结直肠癌诊疗指南（2022年版）

结直肠癌诊疗指南（2022年版）一、流行病学与危险因素根据2020年国际癌症研究机构（IARC）全球癌症统计数据，中国结直肠癌年新发病例约55.5万，年死亡病例约28.6万，发病率居全国恶性肿瘤第2位，死亡率居第5位，近10年发病率年均增幅达2.2%，50岁以下青年人群结直肠癌占比已上升至10%~15%，疾病负担持续增长。结直肠癌发病危险因素分为遗传与环境两类：①遗传因素：约15%~20%的结直肠癌存在家族遗传背景，一级亲属确诊结直肠癌，个体患病风险升高2~4倍，2名及以上一级亲属患病，风险升高至4倍以上；明确的遗传性综合征包括家族性腺瘤性息肉病（FAP，占结直肠癌发病的0.5%~1%）、林奇综合征（LS，占结直肠癌发病的2%~4%）、黑斑息肉综合征等。②环境因素：高脂低纤维饮食、中心型肥胖（BMI≥28kg/m²者患病风险升高1.47倍）、吸烟（吸烟年限≥20年风险升高1.39倍）、过量饮酒（每日乙醇摄入≥40g风险升高1.15倍）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎病程10年以上癌变率约10%，20年以上约25%）均为明确的高危因素。二、筛查与预防（一）人群分类与筛查策略1.一般风险人群：推荐起始筛查年龄为45~75岁，75岁以上根据身体状况个体化决策，不推荐85岁以上人群筛查。筛查方案可选择：①粪便免疫化学试验（FIT）：每年1次，对进展期腺瘤灵敏度约65%~75%，对结直肠癌灵敏度约80%~90%，特异性约90%；②多靶点粪便DNA检测：每1~3年1次，对结直肠癌灵敏度约87%，特异性约92%，优于单FIT；③结肠镜检查：每5~10年1次，为结直肠癌筛查的金标准，可同时完成息肉切除和病理活检，推荐首选高质量结肠镜筛查。2.高风险人群：符合以下任一条件者定义为高风险人群：①年龄≥40岁，存在慢性腹泻、黏液血便、慢性腹痛等消化道症状持续≥3个月；②一级亲属确诊结直肠癌；③既往存在腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病病史；④既往有恶性肿瘤病史；⑤同时存在慢性便秘、慢性阑尾炎、盆腔放疗史等2项及以上危险因素。高风险人群推荐筛查起始年龄提前至40岁，或比家族中最早发病年龄提前10岁（最低不早于20岁），推荐每1~2年完成1次全结肠镜检查。（二）预防策略1.一级预防：推荐改变不良生活方式，控制体重在正常范围，戒烟限酒，增加全谷物、膳食纤维摄入；对于50岁以上心血管高危人群，可每日口服75~100mg阿司匹林，可降低结直肠癌发病风险约25%，不推荐一般健康人群常规使用化学预防，补充钙剂和维生素D可降低腺瘤复发风险，可酌情推荐。2.二级预防：85%以上散发性结直肠癌遵循“腺瘤-癌变”演进路径，及时内镜切除腺瘤性息肉，可降低结直肠癌发病风险70%~90%。遗传性高危人群：FAP患者推荐12~15岁起每年行结肠镜检查，确诊后尽早行全结肠切除，术后每年复查直肠残端内镜；林奇综合征携带者推荐20~25岁起每1~2年行全结肠镜检查，女性患者同时每年筛查子宫内膜癌。三、诊断与分期（一）临床表现早期结直肠癌无明显特异性症状，进展期常见表现包括：①排便习惯改变：排便次数增多、便秘、腹泻便秘交替，占比约50%；②便血：肉眼血便或黏液血便，占比约60%；③腹痛：定位不明确的隐痛或胀痛，占比约40%；④腹部肿块：约20%患者可触及腹部肿块，多见于右半结肠癌；⑤肠梗阻：约10%~15%患者以肠梗阻起病，左半结肠癌更常见；⑥全身症状：贫血、消瘦、乏力，多见于右半结肠癌，占比约15%。远处转移可出现对应器官症状：肝转移可见肝区不适、黄疸，肺转移可见咳嗽、咯血，盆腔转移可见腰骶部疼痛、阴道出血。（二）影像学与内镜检查1.胸腹盆腔增强CT：为结直肠癌常规分期检查，可评估肿瘤局部浸润、区域淋巴结状态及远处转移，对肝转移检出灵敏度约95%，肺转移约90%，推荐所有疑似患者术前常规完善。2.盆腔高分辨率MRI：为直肠癌术前T分期、环周切缘（CRM）评估的首选方法，对T分期准确率约85%~95%，CRM阳性预测准确率约90%，可清晰显示侧方淋巴结转移状态，所有距肛缘<10cm的直肠癌术前必须完善。低位直肠癌浸润深度评估推荐补充直肠腔内超声（ERUS），对T1~T2期直肠癌分期准确率约80%~90%，优于MRI。3.腹部增强MRI：对CT可疑的肝转移灶进一步定性，对≤1cm肝转移灶检出率比CT高12%~15%，灵敏度约90%~95%。4.PET-CT：不推荐常规分期使用，仅用于怀疑远处转移但常规检查阴性、评估转移灶是否可R0切除、初诊Ⅳ期拟行根治性手术时使用，对远处转移灵敏度约90%，特异度约85%。5.全结肠镜检查：所有疑似结直肠癌患者必须行全结肠镜检查，多点活检获得病理诊断，肿瘤导致肠梗阻无法进镜者，术前需行CT结肠成像或钡剂灌肠明确其余结肠是否存在同时性癌，结直肠癌同时性多原发癌发生率约2%~5%。