医疗机构病历管理规定考核试题及答案

医疗机构病历管理规定考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历若由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B2.住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：D3.患者本人申请复印或复制病历，应提供的有效身份证明是（）。A.户口本B.工作证C.居民身份证D.驾驶证答案：C4.申请人为患者代理人的，除提供患者身份证明外，还应提供（）。A.代理人工作单位证明B.代理人身份证明及代理关系的法定证明材料和授权委托书C.仅需代理人身份证明D.患者亲属关系证明答案：B5.医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料不包括（）。A.体温单B.医嘱单C.住院志（入院记录）D.病程记录中的讨论意见、会诊意见答案：D6.发生医疗纠纷需要封存病历时，应当在（）在场的情况下进行。A.医疗机构负责人B.患者本人或其委托代理人C.医患双方D.卫生行政部门工作人员答案：C7.封存的病历资料可以是（）。A.复印件B.原件C.原件或复印件D.电子版答案：C8.封存的病历由（）保管。A.患者B.医疗机构C.医疗纠纷人民调解委员会D.卫生行政部门答案：B9.医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。一般要求（）。A.立即提供B.6小时内C.24小时内D.按规定时限完成病历后予以提供答案：D10.死亡病历讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.3天C.5天D.一周答案：D11.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.立即答案：B12.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B13.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。如需修改，应（）。A.由本人直接修改B.经上级医师同意后修改C.经信息部门授权后修改D.经病历管理部门批准后修改答案：B14.关于病历书写，以下说法正确的是（）。A.病历书写一律使用中文B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水D.以上都正确答案：D15.医疗机构应当受理下列哪些人员和机构复印或复制病历资料的申请？（）A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.保险机构D.以上都是答案：D16.患者住院期间，其住院病历由（）负责集中、统一保管。A.病案室B.所在病区C.医务科D.护理部答案：B17.患者出院后，住院病历由（）负责集中、统一保存与管理。A.病案室或者专（兼）职人员B.原病区C.门诊部D.档案室答案：A18.手术记录应当在术后（）内完成。A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时答案：D19.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C20.下列哪项不属于病历书写的基本要求？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.可以使用个性化、艺术化的签名D.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据规定，可以为申请人复印或复制的病历资料包括（）。A.门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）B.体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料C.特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单D.病理报告、护理记录、出院记录E.病程记录（含抢救记录）、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录答案：A,B,C,D2.关于病历的封存与启封，以下说法正确的是（）。A.封存时医患双方必须共同在场B.封存的病历由医疗机构保管C.封存件可以是原件或复印件D.启封时，需医患双方共同在场E.封存后，任何一方不得单独启封答案：A,B,C,D,E3.医疗机构可以为下列哪些对象复印或复制病历资料？（）A.患者本人B.患者授权的代理人C.死亡患者的法定继承人D.死亡患者法定继承人授权的代理人E.为患者支付费用的基本医疗保险经办机构答案：A,B,C,D,E4.关于病历书写的时间要求，以下正确的是（）。A.入院记录应在患者入院后24小时内完成B.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成C.主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成D.接班记录应在接班后24小时内完成E.手术记录应在术后24小时内完成答案：A,B,C,D,E5.发生下列哪些情况时，医疗机构应当对病历进行封存？（）A.患者对医疗行为提出异议B.发生医疗纠纷C.患者要求封存D.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果E.患者欠费出院答案：B,C,D6.病历书写应遵循的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：A,B,C,D,E7.关于病历的修改，以下说法正确的是（）。A.书写过程中出现错字，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨B.修改处需注明修改时间及修改人签名C.上级医师可以修改下级医师的病历D.打印病历在归档后经申请可进行电子修改E.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：A,B,C,E8.申请复印或复制病历，申请人应提供哪些证明材料？（）A.申请人的有效身份证明B.申请人是患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料及授权委托书C.申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料D.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料及授权委托书E.