儿童急性呼吸道感染病原学诊断与临床管理专家共识（2025版）

儿童急性呼吸道感染病原学诊断与临床管理专家共识(2025版)摘要急性呼吸道感染(ARTI)是儿科常见病、多发病，明确和管理流程，中华医学会儿科学分会呼吸学组组织专家，围绕儿童对儿童ARTI病原学诊断与管理思路给出推荐意见。旨在同质一、共识制订方法(一)发起机构与专家组成员讨论，制订了本共识的总体框架，由兰州大学健康数据科学研究院、中华医学会杂志社指南与标准研究中心相关专家提供方法学支持。2023年7—8月确定共识制订专家组。(二)文献检索和共识形成过程“pathogen”“management”“急性呼吸道感染”“儿童”“病原体”文数据库，检索时间为从建库到2024年9月，语种限制为中文或英Evaluation,GRADE)工作组推荐的方法进行评估打分。10分表示对决策和推荐极重要，7~9分表示至关重要，4~6分表示重要，1~3分表示不太重要。最终纳入的7个临床问题基于问卷调查及专家评分结反对、弃权)表决，赞成人数超过2/3形成推荐意见。有关ARTI患儿病原学检查和临床管理流程归纳如图1。急性呼吸道感染患儿急性呼吸道感染患儿推荐意见17~21宏基因组二代测序精准抗感染治疗推荐意见7、23细菌感染可能图1儿童急性呼吸道感染病原诊断与临床管理流程图(三)共识使用者二、概念与定义(一)急性上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfection,织(鼻窦、耳咽管和中耳、外耳道等)的急性感染性炎症总称。(二)急性下呼吸道感染(lowerrespiratorytracti (包括支气管扩张)急性加重等。(三)传染性疾病(四)不明原因肺炎病例根据2020年发布的《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理(1)发热(腋下体温>38℃);(2)具有肺炎的影像学特征；(3)经规范抗菌药物治疗3~5d,病情无明显改善或呈进行性加重恶化者。(一)根据临床表现2.提示细菌感染：痰多(可为黄脓性、铁锈色痰、砖红色胶冻样痰、绿色痰);感染中毒症状重，多中高热；有脓毒症、脓毒性休克喘息症状显著,但肺部体征不明显，需警惕肺炎支原体感染[23-28]。警惕真菌感染。曲霉菌或毛霉菌感染有胸痛行性低氧血症和气促、呼吸困难[33。念珠菌感染相对特异的表现为(二)根据实验室检查≥40mg/L有助于区分5岁以下儿童的细菌性肺炎和病毒性肺炎，经后3~4d升高。重症病毒感染如流感病毒感染、腺病毒肺炎等CRP也3.血清淀粉样蛋白A(serumamyloidA,SAA):SAA作为急性SAA水平可达100~1000mg/L52,53。如：脓毒血症患者病原为常见细菌(如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌)的概率极小，阴性预测率高达96%;<0.1μg/L时阴性预测率为100%推荐意见1:根据患儿年龄、患病季节、当地病原流行病学特点推荐意见2:PCT低水平(<0.25μg/L)、SAA水平升高(10~100参考值)提示细菌感染可能性大。(三)ARTI常见病原种类流感病毒检出率最高，其次是呼吸道合胞病毒(respiratory高。细菌中肺炎链球菌最常见，占总阳性检测的29.9%,其余依次为肺炎衣原体；<5岁儿童中肺炎支原体检出构成比为18.8%,学龄儿童(四)不明原因(病原)ARTI明原因(病原)病例，可进一步完善病原学检查或其他辅助检查协助原种类的ARTI患儿，如果呼吸道标本(如痰、咽拭子、灌洗液)中型和细菌培养、支原体、衣原体检测)仍为阴性，则归类为不明原因(病原)病例[73-86],需进一步评估病情和选择合理的病原学检测方推荐意见3:儿童ARTI常规病原学检查包括对常见病毒(RSV、鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒和冠状病毒)的检测、常见细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌)的检测和肺炎支原体的检测。涂片或细菌培养、核酸检测的结果作为细菌感染的诊断依据(百日咳鲍特菌除外)。4.