质量控制部胆管癌根治性切除操作流程专家建议(2019)》建议团队具备丰富的腹腔镜肝切除与胰十二指肠切除术经验(>50例)[6;亦有共识认为度过围肝门切除和肝楔形切除的学习曲线分别需要35例和25例，联合半肝切除需要50例11,133;《腹腔镜胰十二指肠切除国际专家共识》建议腹腔镜胰十二指肠术在年中心量≥20例的中心开展，并至少具有50例的腹腔镜胰十二指肠术经验，年手术量少于25例团队的数建议≥25例；如需行大范围肝切除术，建议例数≥50例；腹腔镜术的重要资质保障，不具备条件的单位建议推荐意见9:开展BTC腹腔镜根治性切除术的团队应具备丰富的开腹经验和病例数积累是腹腔镜根治性切除术高质量开展的重要和必备条件(证据等级：2c;推荐级别：强；共识度：92.9%)。(二)中转开腹指征况；(2)肿瘤学因素：术中发现肿瘤侵犯器官与血管，无法实现RO切除；(3)患者安全因素：不能耐受气腹、发生严重副损伤或手术性和疗效(证据等级：2a;推荐级别：强；共识度：100%)。(三)萃分析发现宽切缘(≥10mm)的预后可能优于窄切缘(<10mm)[35]。超声定位，提高肝内胆管癌的RO切除率。推荐意见11:肝内胆管癌2.对肝门部胆管癌的病理学切缘评价，应包括近端和远端胆管切缘、和宽切缘(>5mm)无显著差异，并均优于阳性切缘。在保障患者安复发的重要因素。推荐意见12:肝门部胆管癌腹腔镜根治性切除术周围组织切缘阴性，获得RO切除(证据等级：2b;推荐级别：强；共识度：97.6%)。3.对于胆囊癌的病理学切缘评价，应包括胆囊管胆囊癌根治性切除专家共识(2023)》[8],结合术中多点冰冻病理阴性为前提，兼顾手术范围和手术安全性[38]。推荐意见13:对于胆据等级：2b;推荐级别：强；共识度：95.2%)。4.胆管癌有沿胆管例验证。推荐意见14:中段胆管癌腹腔镜根治性切除术中应获得胆2b;推荐级别：强；共识度：88.1%)。5.关于远端胆管癌的病理学Kang等42发现，宽切缘组(>5mm)远端胆管癌的预后可能优于窄切缘组(≤5mm)。Kim等[43发现，切缘≥10mm的肝外胆管癌患者的5年生存期可能优于窄切缘或R1切缘。初次切缘阳性时可考虑再次送检，直至结果为阴性，可获得与首次切缘阴性相似的生存预期。 推荐意见15:远端胆管癌腹腔镜根治性切除术中应尽量保证胆管上性(证据等级：2b;推荐级别：强；共识度：95.2%)。(四)腹腔镜下淋巴结清扫的质量控制瘤学会专家共识(2020年1.0版)建议区域清扫范围界定为肝十二指肠韧带、肝总动脉旁等区域。AJCC第8版4和《肝内胆管癌淋巴结清扫专家共识(2025)》指出，左右侧肝内胆管癌因淋巴引流途径头后及肝总动脉旁淋巴结123;清扫淋巴结推荐获取≥6枚，清扫范围超过第12组淋巴结有助于增加阳性淋巴结检出率和指导预后评估。推荐意见16:对于肝内胆管癌，需基于肿瘤部位确定腹腔镜下淋巴带、门腔间隙、胰头后上方淋巴结。建议清扫淋巴结数目≥6枚，以进行准确分期和辅助治疗决策(证据等级：2a;推荐级别：强；共识度：92.9%)。2.对于肝门部胆管癌，应廓清肝门区、肝十二指肠韧盖肝十二指肠韧带(第12组)、肝总动脉旁(第8组)及胰头后上和胰头后方(第13组，常指第13a组)淋巴结；其中第13a组淋巴指南建议至少清扫≥6枚淋巴结，腹腔镜手术的清扫范围与质量标准应与开腹手术保持一致。推荐意见17:对于肝门部胆管癌及≥T1b期扫需达到开腹手术的质量标准和数量标准(≥6枚)(证据等级：2a;推荐级别：强；共识度：100%)。