申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料答案：A,B,C,D,E9.关于电子病历的管理，以下说法正确的是（）。A.电子病历与纸质病历具有同等效力B.电子病历的创建、修改、归档等操作应有明确的权限管理和时间戳C.电子病历系统应设置医务人员审查、修改的权限和时限D.归档后的电子病历不得修改，特殊情况下需修改的，应保留修改痕迹E.电子病历的保存应符合国家有关病历保存期限的规定答案：A,B,C,D,E10.医疗机构应建立病历管理制度，设置专（兼）职人员负责（）。A.病历的保存B.病历的借阅与复制C.病历质量的监控D.病案室的日常管理E.患者隐私保护的具体工作答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共15分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括______病历和______病历。答案：门（急）诊；住院2.医疗机构应当建立病历管理制度，设置______或者配备______人员，负责病历和病案的管理工作。答案：专门部门；专（兼）职3.病历书写应当使用______，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：蓝黑墨水、碳素墨水4.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明______，修改人签名。答案：双线；修改时间5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：66.医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后，一般在______个工作日内予以提供。答案：17.医疗机构复印或复制病历资料，可以按照规定收取______。答案：工本费8.发生医疗事故争议时，______病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封。答案：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录9.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定的______负责携带和保管。答案：专门人员10.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于______年。答案：15四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.患者有权复印或复制其全部病历资料。（）答案：×2.保险机构申请复印病历，必须提供患者本人或其代理人的书面同意。（）答案：√3.封存病历时，可以只封存病历的复印件。（）答案：√4.患者出院后，其住院病历应立即移交病案室保存，病区不得留存。（）答案：×5.病历书写一律使用中文，不得使用外文缩写。（）答案：×6.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。（）答案：√7.医疗机构可以为申请人复印或复制包括病程记录、会诊记录在内的所有病历资料。（）答案：×8.患者本人持有效身份证明即可申请复印其病历，无需填写申请表。（）答案：×（通常需要填写申请表）9.住院病历的保存期限为永久保存。（）答案：×（不少于30年）10.电子病历的修改必须保留修改痕迹，并记录修改人、修改时间及修改原因。（）答案：√五、简答题（每题5分，共20分）1.简述医疗机构受理患者本人申请复印病历资料时，应审核哪些材料？答案：医疗机构应审核：（1）患者本人的有效身份证明（如居民身份证）；（2）患者填写的病历资料复印申请单（如医疗机构提供）；（3）如为代理人办理，还需审核代理人的有效身份证明、患者的授权委托书以及证明代理关系的法定材料。2.根据规定，哪些病历资料属于可以封存的“主观性病历资料”？答案：可以封存的主观性病历资料主要包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录（特别是抢救记录、病情变化记录等反映医疗过程动态和医务人员分析判断的内容）。3.病历书写的基本要求是什么？答案：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。具体包括：使用蓝黑墨水或碳素墨水，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；书写过程中出现错字时应用双线划去并签名及注明时间，不得刮、粘、涂改；按规定的内容和时限书写，并由相应医务人员签名；使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.简述医疗机构病历安全管理的主要内容包括哪些方面？答案：（1）建立健全病历保管、借阅、复制、封存、启封等制度；（2）配置相应的设施设备，确保病历物理安全（防火、防盗、防潮、防蛀等）和信息安全（防泄露、防篡改、防丢失）；（3）设置专门部门或人员负责病历管理；（4）严格病历查阅、复制、带离的权限和手续；（5）加强对电子病历系统的权限管理和技术防护；（6）依法依规处理医疗纠纷中的病历封存事宜；（7）保障患者隐私信息不被非法泄露。六、案例分析题（共15分）案例：患者张某，因“急性阑尾炎”于2023年10月10日入住甲医院普外科，10月11日行阑尾切除术，术后恢复良好，于10月15日出院。2023年11月20日，张某因感觉术后腹部仍有隐痛不适，怀疑手术存在问题，遂携带本人身份证前往甲医院病案室，要求复印其全部住院病历，包括手术记录、麻醉记录、医嘱单、护理记录以及所有的病程记录（特别是术前讨论和术后查房记录）。病案室工作人员小李接待了他。问题：1.患者张某是否有权申请复印其住院病历？其申请主体是否合格？（2分）答案：有权。患者本人有权申请复印其客观性病历资料。张某作为患者本人，持有效身份证明，申请主体合格。2.工作人员小李应审核张某提供的哪些材料？若张某委托其妻子前来办理，需额外审核什么材料？（4分）答案：工作人员小李应审核：（1）张某本人的有效身份证明（居民身份证）原件；（2）张某填写的病历资料复印申请单。若张某委托其妻子办理，除需审核张某的身份证明复印件（或原件）外，还需额外审核：（1）张某妻子的有效身份证明原件；（2）张某亲笔签名的授权委托书原件；（3）能证明张某与妻子夫妻关系的法定证明材料（如结婚证、户口本等）。3.对于张某要求复印“所有的病程记录（特别是术前讨论和术后查房记录）”这一请求，医疗机构应如何处理？依据是什么？（5分）答案：医疗机构不应为张某复印病程记录中的“术前讨论”和“术后查房记录”等主观性病历资料。依据《医疗机构病历管理规定》第十九条，患者有权复印或复制的病历资料是客观性病历资料，包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出