《2025年美国甲状腺学会分化型甲状腺癌成人患者管理指南》要点解读

《2025年美国甲状腺学会分化型甲状腺癌成人患者管理指南》 (以下简称《指南》)是继2015版之后的一次全方位更新，将分化人DTC领域的指南。《指南》系统性整合了过去10年间DTC流行病期管理等领域的循证医学进展，引入了“诊断-风险/获益评估-治疗决策-反应评估”管理框架，旨在建立一个以风险为导向及动态评估包括乳头状癌、滤泡癌、嗜酸细胞癌及浸润性包裹型滤泡型乳头状癌[1,2],是内分泌系统最常见的恶性肿瘤。由于影像学技术的势。在此背景下，实现个体化的精准诊疗，是临床面临的重大挑战。《2025年美国甲状腺学会分化型甲状腺癌成人患者管理指南》[3](以下简称《指南》)的制订历时6年，篇幅超过145页，提出84条建议并附有深入的背景讨论，整合了1458篇参考文献(在2015版ATA指南基础上新增/更新1094篇，保留364篇),护以及新兴研究需求等管理全周期[4]。不同于2015版ATA指南估(diagnosis,assessmentofrisk/benefit,therapy,asseofresponse,DATA)管理框架理念的推广。我国2023版指南[5]已 基础，决定检查与治疗的强度：术后6~12周建议在左甲状腺素治疗据；初始治疗后6~12个月按“疗效满意、疗效不确切、生化疗效不《指南》首次为DTC患者引入了可操作的“完全缓解(completeremission)”或“临床治愈”的定义，为符合条件的低风险乳头状癌患者安全、合理地“降阶治疗”,乃至最终终止长期、频繁的随访一、初始评估：病理、遗传易感因素与术前评估《指南》在传统的临床-病理风险评估基础上，对新兴的分子诊断技术应用进行了审慎的“再校准”,其核心导向是确保诊断的精确(一)病理风险评估1.开篇推荐(R1)中，明确采纳了Nikiforov等[6]于2016年发表的一项研究的建议，该研究组织全球多中心24名甲状腺病理专家，对210例(浸润/非浸润性)包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌 (EFVPTC)患者中位随访13年后重新评估，发现109例非浸润性EFVPTC患者术后无复发和转移，具有良好的生物学行为；而101例浸润性EFVPTC患者中5例发生了远处转移，2例死亡，据此建议将状腺肿瘤(NIFPT)。ATA工作组随后于2017年发表声明，支持采用NIFTP命名这一病变[7],在新版《指南》更新中被正式纳入。NIFTP占滤泡源性甲状腺肿瘤的2.1%~9.6%,亚洲低于北美和欧洲。死亡率1%~6.5%,复发率15%~35%[10,113,90%为丝裂原活化蛋白融合[1]。嗜酸细胞癌约占3%[1,14,15],嗜酸细胞≥75%,常不摄碘，可伴TERT启动子或TP53突变[16,17]未分化癌，其中包括甲状腺低分化癌(实性和/或岛状生长模式并伴有坏死或有丝分裂计数≥3个/2mm²,且缺乏未分化癌的组织学特征和侵袭性)、分化型高级别甲状腺癌(组织学特征：有丝分裂计数≥5个/2mm²或坏死),后者在我国指南中被纳入DTC范畴[5](二)遗传易感基因检测应说明结果披露对本人/家系成员的生活和心理影响，常采用多基因因；儿童期家族性非髓样甲状腺癌(familialnonmedullaryt若3名及以上亲属患非髓样癌，可考虑一级亲属超声筛查，不足3人(三)术前评估4《指南》建议术前超声评估中央/侧颈淋巴结与腺外侵犯，提示淋巴结转移的超声征象包括：肿大、淋巴门消失(OR=1.9)、类圆形(长轴/短轴比值<2,OR=1.6)、皮质高回声(OR=5.4)、囊性变(OR=71.8)、钙化(OR=6.2)以及异常血管或血流 刺(FNA),必要时加FNA洗脱液Tg测定(甲状腺存在时，中央区淋巴结可假阳性),当FNA-Tg≤1ng/ml时阴性预测值接近100%[22]0中淋巴结转移率为50%,男性高于女性(61.9%比45.3%)[28]4男1310例，女3341例)证实≥2个癌灶者占53.1%,男性高于女性(56.6%比51.8%)[29];术前超声可疑淋巴结检出率为20%~31%[30,31,32],进而使至少20%的患者调整清扫范围[33,34]。