3.中段、远端胆管癌的第8、12、对于中段胆管癌，清扫胰头部前方淋巴结(第17组)和肠系膜上动脉周围淋巴结(第14组),可能有助于预防复发和改善预后[47。远端胆管癌的相关研究建议清扫第12、8、13、17和14组淋巴结，以数目的大宗病例报道。对于中段/远端胆管癌的淋巴结清扫数目，建议参考远端胆管癌的AJCC标准(≥12枚),规范的神经丛廓清有助于降低复发率[4]。腹腔镜下淋巴结清扫范围和数目应与开腹手术一致。推荐意见18:对于中段和远端胆管癌，在常规完成第8、12、13情况，决定是否清扫第14、17组淋巴结；腹腔镜下淋巴结清扫需达到开腹手术的质量标准和数量标准(≥12枚),以利于术后分期及指导后续治疗(证据等级：2a;推荐级别：强；共识度：81.0%)。4.BTC腹腔镜淋巴结清扫的技术要点和质量控制：(1)术中将剪刀性动脉瘤；(2)注意胆管壁的副损伤和胆管周围血供的保护，避免发生术后胆管缺血坏死及胆瘘；(3)胆管肿瘤有沿神经鞘膜扩散的谨慎选择鞘内清扫；(4)可采取左侧或右侧入路逐步清扫淋巴结，完成规范清扫时，建议中转开腹手术。推荐意见19:腹腔镜下淋巴议选择开腹手术(证据等级：3a;推荐级别：强；共识度：81.0%)。(五)肝切除和消化道重建的原则与质量控制胆道肿瘤的肝切除范围和原则与开腹手术一致[5]。联合半肝切色确定肝脏离断平面；对于胆囊癌，行联合肝脏4b+5段切除时，可考虑解剖离断肝脏4b+5段的肝蒂后，术中通过吲哚菁绿反染指示肝术要点可参考文献[6]。胆肠吻合口质量对于围手术期安全及预后象后予以拔除。推荐意见20:胆道肿瘤的腹腔镜肝切除范围和原则放置支撑引流管，酌情延迟经皮肝穿刺胆道引流管的拔除时间(证据等级：2a;推荐级别：强；共识度：92.9%)。(六)扩大根治性切除术与淋巴结清扫不推荐常规行第16组淋巴结清扫。对于胆道肿瘤行联合多器官和血切除术可带来一定生存获益[49];进展期胆囊癌(尤其T4期)实施多器官和血管联合切除的风险大、远期获益有限，应慎重选择[503;对系，可能仍需行多器官和血管联合切除才能达到RO证、手术范围、切缘与手术时机。总体原则以RO切除为(一)标本取材与标记的质量控制规范的标本取材和淋巴结分组是病理学检查结果准确性的重要保障。总体原则上，全面的视诊和触诊后做好肿瘤组织、正常组织、共同制订标准化病理报告，着重描述胆道肿议对常见变异靶点进行常规病理学检查，增加发推荐意见21:BTC腹腔镜根治性切除术的标本取材与标记的质量控制规范的取材和建立标准化的病理报告体系可提高胆道肿瘤的病理报告质量(证据等级：2a;推荐级别：强；共识度：95.2%)。(二)术后并发症防控质量控制体系质和规范化开展具有重要意义。对于围手术期并发症，建议采用Clavien-Dindo并发症分级系统[52、国际肝脏外科研究组标准、国症、胆瘘、肝功能不全、胰瘘、术后出血、胆管癌根治性切除术(11.4%比15.6%)[53、腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术(12.1%比22.9%)[54]、机器人或腹腔镜远端胆管癌根治性切除术(8.1%比32.1%;13.4%比16.5%)[27,55、腹腔镜胆囊癌根生率(10.1%比15.8%)[56],均与开腹手术相当或更低。总体而言，标上，与开腹手术无差异，但腹腔镜组的住院时间