糖尿病视网膜病变诊疗指南

糖尿病视网膜病变诊疗指南流行病学与危险因素流行病学根据国际糖尿病联盟（IDF）2021年全球糖尿病地图数据，全球20~79岁成年人糖尿病患者数量达5.37亿，中国糖尿病患者约1.4亿，居全球首位。我国多项全国性流调显示，糖尿病患者中糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy,DR）的总体患病率约为30.1%，其中非增殖性糖尿病视网膜病变（non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR）患病率约28.8%，增殖性糖尿病视网膜病变（proliferativediabeticretinopathy,PDR）患病率约1.3%；糖尿病黄斑水肿（diabeticmacularedema,DME）可发生于DR任意阶段，总体患病率约7.6%，在PDR患者中DME患病率可达40%以上。DR是我国工作年龄人群（18~60岁）首位不可逆性致盲眼病，约50%的PDR患者在5年内出现不可逆视力丧失，给个人、家庭和社会造成沉重负担。危险因素1.不可控危险因素：糖尿病病程是DR发生发展最强预测因素，糖尿病病程<5年DR患病率约15%，病程5~10年约30%，病程10~15年约50%，病程>20年DR患病率可达80%以上；发病年龄越小，DR进展风险越高；存在DR家族史者患病风险升高2~3倍。2.可控危险因素：糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，DR进展风险升高15%~20%；收缩压每升高10mmHg，DR患病风险升高15%；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）升高均可增加DME发生进展风险；吸烟可使DR进展风险升高2倍；肥胖、糖尿病肾病、胰岛素抵抗也是明确的可控危险因素，规范控制可控危险因素可降低DR发生进展风险约50%。筛查与转诊筛查时机1.1型糖尿病：发病年龄<10岁者，起病后5年完成首次散瞳眼底筛查；发病年龄≥10岁者，确诊后1年完成首次筛查。2.2型糖尿病：确诊时立即完成首次眼底筛查，因2型糖尿病起病隐匿，约20%的患者确诊时已经存在DR。3.妊娠合并糖尿病：孕前已诊断糖尿病者，计划妊娠前完成眼底筛查，妊娠早期（1~3个月）复查，妊娠期间每3个月筛查1次，产后12周再次复查；妊娠期间新发糖尿病者，确诊时即完成筛查，后续按医嘱随访。筛查方法1.免散瞳数码眼底照相：是基层DR筛查的首选方法，对DR的检出灵敏度约85%，特异度约88%，联合人工智能辅助阅片可进一步提升筛查效率，适合大规模人群筛查。2.散瞳眼底检查：是DR诊断的基础检查，可直接观察视网膜病变形态，对于屈光间质浑浊、免散瞳照相显影不清者需行散瞳检查。3.光学相干断层扫描（OCT）：是DME诊断和随访的金标准，可清晰显示黄斑区视网膜厚度、水肿形态、硬性渗出位置，鉴别黄斑水肿病因，灵敏度可达95%以上，随访期间可疑DME者均需行OCT评估。OCT血管造影（OCTA）可无创显示视网膜新生血管、微循环改变，无需造影剂，适合对造影剂过敏患者的随访评估。4.荧光素眼底血管造影（FFA）：是DR分型诊断、指导治疗的金标准，可发现检眼镜下不能观察到的隐匿新生血管、视网膜无灌注区，明确黄斑水肿渗漏部位，为激光光凝治疗提供依据。转诊指征出现以下情况需立即转诊至眼科专科诊治：①首次筛查发现任何程度的DR，需眼科明确分型；②随访中发现DR进展，从轻中度NPDR进展为重度NPDR或PDR，或出现新发DME；③出现视力下降、视物变形、中心暗点、眼前黑影飘动、突发失明等症状；④计划妊娠或已经妊娠的糖尿病患者；⑤需要行激光、抗VEGF注射、手术等专科治疗的患者。诊断与分型目前采用国际临床DR分型标准，结合我国临床实际调整如下：DR分型1.无DR：眼底未见DR相关病变。2.轻度NPDR：仅存在视网膜微血管瘤，无其他病变，是DR最早的形态学改变。3.中度NPDR：病变程度超过轻度NPDR，未达到重度NPDR诊断标准，可出现视网膜出血、硬性渗出、棉絮斑。4.重度NPDR：符合经典“4-2-1原则”中任意一项即可诊断：①4个象限均存在≥20处视网膜出血；②≥2个象限出现静脉串珠样改变；③≥1个象限存在视网膜内微血管异常（IRMA）。重度NPDR进展为PDR的年风险约为50%，需密切干预。5.PDR：出现以下任一病变即可诊断：新生血管形成、视网膜前出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼。其中高危PDR指：新生血管范围≥1/4视盘面积，或伴玻璃体积血/视网膜前出血，严重视力丧失年风险可达50%以上，需紧急干预。DME分型DME是DR患者中心视力下降的最主要原因，按严重程度分型：1.无DME：黄斑区无明显视网膜增厚或硬性渗出。2.轻度DME：黄斑区出现轻度视网膜增厚或硬性渗出，病变远离中心凹。3.中度DME：黄斑区出现中度视网膜增厚或硬性渗出，病变接近中心凹但未累及中心凹。