如怀疑局部晚期/侵袭或转移可能，超声基发射计算机断层显像(FDG-PET/CT)检查(特异度94%,敏感度30%)、Tg和TgAb检测以及体细胞突变筛查，如存在TERT基因合并二、治疗模式的选择(一)主动监测引导经皮消融。一项系统评价纳入了7项比较研究(队列n=5432、横断面n=538)及7个单臂系列(n=1219),在直径≤1cm的低风险DTC患者(甲状腺微小乳头状癌为主)中，主动监测与立即手术的全因/特异性死亡、远处转移及术后复发风险均较低且相近，但纳入的研究质量普遍不高[35]。另一项前瞻性非随机对照研究纳222例，平均随访37个月，主动监测组(112例)90%继续随访，41%增长>100%”作为手术指征，5年累积发生率分别为10.8%与13.7%,0而立即手术组19%术后病理“可疑恶性”但分期为I期，立即手术组基线及随访期间焦虑评分更高[36]。不建议主动监测的情形与我气管或食管，甲状腺外侵犯，区域或远处转Ito等[38]完成的队列研究纳入1235例分期为T1a的乳头状癌患者，中位随访75个月(18~227个月),10年累积病灶增大、淋巴结转移和疾病进展分别为8.0%、3.8%和6.8%,年龄分层分析提示<40岁组分别为5.9%、5.3%和8.9%,≥60岁组更低，分别为2.2%、0.4%和1.6%,观察期间未见远处转移或甲状腺癌特异性死亡。因此，建议在年龄60岁以上且依从性好的患者群体中开展主动监测[37]0区，建议每6个月随访，1~2年后改为每年1次，不需常规监测血清近年来，经皮消融(射频消融、微波消融、激光消融、高能聚焦超声、乙醇或聚桂醇)用于低风险乳头状癌的研究日益增多，但仍缺乏5年以上的前瞻性研究。经皮消融的适应证与主动监测相似，相较能确保清除癌灶。一项系统评价纳入亚洲地区11项非随机研究共715例甲状腺微小乳头状癌患者，比较热消融(射频、微波及激光)的疗效和风险，完全消融率57.6%,平均缩小体积及缩小率分别为73.5mm³和98.1%,其中射频消融减容最佳(99%)、激光消融较低(89%),并发症发生率3.2%(严重并发症0.7%),但纳入的研究异质性较高[39]。Gao等「40]开展的系统评价纳入36项观察性研究(回顾性35项、前瞻性1项),分期为T1a的乳头状癌接受射频消融治疗后完全消融91%,而分期为T1b者仅60%,局部复发率2%~3%,淋巴结转移率1%~2%。(三)手术方式(加峡部)切除。Bojoga等「413开展的系统评价纳入16项研究，共175430例低风险DTC患者，显示腺叶切除与甲状腺全切相比在复发率(7%比 (94.1%比94.4%,RR=0.99,95%CI0.99~1.00,I²=53%)、无病生存率(87%比91%,RR=0.96,95%CI0.89~1.03,I²=85%)及肿瘤特异生存率(97.2%比95.4%,RR=1.01,95%CI1.00~1.01,I²=74%)等方面差异不显著,但研究间异质性较高。另一项系统评价纳入1990—2018年间13项研究(8项国家癌症登记数据库、1项多中心甲状腺癌专病数据库、3项大型单中心队列及1项Meta分析),探讨直径1.0~4.0cm、低风险乳头状癌特异生存获益，6项有关全切的研究中4项可使无病生存出现“轻度统计学差异”的改善，但其临床意义仍存争议[42]。