2025脑梗塞患者的围术期注意事项

2025脑梗塞患者的围术期注意事项脑梗塞（缺血性脑卒中）患者因合并基础疾病复杂、脑血管储备能力下降及全身多系统功能受累，其围术期管理始终是临床实践中的重点与难点。随着人口老龄化及外科技术的普及，此类患者接受各类手术的需求日益增加。2025年，在循证医学进展与多学科协作模式深化的背景下，脑梗塞患者的围术期管理更加强调个体化风险评估、动态监测与精细化干预，旨在最大限度降低不良事件发生率，改善患者预后。本文将系统阐述当前形势下脑梗塞患者围术期管理的核心注意事项。术前评估与优化：基石与关键术前评估的核心目标在于全面了解患者脑梗塞的病因、病程、后遗症，评估当前脑血管储备功能及全身重要脏器功能状态，识别并量化围术期风险，并据此制定个体化的麻醉与手术方案。详尽的病史采集与体格检查重点关注脑梗塞发生的时间、部位、面积、治疗经过及遗留的神经功能缺损（如肢体活动障碍、吞咽困难、认知功能障碍等）。需明确患者是否存在导致脑梗塞的基础疾病，如高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病、高脂血症、颈动脉狭窄等。详细询问近期是否有短暂性脑缺血发作（TIA）或新发脑梗塞的迹象。体格检查应侧重于神经系统功能的细致评估，包括意识状态、肌力、肌张力、反射、感觉及语言功能等，同时关注气道、心肺功能及营养状况。脑血管状况的再评估对于陈旧性脑梗塞患者，尤其是伴有颈动脉杂音、或既往有明确颈动脉狭窄病史者，术前进行颈部血管超声甚至CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）评估，有助于明确颅内外血管狭窄程度、斑块稳定性，对预测围术期脑缺血事件风险具有重要价值。对于近期（通常指三个月内）发生脑梗塞的患者，手术的时机选择需极其慎重，除非是危及生命的急诊手术，否则应尽可能推迟至脑梗塞病情稳定、神经功能缺损恢复至平台期后再考虑。基础疾病的优化控制这是术前准备的重中之重。高血压患者应将血压控制在合理范围，避免血压波动过大，但需注意避免过度降压导致脑灌注不足，尤其是对于存在脑血管狭窄的患者，需维持相对较高的基础血压。糖尿病患者应通过饮食、运动及药物治疗，将血糖控制在接近正常水平，糖化血红蛋白（HbA1c）宜控制在一定范围内，以减少感染及伤口愈合不良的风险，但需警惕低血糖的发生。心房颤动患者，需评估卒中风险（如CHA₂DS₂-VASc评分）及出血风险（如HAS-BLED评分），与心内科医生共同决策围术期抗凝策略的调整（如华法林的桥接治疗或新型口服抗凝药的停用与重启时机）。抗血小板药物与抗凝药物的管理脑梗塞患者常需长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）或抗凝药物。围术期这些药物的停用与重启是一个复杂的平衡艺术，既要减少术中出血风险，也要避免因药物中断导致血栓事件（包括脑梗塞复发）风险增加。应根据手术类型（出血风险高低）、患者血栓风险分层、药物的药代动力学特点，与神经内科、心脏科医生共同商议，制定个体化的用药调整方案。例如，对于低出血风险手术，部分患者可继续服用阿司匹林；对于高出血风险手术，可能需要在术前数天停用抗血小板药物，并评估是否需要桥接治疗（如对于高血栓风险的抗凝患者）。麻醉风险评估与方案制定麻醉科医生应早期介入，全面评估患者的ASA分级、气道情况、心肺功能储备等。对于存在严重神经功能障碍、吞咽困难的患者，需警惕反流误吸风险。麻醉方式的选择应综合考虑手术需求、患者全身状况及神经功能状态。区域麻醉在某些情况下可能具有减少全身麻醉对循环干扰、利于术后早期活动等优势，但需严格掌握禁忌证（如凝血功能异常、穿刺部位感染等）。全身麻醉药物的选择应尽量避免对脑血流、脑代谢产生显著不良影响的药物。术中管理：精细调控与风险防范术中管理的核心在于维持脑氧供需平衡，避免各种可能导致脑缺血或再灌注损伤的因素，确保循环、呼吸等重要生命体征的稳定。