（三）病理诊断规范病理报告需包含以下内容：肿瘤部位、大小、大体类型、组织学类型、分化程度、浸润深度、各切缘状态（近端切缘、远端切缘、环周切缘）、淋巴结清扫总数、阳性淋巴结数目、脉管侵犯、神经侵犯、错配修复蛋白（MMR）表达或微卫星不稳定性（MSI）状态。所有结直肠癌患者必须常规检测MSI/MMR，用于遗传性结直肠癌筛查、预后判断及治疗方案选择。组织学分类：腺癌占90%以上，包括管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌，其中印戒细胞癌分化差、预后差；其他少见类型包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、神经内分泌肿瘤等。（四）分期标准采用AJCC第8版TNM分期系统：T分期：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌（上皮内/黏膜内癌未穿透黏膜肌层）；T1：肿瘤侵透黏膜肌层达黏膜下层；T2：肿瘤侵达固有肌层；T3：肿瘤侵透固有肌层达浆膜下层，或侵及无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4：肿瘤穿透脏层腹膜（T4a），或直接侵犯邻近器官结构（T4b）。N分期：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~3枚区域淋巴结转移（N1a：1枚，N1b：2~3枚，N1c：仅存在肿瘤沉积无淋巴结转移）；N2：≥4枚区域淋巴结转移（N2a：4~6枚，N2b：≥7枚）。M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移（M1a：单个器官转移无腹膜转移；M1b：多个器官转移；M1c：腹膜转移，伴或不伴其他器官转移）。整体分期：0期（TisN0M0）、Ⅰ期（T1~T2N0M0）、Ⅱ期（T3~T4N0M0：ⅡAT3N0M0，ⅡBT4aN0M0，ⅡCT4bN0M0）、Ⅲ期（任何TN1~N2M0）、Ⅳ期（任何T任何NM1：ⅣAM1a/M1b，ⅣBM1c）。四、治疗所有结直肠癌患者治疗前需由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科组成多学科团队（MDT）会诊，根据分期、肿瘤位置、分子特征、身体状况制定个体化方案，所有患者治疗前必须完成全RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E、MSI/MMR检测，必要时补充HER2、NTRK融合检测，用于靶向及免疫治疗方案选择。（一）非转移性结肠癌治疗1.Ⅰ期（T1~T2N0M0）：T1期肿瘤经内镜切除后，若为sm1浸润、切缘阴性、无脉管神经侵犯、分化良好，无需追加根治性手术，定期随访；若为sm2~sm3浸润、切缘阳性、存在脉管神经侵犯、低分化，追加根治性手术。根治性手术后Ⅰ期不推荐辅助化疗，5年总生存率达90%以上。2.Ⅱ期结肠癌：根治性术后，高危因素定义为：低分化/未分化、脉管侵犯、神经侵犯、切缘阳性/不确定、淋巴结清扫数目<12枚、合并肠梗阻/肠穿孔。低危Ⅱ期MSI-H/dMMR患者，推荐观察随访，不辅助化疗；低危Ⅱ期pMMR/MSS患者，可选择氟尿嘧啶单药化疗或观察；高危Ⅱ期患者，推荐辅助化疗，方案选择CAPEOX（卡培他滨+奥沙利铂）或FOLFOX（亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶+奥沙利铂），年龄≥70岁、一般状况差者，可选择氟尿嘧啶单药化疗。根据2022版指南采纳的全球多中心IDEA研究结论，高危Ⅱ期辅助化疗疗程为3~6个月，可根据患者耐受情况调整。3.Ⅲ期结肠癌：所有根治性术后患者均推荐辅助化疗，低危Ⅲ期（T1~T3N1）推荐3个月辅助化疗，CAPEOX方案非劣效于6个月方案，可减少奥沙利铂相关神经毒性；高危Ⅲ期（T4或N2）推荐6个月辅助化疗，方案为CAPEOX或FOLFOX，不耐受奥沙利铂者选择氟尿嘧啶单药。MSI-H的Ⅲ期患者，不推荐氟尿嘧啶单药辅助化疗，联合奥沙利铂不影响生存获益。（二）局部进展期直肠癌治疗局部进展期直肠癌定义为T3~T4期或任何T伴区域淋巴结转移的直肠癌，标准治疗模式为新辅助放化疗+全直肠系膜切除术（TME）+辅助化疗。1.早期直肠癌（T1~T2N0M0）：经肛局部切除后，病理提示T1sm1、切缘阴性者观察随访；病理提示T1sm2~T3或T2N0者，追加根治性TME手术；对于低位T2期拒绝根治性手术的患者，可选择根治性放化疗后观察等待。2.