真菌：怀疑真菌感染时可进行真菌荧光染色、真菌培养、1,(二)常见病原学检测方法1.涂片和培养：涂片显微镜检查可快速(数分钟至数小时)获得等检测)能够弥补部分病原体在培养时所需条件高、生长周期长、阳4.二代测序(next-generationsequencing,NGS):又称高通物种污染，检测结果难以区分定植微生物和致病微生物。(1)宏基LRTI患儿出现以下6种情况任意一种，建议通过NGS明确病原微生物[102-1063:(1)发病初期即出现感染性休克、需要有创机械通经验性抗感染治疗48~72h后患者感染症状仍持续加重或影像学快速进展；(3)聚集性发病且疑似具有传染性，但常规病原学检测方法未能明确病原体；(4)病情较为严重，有特殊病史(如近期境外或野外旅游史)且经验性治疗无效；(5)临床考虑病毒性肺炎或特殊病原体(如钩端螺旋体、嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体等)感染且病情进展迅速或病程迁延，常规方法培养困难；(6)经规范抗感染治疗后病灶吸收延迟、病程迁延，需鉴别是否由非感染性疾病所致(如结缔组织疾病累及肺部、肺淋巴瘤等)。发热和(或)伴有其他临床症状、病因不明的感染也应尽快行NGS检测。对于不明原因肺炎病例，必要时可采集肺泡灌洗液 推荐意见4:URTI或轻症LRTI不要求常规进行病原学检查。推荐意见5:有心肺等重要脏器基础疾病、免疫功能异常的ARTI推荐意见6:有急诊、住院指征或在住院期间出现新的呼吸道感推荐意见7:病因不明的危重症患儿建议采用多重核酸检测和(或)体的阳性检测阈值进一步分析[108]。(1)病毒：一些显著区别于人列即为阳性，其阈值通常≥3/100万；而一些与人源序列相似度高的(2)细菌：细菌检出阳性时，要着重区分是定植菌、污染还是真正其可信度逐渐增加，达到30/100万后可信程度不再随序列数增加而升高。(3)真菌：真菌存在较厚的细胞壁，因此其阈值考虑在5/100寄生虫：寄生虫检出的阳性阈值需在10/100万以上，并且需要严格送检不同部位标本(如BALF、血、肺组织等)进行NGS检查，并动态评估患儿对抗感染治疗的反应1113。患儿的宿主因素(例如是否存在免疫抑制)、血液理化指标、影像学特征、抗感染药物用药史均有童呼吸道感染人群和常规病原学检测阴性的患儿中进行多重宏基因感病毒、冠状病毒、流感病毒和偏肺病毒[75.82,84,86,112,113];细菌主要Q推荐意见8:获取NGS报告后首先分析报告质量，以判断结果的推荐意见10:NGS报告阳性病原为细菌宿主因素(如是否免疫状态低下、影响免疫状态的药物、营养情况、基础性疾病等)、感染原因(如院内感染、呼吸机相关肺炎等)、血液理化指标(血常规、CRP、PCT等)、影像学特征、抗感染药物用推荐意见12:NGS报告为阴性结果时应进一步详尽了解病史、发学检查，必要时可送检不同部位标本(如BALF、血、肺组织等)进(1)持续高热，体温>39℃,且经常规抗感染治疗3d无效；(2)存在上呼吸道梗阻，有窒息的风险；(3)现风湿病、肾小球肾炎或病毒性心肌炎等严重并发症；(5)一般情况差、患有严重基础疾病(如慢性心力衰竭、糖尿病等)或原有基础疾病明显加重；(6)长期使用免疫抑制剂。情加重：(1)有出生缺陷、免疫功能低下；(2)有基础疾病(包括管肺发育不良、先天性心脏病)等；(3)居住环境拥挤、室内外空儿；(6)病程>1周却治疗无效。3.呼吸道传染病患儿38:伴有以下情况的患儿需警惕病情加重：(1)剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛；(2)有神志改变，如反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；(3)难以进食、严重呕吐、腹泻，出现1.URTI患儿37]:(1)持续高热，体温>39℃且经常规抗感染治疗3d无效；(2)存在上呼吸道梗阻，有窒息的风险；(3)短时间内出现呼吸或循环系统衰竭表现；(4)出现风湿病、肾小球肾炎或病毒性心肌炎等严重并发症；(5)一般情况差、患有严重基础疾病 (如慢性心力衰竭、糖尿病等);(6)长期使用免疫抑制剂。