肾内科诊疗指南及操作规范

肾内科诊疗指南及操作规范一、常见肾脏疾病诊疗指南（一）急性肾损伤（AKI）1.诊断与分期（采用KDIGO2012指南标准）：诊断标准为48小时内血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或7天内Scr升高达基础值的1.5倍及以上，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6小时。临床分期：1期，Scr升高为基础值1.5~1.9倍或升高≥26.5μmol/L，尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6~12小时；2期，Scr升高为基础值2.0~2.9倍，尿量＜0.5ml/(kg·h)持续≥12小时；3期，Scr升高为基础值≥3倍，或Scr≥353.6μmol/L，或启动肾脏替代治疗，或18岁以下患者eGFR＜35ml/(min·1.73m²)，尿量＜0.3ml/(kg·h)持续≥24小时或无尿≥12小时。2.病因评估：按病因分为肾前性（容量不足、心排血量降低，占AKI的50%以上）、肾性（急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾血管病变）、肾后性（尿路梗阻，占AKI的5%~10%），鉴别要点：肾前性尿钠＜20mmol/L，肾性尿钠＞40mmol/L，肾后性肾脏超声可见肾盂输尿管扩张。3.治疗规范：①去除病因：肾前性AKI首选晶体液容量复苏，不推荐常规使用人工胶体，复苏目标为平均动脉压≥65mmHg，中心静脉压8~12cmH₂O，尿量≥0.5ml/(kg·h)；肾性AKI立即停用可疑肾毒性药物，控制感染；肾后性AKI尽快通过介入或手术解除梗阻。②并发症处理：高钾血症：血钾＞5.5mmol/L启动干预，＞6.5mmol/L为紧急处理指征，处理顺序：10%葡萄糖酸钙10~20ml5~10分钟内静脉推注，拮抗心肌毒性；普通胰岛素10单位联合50%葡萄糖注射液50ml静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移；容量过负荷者予呋塞米20~40mg静脉推注促进排钾；上述处理无效立即启动肾脏替代治疗。代谢性酸中毒：pH＜7.2予5%碳酸氢钠静脉滴注纠正。③肾脏替代治疗指征：绝对指征为难治性高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）、急性肺水肿、尿毒症脑病或尿毒症心包炎；相对指征为容量过负荷对利尿剂无反应、进行性氮质血症（血尿素氮＞28.6mmol/L）。（二）慢性肾脏病（CKD）1.诊断与分期：诊断标准为肾脏结构或功能异常持续≥3个月，伴或不伴eGFR下降。按eGFR分为5期：G1期eGFR≥90ml/(min·1.73m²)，G2期60~89ml/(min·1.73m²)，G3a期45~59ml/(min·1.73m²)，G3b期30~44ml/(min·1.73m²)，G4期15~29ml/(min·1.73m²)，G5期＜15ml/(min·1.73m²)。2.诊疗规范：①病因筛查：所有初诊CKD患者常规完善血糖、血压、自身抗体、血清免疫固定电泳、肾脏超声、眼底检查，明确原发或继发性病因，排除遗传性肾病。②危险因素管理：血压控制：非透析CKD患者目标血压＜130/80mmHg，合并尿蛋白＞1g/d者可降至＜125/75mmHg，维持性透析患者目标＜140/90mmHg；尿蛋白＞300mg/d、eGFR≥30ml/(min·1.73m²者首选ACEI/ARB治疗，起始用药后2周复查Scr和血钾，Scr升高＜30%可继续用药，升高＞50%需停药并排查病因；血糖控制：糖尿病肾病患者HbA1c目标＜7%，老年、合并严重心血管并发症者放宽至7.5%~8.0%；血脂控制：合并高胆固醇血症者LDL-C目标＜2.6mmol/L，合并心血管疾病者＜1.8mmol/L；饮食管理：CKDG1~G3期非透析患者蛋白质摄入0.6~0.8g/(kg·d)，G4~G5期非透析0.4~0.6g/(kg·d)，联合复方α-酮酸治疗，维持性透析患者蛋白质摄入1.0~1.2g/(kg·d)，钠盐摄入＜3g/d。