局部进展期可切除直肠癌：中低位直肠癌推荐长程新辅助放化疗：放疗总剂量45~50.4Gy，分25~28次照射，同期联合氟尿嘧啶为基础的增敏化疗（卡培他滨单药或持续输注5-氟尿嘧啶），放化疗结束后6~8周行TME手术，TME为直肠癌根治手术金标准，术后CRM阴性率>90%，局部复发率<10%，比传统手术降低局部复发率约8%~10%。放化疗后评估达到临床完全缓解（cCR）的低位直肠癌患者，可选择观察等待策略，密切随访，5年总生存率约83%，与根治性手术无显著差异，可保留肛门功能。中上段高位直肠癌T3N0，可直接行TME手术，术后根据病理行辅助化疗。3.局部不可切除直肠癌：推荐先行全身化疗联合放化疗，肿瘤退缩后重新评估可切除性，获得R0切除机会后行手术治疗。4.辅助化疗：新辅助放化疗术后，总化疗疗程（新辅助+辅助）不超过6个月，方案同结肠癌，根据分期选择单药或联合化疗。（三）转移性结直肠癌（mCRC）治疗转移性结直肠癌占初诊结直肠癌的25%左右，按转移灶可切除性分为初始可R0切除、潜在可切除、不可切除姑息性三类。1.初始可R0切除mCRC：推荐同期或分期根治性切除原发灶及所有转移灶，术后行辅助化疗，总疗程6个月。MSI-H/dMMR患者，推荐术前或术后PD-1抑制剂单药治疗，不推荐常规化疗；RAS全野生型左半结肠癌，术后可考虑化疗联合西妥昔单抗靶向治疗，提高无病生存率；单纯肝/肺转移患者切除术后5年生存率可达30%~50%。2.潜在可切除mCRC：治疗目标为转化治疗缩小肿瘤，获得R0切除机会，推荐高强度转化方案：①MSI-H/dMMR：一线帕博利珠单抗单药治疗，每2个月评估一次，退缩后及时手术；②RAS突变型：推荐两药化疗（CAPEOX/FOLFOX/FOLFIRI）联合贝伐珠单抗，或三药FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，肿瘤客观缓解率约50%~65%，R0切除率约20%~30%；③RAS野生型左半结肠癌：推荐两药化疗联合西妥昔单抗，R0切除率比联合贝伐珠单抗高约10%；右半RAS野生型推荐化疗联合贝伐珠单抗；④BRAFV600E突变型：推荐三药FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，或化疗联合EGFR抑制剂+BRAF抑制剂，转化切除率约15%~25%。转化治疗每2个月评估一次，获得可切除机会后及时行手术切除。3.不可切除姑息性mCRC：治疗目标为延长生存、改善生活质量，根据分子分型选择一线方案：①MSI-H/dMMR：无论线数，推荐PD-1抑制剂（帕博利珠单抗/纳武利尤单抗）单药治疗，中位无进展生存期约16个月，5年总生存率约45%，显著优于化疗联合靶向；②pMMR/MSS型：RAS全野生型左半结肠癌：一线推荐化疗联合西妥昔单抗，客观缓解率（ORR）约60%~70%，中位无进展生存期（PFS）约10个月；RAS突变型或RAS野生型右半结肠癌：一线推荐化疗联合贝伐珠单抗，身体状况良好者可选择三药FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，ORR约65%，中位总生存期（OS）约30个月，优于两药联合；BRAFV600E突变型：一线推荐FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，或双药化疗+贝伐珠单抗+EGFR抑制剂+BRAF抑制剂，中位OS约20个月，比传统化疗延长约5个月；HER2扩增阳性（占mCRC2%~3%）RAS野生型，二线及以上推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗或吡咯替尼，ORR约30%~40%，中位PFS约8个月；NTRK融合阳性（占mCRC0.5%~1%），推荐拉罗替尼或恩曲替尼，ORR约75%，中位PFS约28个月。一线化疗联合靶向治疗获得疾病控制后，推荐停用奥沙利铂，采用卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗，可减少化疗毒性，延长无进展生存。二线及以上治疗可换用未使用过的化疗方案联合靶向，三线推荐瑞戈非尼、呋喹替尼或TAS-102单药，中位OS约9~10个月，比安慰剂延长2~3个月；MSS型患者三线可选择瑞戈非尼联合PD-1抑制剂，中位OS约13个月，优于单药靶向治疗。4.特殊情况处理：①结直肠癌合并急性梗阻：左半结肠梗阻推荐术前放置支架解除梗阻，择期行根治性手术，无法放置支架者先行近端结肠造口，二期手术；右半结肠梗阻推荐急诊一期切除吻合；②结直肠癌合并穿孔：急诊手术切除肿瘤，近端造口，二期吻合；③单纯肝转移：50%以上mCRC合并肝转移，仅15%~25%初始可切除，转化后切除患者5年生存率约20%~30%；④腹膜转移：M1c期中位OS约10~16个月，可切除的局限腹