2.LRTI患儿[37,41,68,123]:(1)经过抗感染、化痰、解痉和抗过敏等治疗后症状没有改善且持续进展；(2)初始诊断为急性气管-支气管炎的患儿咳嗽持续超过8周，需进一步明确病因或鉴别诊断；(3)肺炎患儿治疗48h症状无改善或一度改善后又恶化；(4)病情危重的不明原因肺炎，需要进一步鉴别诊断；(5)肺炎患儿疑合并特殊病原体感染，需要进一步明确病因；(6)肺炎患儿合并多种基础疾病如免疫功能抑制、慢性心功能不全(Ⅲ~IV级)、慢性肾脏疾病3~5期、肝硬化失代偿、糖尿病急症；(7)肺炎患儿有多重耐推荐意见13:ARTI患儿发展为重症的危险因素包括：全身情况差、患有严重基础疾病或潜在基础疾病、原发或继发免疫功能低下、早产和低出生体重儿、<3个月婴儿、营养不良或肥胖儿、既往有严推荐意见14:基层医疗机构发现患儿有以下情况需及时转诊上级医院诊治：持续高热3d及以上者；存在上呼吸道梗阻有窒息风险拒食或严重吐泻，出现脱水者；出现病毒性(一)胸部X线初次就诊的轻症ARTI患儿不建议常规拍摄胸部X线，但<5岁的热(体温>39℃);(2)不明原因腹痛伴有呼吸急促、咳嗽或发热；(3)白细胞增多、持续发热；(4)咳嗽或反复咳嗽等症状需排除其他原因(如气道异物、肺结核等);(5)出现咯血、呼吸困难、肺况需进行胸部影像学检查41,87,127,128]脓胸);(3)怀疑结核病；(4)病情没有改善甚至加重或怀疑有并建议行CT检查[15,131-133]:(1)首次胸部X片检查发现胸部异物、团块样病变或圆形病灶；(2)反复喘息、怀疑小气道病变；(3)肺叶相同位置反复或持续肺炎；(4)持续3d体温>39℃,伴咯血、胸痛、血氧饱和度不稳定(<93%)以及治疗效果不佳；(4)接受免疫抑制剂治疗及合并多种基础疾病的高危人群；(5)需观察纵隔脓肿感染推荐意见15:ARTI患儿有下列情况之一时建议完善或随访胸部X线检查：(1)年龄<5岁出现反复或持续发热3d以上、体温>39℃,无其他原因可以解释；(2)年龄<5岁出现腹痛伴有呼吸急促、咳嗽或发热；(3)反复持续咳嗽、病程迁延趋需要除外肺炎；(5)出现咯血、胸痛、气促、呼吸困难、肺部实变(1)胸部X线发现胸部异物、团块样病变或圆形病灶；(2)胸部X线正常但存在反复喘息发作；(3)怀疑小气道病变；(4)胸部X线显示肺叶相同位置反复或持续炎症≥4周；(5)考虑特殊病原体感染可能；(6)出现肺部并发症如肺脓肿、肺坏死、肺不张、中等量及以上胸腔积液等；(7)合并纵隔感染；(8)持续3d体温>39℃、咯血、胸痛、脉搏血氧饱和度维持欠佳；(9)考虑有肺血管畸形病(一)抗病毒治疗儿童URTI与LRTI主要的致病病原为病毒[67],因此不建议常规使用抗菌药物。症状严重、病程迁延、严重LRTI或高危患儿应根据最可能的致病病毒予以经验性抗病毒治疗。怀疑流感或有重症流感高危因素的患儿应在发病48h内尽早给予抗流感病毒药物治疗。鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、偏肺病毒、博卡病毒、肠道病毒等感染并无特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主134]。疗效肯定、适用于儿童的抗病毒药物较少，也缺乏急性呼吸道病毒感染药物治疗的高证据等级循证医学研究[135,136]o(二)抗细菌治疗若当地流行病学提示存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药的侵袭性肺炎链球菌菌株或疗效不佳时，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产超广谱β-内酰胺酶菌株感染时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素，也可应用亚胺培南、美罗培南等。有致命性并发症如推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或第4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素[4,87,137-146]。(三)ARTI病例管理世界卫生组织推荐，2月龄至5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇惊厥)之一为极重症肺炎。肺炎儿童存在以