铁剂治疗在妇科围手术期贫血管理中的应用和选择

根据全球疾病负担数据，2021年全球女性贫血患病率高达31.2%,约是男性2倍[1]。在我国，育龄女性贫血患病率为15.8%,中度及以上贫血的患病率达6.6%[2]。值得关注的是，妇科手术患者作为贫血高发人群，术前贫血发生率约在40%~45%,术后攀升至80%。1妇科围手术期贫血的发生率接受大型手术的患者中，妇科手术患者术前贫血发生率最高(48%),其次是血管手术(47%)和结直肠癌手术(44%)[3]。国内一项纳入797002例手术患者(其中妇科患者84824例)的全国性回顾性横断面研究显示，妇科手术患者术前贫血发生率为38.3%,仅次于血液和淋巴系统手术患者(41.8%),其中59.9%为中重度贫血[4]。术前贫血总体发生率为46.5%,其中58.5%为中重度贫血。按疾病类型排序，术前贫血发生率：子宫肌瘤为52.7%,中重度贫血占71.3%;卵巢癌为49.1%,中重度贫血占53.9%;子宫颈癌为43.0%,中重度贫血占53.6%;卵巢囊肿为42.9%,中重度贫血占57.2%;盆腔位相关疾病为40.9%,中重度贫血占53.9%[5]。妇科手术患者术后贫血发生率远高于术前，研究显示，妇科患者术后住院期间贫血发生率高达80%[6]。2妇科围手术期贫血对预后的影响对16218例接受子宫切除术或子宫肌瘤切除术的患者数据进行回顾性分析发现，术前贫血患者死亡、并发症或再入院发生风险[相对危险度(RR)=1.14,P<0.0001]及输血风险(RR=3.25,P<0.0001)显著高于非贫血患者。Richards等[8]对美国外科学会数据库中12836例接受妇科手术的患者进行了回顾性队列研究发现，术前贫血和输血与术后30d内死亡率[比值比(OR)=2.40]和复合并发症(包括呼吸系统、中枢神经系统、肾脏、伤口、败血症和静脉血栓等)的发病率(OR=1.80)增加显著相关。Tyan等[9]分析了围手术期输和脓毒症(OR=6.47,P<0.001)显著相关。一项纳入7项研究共1495例子宫内膜癌患者的系统综述和荟萃分析表明，术前贫血患者5年总肿瘤患者远期预后更差[10]。3妇科围手术期贫血的病因研究显示，在妇科术前贫血患者中，约80%为缺铁性贫血[11]。对致异常子宫出血的3大主要病因分别是子宫内膜息肉，子宫腺肌病及术前贫血未纠正导致术后贫血加重。(2)手术失血。(3)术后创伤4妇科围手术期铁剂的具体应用4.1铁剂的应用人群和治疗目标液管理专家共识(2024版)》[12]、指出，对于围手术期缺铁性度≥120g/L。此外对于术前非贫血但储存铁不足(铁蛋白<100μg/L)且预计失血量较大(预计血红蛋白下降>30g/L)的患者，也应补充铁剂。一项纳入9项研究共计1162例患者的系统综述和荟萃分析显4.2口服铁剂的应用的影响，通常需要较长时间治疗来纠正贫血。70%的患者服用口服铁足治疗时间(至少6~8周)的贫血患者服用口服铁剂。对于妇科恶性含量和生物利用度给药，建议每日补充100~200mg元素铁。常用的口服铁剂规格(元素铁含量)及用法用量：硫酸亚铁(60mg)1片tid,富马酸亚铁(66mg)1~2片tid,琥珀酸亚铁(22mg)2片tid,葡萄糖酸亚铁(34.5mg)1~2片tid,多糖铁复合物(150mg)1~2片qd。需要指出的是，在纠正贫血后，需要继续服用口服铁剂3个目前临床常用的口服铁剂给药频率是1~3次/d,最近的研究显示，的吸收。Stoffel等[14]研究发现，对于铁缺乏女性，每日多次给药可增加血清铁调素的浓度，减少铁吸收，而每日1次给药或隔日给药可提高铁吸收率。Kaundal等[15]研究提示，缺铁性贫血的患者每日2次服用60mg元素铁比隔天服用120mg元素铁，更快提升血红蛋白浓度(6周血红蛋白浓度较基线的变化：29g/Lvs.20g/L,P=0.03),但在给予相同总剂量后，两者对血红蛋白浓度的改善程度4.3静脉铁剂的应用蛋白的提升值比口服补铁约高10g/L,输血率降低12%。一项纳入15项随机对照试验共计1865例术后贫血患者的系统综述和荟萃分析铁剂无效[16]。因此，推荐对于预期失血量>500mL或<6周内需不耐受或口服铁剂治疗无反应(治疗2~3周血红蛋白浓度提升<10g/L)的患者应补充静脉铁剂[12]。的升高幅度。Neef等[17]进行了一项回顾性分析，比较术前不同10d(最好至少3~4周)补充静脉铁剂对于提升术前血红蛋白浓度可提前3~4周，但术前时间间隔较短的患者也不应排除在外，术前任何时间点开始治疗均有获益[18]。Spahn等[19]研究显示，即使术1。异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁为新型静脉铁剂，异麦芽糖酐铁的分子结构更稳定，游离铁释放极低，测得游离铁水平仅是蔗糖铁的1/9、是羧基麦芽糖铁的1/7,因此可以实现单次高剂量(单次最大剂量为20mg/kg)安全输注，也是目前惟一单次可输注>1000mg的静脉铁剂。因大部分缺铁性贫血患者，需补充1000~1500mg铁，异芽糖酐铁的有效性也在临床研究中得以证实。Derman等[20]研究疗[25]。酐铁能够更快更显著提升血红蛋白浓度(28.3g/Lvs.23.4g/L,P<0.001)。Norbeck等[21]研究提示，对于存在铁缺乏和缺铁性 (83%vs.52%,P<0.001),住院时间显著缩短(8.5dvs.7.5d,P=0.004),手术至化疗时间间隔缩短了8.5d(33dvs.24.5d,P<0.001)。此外，我国一项探讨异麦芽糖酐铁治疗异常子宫出血患者缺铁性贫血的疗效及安全性的研究结果显示，治疗第4、12周时，异学意义(P<0.05),异麦芽糖酐铁安全性良好，不良事件主要为输羧基麦芽糖铁相关的低磷血症发生率50%~92%,其他静脉铁剂的低磷血症发生率2%~8%[23]。Richards等[24]研究显示，接受腹部大