③并发症管理：肾性贫血：诊断标准为成年男性Hb＜130g/L，非妊娠女性Hb＜120g/L，Hb靶目标为110~130g/L，不超过130g/L；贮铁指标：转铁蛋白饱和度＜20%，非透析患者血清铁蛋白＜100ng/ml、透析患者＜200ng/ml者需补铁，口服补铁不耐受者予静脉补铁；Hb＜100g/L启动促红细胞生成素（EPO）治疗，初始剂量100~150U/(kg·周)，分2~3次给药。肾性骨病：血钙目标2.1~2.5mmol/L，血磷目标0.87~1.45mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）靶目标：CKDG3~G5期非透析150~300pg/ml，维持性透析150~300pg/ml；高磷血症首先予限磷饮食（每日磷摄入＜800mg），联合磷结合剂，血钙正常者可选用含钙磷结合剂，高钙血症或血管钙化者选用非含钙磷结合剂（司维拉姆、碳酸镧）。④替代治疗时机：非糖尿病CKDG5期患者eGFR＜10ml/(min·1.73m²)、出现尿毒症症状时启动肾脏替代治疗；糖尿病肾病可提前至eGFR＜15ml/(min·1.73m²)时做好替代治疗准备。（三）原发性肾病综合征（PNS）1.诊断标准：尿蛋白定量＞3.5g/d、血浆白蛋白＜30g/L，伴或不伴水肿、高脂血症，前两项为诊断必备条件，需首先排除继发性肾病综合征（狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变、肿瘤相关性肾病等），中老年特发性膜性肾病需常规检测抗磷脂酶A2受体（抗PLA2R）抗体，抗体滴度与疾病活动度正相关。2.治疗规范：①一般治疗：低盐饮食＜3g/d，优质蛋白质0.8~1.0g/(kg·d)，水肿者适当限制水摄入，利尿以每日体重下降不超过0.5kg为宜，避免快速大量利尿诱发容量不足。②免疫抑制治疗：微小病变肾病：初发患者予泼尼松1mg/(kg·d)（最大剂量60mg/d）晨起顿服，8~12周后缓慢减量，每2~4周减少原用量的5%~10%，减至10mg/d维持半年，频繁复发者加用环磷酰胺2mg/(kg·d)口服，累计总剂量不超过8~10g，或选用钙调磷酸酶抑制剂。特发性膜性肾病：低危组（尿蛋白＜4g/d、肾功能正常）予RAAS抑制剂保守治疗6个月；中危组（尿蛋白4~8g/d、肾功能正常或轻度异常）保守治疗3个月无缓解加用免疫抑制；高危组（尿蛋白＞8g/d、肾功能进行性下降）立即启动免疫抑制，方案推荐：抗PLA2R抗体阳性者优先选用利妥昔单抗，剂量为375mg/m²体表面积，每周1次，共4次，或1g每次，间隔2周，共2次；也可选用泼尼松联合环磷酰胺，或钙调磷酸酶抑制剂联合小剂量糖皮质激素。③并发症防治：血栓栓塞：血浆白蛋白＜20g/L者常规予低分子肝素预防性抗凝，剂量为依诺肝素4000IU每日1次皮下注射，确诊血栓栓塞者予溶栓治疗后长期抗凝；急性肾损伤：扩容利尿无效者予短期肾脏替代治疗过渡，多数可恢复；感染：不推荐预防性使用抗生素，发生感染后尽早选用肾毒性低的敏感抗生素治疗。（四）IgA肾病1.诊断标准：肾活检免疫病理提示肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积，是我国最常见的原发性肾小球肾炎。危险分层：低危：尿蛋白＜1g/d、eGFR正常、血压正常；中危：尿蛋白1~3.5g/d、eGFR≥60ml/(min·1.73m²)；高危：尿蛋白＞3.5g/d、eGFR＜60ml/(min·1.73m²)、血压持续＞130/80mmHg。2.治疗规范：低危患者予ACEI/ARB控制血压尿蛋白，每3~6个月复查肾功能、尿蛋白；中危患者予ACEI/ARB治疗3~6个月，尿蛋白仍＞1g/d者加用糖皮质激素，泼尼松0.5mg/(kg·d)隔日顿服，总疗程6个月；高危患者予糖皮质激素联合免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯等）治疗，目标尿蛋白降至＜1g/d以下，延缓肾功能进展；进展至CKDG5期者按CKD一体化治疗。二、常用肾内科操作规范（一）经皮肾穿刺活检术1.