维持适宜的脑灌注压脑梗塞患者，特别是存在脑血管狭窄或脑血流自动调节功能受损者，维持稳定且足够的脑灌注压至关重要。这通常需要维持适当的动脉血压。术中血压管理应个体化，参考患者术前的基础血压水平，避免血压剧烈波动。一般而言，应尽量将血压维持在基础血压的一定范围内，避免过度降压。对于颈动脉内膜剥脱术或颅内血管手术患者，血压管理可能有更特殊的要求。确保充分的氧供与通气避免缺氧和高碳酸血症或低碳酸血症。缺氧会直接导致脑组织损伤，而高碳酸血症可引起脑血管扩张，增加脑血流量，但在脑水肿存在时可能加重颅内高压；低碳酸血症则会导致脑血管收缩，减少脑血流量，可能诱发或加重脑缺血。因此，术中应维持正常的动脉血氧分压和二氧化碳分压。优化血流动力学管理除了血压，心率、心律、血容量等也需精细调控。避免快速性心律失常（如房颤伴快速心室率）和缓慢性心律失常导致的心输出量下降。维持足够的有效循环血容量，避免低血容量性休克，但也需防止容量过负荷导致心力衰竭或肺水肿。体温控制术中低体温可增加心血管事件风险、凝血功能障碍、感染风险等，应积极采取保温措施，维持患者核心体温在正常范围。血糖管理术中应密切监测血糖，避免高血糖（可加重脑缺血损伤、增加感染风险）和低血糖（可导致不可逆的脑损伤）。对于糖尿病患者，术中血糖宜控制在适度水平。脑功能监测对于高危患者或复杂手术，可考虑采用一些脑功能监测手段，如脑电图（EEG）、脑氧饱和度监测（如近红外光谱NIRS）等，以期早期发现脑缺血性改变，并及时调整治疗措施。术后管理：警惕并发症与促进康复术后阶段是并发症的高发期，需密切监测，早期识别并处理问题，同时积极促进患者神经功能及全身状况的恢复。严密的生命体征及神经功能监测术后应将患者送入麻醉恢复室或重症监护病房（ICU）进行密切监测，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温、尿量等。尤其要密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、肢体活动及语言功能，及时发现新发脑梗塞、脑出血、脑水肿或原有神经功能缺损加重的迹象。术后24-48小时是脑血管事件的高发时段，需高度警惕。血压管理的延续与调整术后血压管理仍需谨慎，目标是维持脑灌注，避免血压过高增加出血风险或脑水肿，同时防止血压过低导致脑缺血。应根据患者术前基础血压、术中情况及术后恢复状况，个体化调整降压药物。抗血小板与抗凝药物的重启术后应尽早（在确保止血充分的前提下）恢复抗血小板或抗凝治疗，以降低血栓事件复发风险。重启的时机和剂量需根据手术出血风险、患者血栓风险及术中、术后出血情况综合判断，由多学科团队共同决策。并发症的预防与处理脑梗塞患者术后并发症风险较高，包括肺部感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、心功能不全、电解质紊乱、营养不良、压疮等。应针对性地采取预防措施，如鼓励早期活动（在病情允许情况下）、深呼吸训练、使用弹力袜、预防性应用抗凝药物（对于高风险患者）、合理使用抗生素、加强营养支持、定期翻身等。一旦发生并发症，应及时诊断和处理。基础疾病的持续管理术后应继续加强对高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的管理，将各项指标控制在目标范围内，这对于预防脑梗塞复发及改善整体预后至关重要。早期康复介入在患者病情稳定后，应尽早启动康复治疗，包括肢体功能锻炼、语言训练、吞咽功能训练等，以促进神经功能恢复，提高生活质量，减少后遗症。康复治疗应个体化，并在康复师指导下进行。多学科协作的延续脑梗塞患者的围术期管理绝非单一学科能够独立完成，需要神经内外科、麻醉科、手术科室、心内科、内分泌科、康复科、药剂科等多学科团队的紧密协作与无缝衔接，从术前评估、风险分层、方案制定，到术中管理、术后监测及康复指导，形成一个完整的管理链条，才能最大限度地保障患者安全，优化治疗效果。结语2025年，脑梗塞患者的围术期管理更加强调以患者为中心，基于最新循证医学证据的个体化、