RodriguezSchaap等[431纳入10项观察性队列共23134例分期为T1~T2NO的DTC患者，其中17699例进入合并分析，6项研究为甲状腺全切除组复发率分别为2.3%与2.8%,差异无统计学意义(OR=1.12,95%CI0.82~1.53),20年总体生存率分别为96.8%与97.4%(OR=1.30,95%CI0.71~2.37),差异无统计学意床转移时，首选腺叶切除；单侧2~4cm肿瘤多亦可腺叶切除但存在推荐以RAI消融替代。多数体积小、非侵犯性及淋巴结阴性(分期cNO)的乳头状癌(T1~T2期)和大多数滤泡癌，不建2.补充甲状腺全切术适应证：(1)初始手术未清除病灶或腺叶切除后怀疑双侧病变；(2)后续RAI治疗；(3)术后生化监测(不建议作为主要考量);(4)高风险、低风险但瘤体大或多灶的甲状3.淋巴结清扫：(1)预防性中央区淋巴结清扫。术前影像检查且临床淋巴结阴性(分期cNO)的DTC中，预防性中央区淋巴结清扫获益尚缺乏确定性的循证证据，故对直径小且无侵袭的乳头状癌 Chen等41纳入23项回顾性/前瞻性队列研究共18376例患者进行系统评价，结果显示预防性中央区淋巴结清扫可使局部-区域复一过性喉返神经损伤(OR=2.03,95%CI1.32~3.13)、一过性列研究纳入分期为cNO的乳头状癌患者211例，均行甲状腺全切术联合双侧预防性中央区淋巴结清扫，中位随访43个月(24~95个月),区域淋巴结复发10例(4.7%),5年区域无复发生存率95.2%,切除的恶性淋巴结数与切除的总淋巴结数之比≥0.26为独立危险因素 (HR=11.49,P=0.002)。Wang等[46]纳入11项研究共2318例患者开展系统评价，其中6项为对照研究(共1740例，甲状腺全切995例和甲状腺全切联合预防性中央区淋巴结清扫745例),全切 (95%CI2.3~5.8),低于单纯全切组复发率7.6%,虽然复发相对风险降低(RR=0.59,95%CI0.33~1.07),然而需治疗31例方可避免1例复发。(2)对临床中央区淋巴结受累者(cNla),甲状腺手术同时行治疗性中央区(VI区和上VI区)淋巴结清扫术；临床侧颈区淋巴结受累者(cN1b),建议甲状腺联合侧颈区淋巴结清扫术移者，行分区性侧颈区淋巴结清扫术(通常包括Ⅱa、Ⅲ、IV、Vb(四)RAI治疗新版《指南》RAI定位与2015版ATA指南相近，但在“中-低”和“中-高”风险患者中允许在充分知情后，由医患共同决策。《指调放射安全与RAI相关不良反应(如第二原发肿瘤风险、唾液腺与泪腺并发症),并建议6个月内避免妊娠，而非2015版指南的6~12个月；哺乳期女性推迟至停止哺乳3个月后；男性累积RAI活性>14.8GBq(400mCi)可能导致不孕。对于具有局部进展高风险特征、无法三、术后评估与路径关键组织病理学特征(包括切缘状态)外，还应包括：(1)血管侵犯及侵犯血管数量；(2)淋巴结总数及转移数量；(3)淋巴结转移灶最大径；(4)转移肿瘤是否存在淋巴结外侵犯；(5)高危病理亚型(如乳头状癌)的高细胞型、柱状细胞型、鞋钉型亚型；广泛侵袭型滤泡癌和嗜酸细胞癌；(6)高度恶性滤泡细胞来源的非甲状腺髓性极低的滤泡癌);(7)与家族综合征相关的组织学亚型(如与家相关的滤泡癌或乳头状癌)。态疗效评估”为主线。首先采用2025年ATA风险分层：基于肿瘤病理学特征与淋巴结受累数目，结合AJCC分期、术后影像学及血清展分子检测，但可作为风险判断的补充检查。建议用ATA“疗效反应方面，甲状腺全切术后6~12周检测1次Tg[在甲状腺激素治疗同时，或经促甲状腺激素(TSH)刺激后],为后续管理提供依据；腺叶切除者在TSH正常时亦可于6~12周检测1次Tg,但阈值尚不确定，需影像学随访以颈部超声为首选，评估甲状腺完成初始治疗后6~12个月常规复查，此后频次