适应症与禁忌症：适应症：①不明原因的急性肾损伤，肾功能快速下降病因未明；②原发性肾小球疾病伴蛋白尿＞1g/d或肾功能异常；③肾病综合征病因不明或治疗反应差；④不明原因的慢性肾衰竭，肾脏长径＞9cm；⑤继发性肾脏疾病明确病理类型指导治疗；⑥移植肾肾功能异常原因不明。绝对禁忌症：孤立肾、未纠正的严重凝血功能障碍（INR＞1.5、血小板计数＜80×10^9/L）、活动性肾脏感染、未控制的严重高血压（收缩压＞160mmHg）、肾脏萎缩长径＜8cm。相对禁忌症：肾动脉瘤、直径＞4cm的肾囊肿、重度贫血（Hb＜80g/L）、体位不能配合。2.术前准备：术前7天停用阿司匹林，术前5天停用氯吡格雷，术前12~24小时停用低分子肝素；完善血常规、凝血功能、血型、交叉配血；控制血压＜140/90mmHg；训练患者吸气后屏气30秒，术前排空膀胱。3.操作流程：患者取俯卧位，腹部垫10cm厚棉枕，B超定位选择右肾下极（避开肾门大血管）；常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉至肾包膜；穿刺针沿定位方向进针，到达肾包膜外时嘱患者屏气，触发活检取材，获取1~2条长度≥1.5cm的肾组织，保证光镜检查肾小球数目≥10个，满足病理诊断需求；取材结束后局部沙袋压迫6小时，患者平卧24小时；术后监测血压、心率，每6小时复查尿常规1次，共2次，嘱患者多饮水增加尿量，避免血块堵塞输尿管。4.并发症处理：镜下血尿无需特殊处理，肉眼血尿伴血块者严格卧床、静脉补液，监测血红蛋白，血红蛋白下降＞20g/L予输血，出血不止者可行肾动脉栓塞止血，必要时外科手术；肾周小血肿无明显症状无需处理，大血肿伴腰痛、发热者予抗感染、止血，必要时穿刺引流或介入止血；无症状小动静脉瘘无需处理，大瘘伴高血压、心功能不全者行介入栓塞治疗。（二）非隧道式中心静脉透析导管置管术1.适应症与禁忌症：适应症：急诊血液透析、自体动静脉内瘘未成熟的维持性透析、腹膜透析感染或导管功能不良的过渡透析。禁忌症：穿刺部位皮肤感染、未纠正的严重凝血功能障碍。2.操作规范：首选穿刺部位为右颈内静脉，其次为股静脉，锁骨下静脉因中心静脉狭窄发生率高不作为首选。操作流程：右颈内静脉中路穿刺：患者去枕平卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕，穿刺点位于胸锁乳突肌三角顶点、甲状软骨上缘水平，颈总动脉外侧0.5~1cm；消毒铺巾，局部麻醉后穿刺针沿指向同侧乳头方向、与皮肤成30~45度角进针，边进针边回抽，抽到暗红色通畅静脉血后置入导丝，导丝推送顺畅后退出穿刺针，扩张器扩张皮下组织，沿导丝置入导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3近右心房处，退出导丝，予1000U/ml肝素盐水每管腔2~3ml封管，缝合固定导管，试通畅后确认引血流量＞200ml/min方可使用。3.并发症处理：误穿颈总动脉后立即拔除穿刺针，局部压迫5~10分钟，无血肿形成可调整方向重新穿刺；少量气胸无需处理，大量气胸伴呼吸困难者予胸腔闭式引流；导管相关感染确诊后立即拔除导管，送细菌培养，予敏感抗生素治疗。（三）血液透析抗凝操作规范1.无出血风险患者：推荐低分子肝素抗凝，剂量为60~80IU/kg，透析前一次性静脉推注，4小时透析无需追加剂量；也可选用普通肝素，首剂量0.3~0.5mg/kg静脉推注，追加5~10mg/h，透析结束前30分钟停用，目标APTT延长为基础值的1.5~2.5倍。2.出血高危患者：推荐局部枸橼酸抗凝，4%枸橼酸钠输注速度为血流量的1/20，即血流量200ml/min时，枸橼酸钠输注速度为10ml/min，目标滤器后游离钙0.25~0.4mmol/L，外周静脉游离钙1.0~1.2mmol/L，监测酸碱平衡和血钠水平，避免低钙血症和代谢性碱中毒。3.活动性出血、肝素绝对禁忌患者：采用无肝素透析，管路用肝素盐水预冲，透析过程中每30分钟用生理盐水100~200ml冲洗管路一次，密切观察管路凝血情况。（四）自体动静脉内瘘穿刺操作规范1.适应症：自体动静脉内瘘术后4~8周成熟，血管直径＞5mm，内瘘血流量＞500ml/min，可触及明显震颤和杂音。禁忌症：内瘘血栓形成、感染、严重瘤样扩张。2.操作规范：