4.重度DME：视网膜增厚或硬性渗出累及中心凹，对视力影响显著，约80%的重度DME患者视力低于0.5。临床有意义的DME（CSME）定义为：距中心凹1视盘直径（PD）范围内出现视网膜增厚，或距中心凹1PD范围内出现硬性渗出伴相邻区域视网膜增厚，需立即干预。鉴别诊断DR需与以下疾病鉴别：①高血压视网膜病变：有长期高血压病史，出血多位于视网膜浅层，以棉絮斑、动脉痉挛硬化为主，微血管瘤少见；②视网膜静脉阻塞：多单眼发病，表现为沿静脉走形的大片火焰状出血，无糖尿病病史者血糖正常；③视神经视网膜炎：多伴眼痛、视力急性下降，眼底可见视盘水肿、渗出，炎症标志物升高，无糖尿病病史可鉴别。治疗DR治疗遵循“全身干预为先，分类分层治疗”的原则，既要控制全身危险因素，也要及时处理眼部病变，挽救视力。全身基础治疗全身基础治疗是DR防治的根本，贯穿DR治疗全程：1.血糖控制：大量循证医学证据证实，强化血糖控制可显著降低DR发生发展风险：DCCT研究（1型糖尿病）显示，强化血糖控制可使DR进展风险降低76%；UKPDS研究（2型糖尿病）显示，强化血糖控制可使DR发生进展风险降低25%。控制目标：一般成年糖尿病患者HbA1c<7%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；年轻、无并发症、病程短的患者可控制至HbA1c<6.5%；老年、合并严重并发症、频发低血糖的患者，可放宽至HbA1c7.0%~8.5%，优先避免低血糖发生。2.血压控制：ACCORD研究显示，将收缩压控制在120mmHg以下，相比140mmHg，DR进展风险降低34%。控制目标：一般糖尿病合并高血压患者<130/80mmHg，老年合并严重动脉粥样硬化患者<140/90mmHg。药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），此类药物不仅可控制血压，还可改善视网膜微循环，降低DR进展风险，不影响血糖代谢。3.血脂控制：血脂异常可加重视网膜渗出，升高DME风险，控制目标：合并动脉粥样硬化性心血管疾病者LDL-C<1.8mmol/L，无合并症者LDL-C<2.6mmol/L，TG<1.7mmol/L。研究显示，非诺贝特可降低2型糖尿病患者DR进展风险约40%，对于合并高TG血症的DR患者可优先选用。4.生活方式干预：严格戒烟，限制饮酒，控制体重，低盐低脂低糖饮食，规律有氧运动，避免长期熬夜和过度用眼。眼科专科治疗1.糖尿病黄斑水肿（DME）的治疗（1）抗VEGF治疗：目前是DME的一线治疗方案，国内获批的常用药物包括雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普，三类药物疗效相当。标准治疗方案：起始负荷剂量，每月玻璃体腔注射1次，连续3针，之后根据随访评估采取按需注射（PRN）或治疗-延长（T&E）方案，维持病情稳定。多项多中心临床研究显示，抗VEGF治疗可使约50%~60%的DME患者视力提高2行以上，3年随访中约75%的患者视力稳定或提高，显著降低失明风险。对于合并PDR的DME，优先选择抗VEGF治疗，可同时改善水肿和促进新生血管消退。（2）激光光凝治疗：目前为DME的二线治疗，适用于：①病灶远离中心凹的局灶性DME；②抗VEGF治疗反应不佳，频繁注射仍复发的DME。局灶激光光凝可封闭渗漏的微血管瘤，减少水肿复发，使约30%的患者视力稳定，降低进展风险。（3）糖皮质激素治疗：适用于抗VEGF治疗无效的顽固性DME，不能耐受频繁注射的DME，以及合并炎症因素的DME。常用制剂包括曲安奈德、地塞米松缓释植入剂、氟轻松缓释植入剂。糖皮质激素可抑制炎症反应，减少血管渗漏，改善黄斑水肿，不良反应包括眼压升高、白内障进展，治疗期间需每月监测眼压和晶状体情况。2.非增殖性DR的治疗轻度、中度NPDR无DME者，以全身基础治疗和定期随访为主，无需眼部特殊治疗；重度NPDR无PDR者，需密切随访，每1~3个月复查，合并高危进展因素者可提前行全视网膜光凝或抗VEGF治疗，预防进展为PDR。3.增殖性DR的治疗（1）抗VEGF治疗：目前对于高危PDR，尤其是合并DME者，抗VEGF是一线推荐方案，起始3个月每月注射1次，之后按需治疗；研究显示，抗VEGF治疗对PDR新生血管的消退率可达70%以上，疗效不劣于全视网膜光凝，且更少加重黄斑水肿，对中心视力保护更好。但对于无法坚持定期随访、不能承担注射费用的患者，全视网膜光凝仍为首选。（2）全视网膜光凝（PRP）：PRP通过破坏视网膜周边缺氧区域，减少新生血管生长因子产生，促进新生血管消退，降低严重视力丧失风险；经典研究显示，PRP可使PDR患者严重视力丧失风险降低50%以上。PRP适用于不适合抗VEGF治疗的PDR、增殖前期DR，一般分3~4次完成，每次间隔1周，治疗后需定期随访，观察新生血管消退情况。（3）玻璃体切割手术：适应症包括：①玻璃体积血持续不吸收（超过1个月无明显吸收迹象）；②牵拉性视网膜脱离累及黄斑区；③合并严重的增殖膜、新生血管性青光眼；④需同时处理白内障合并玻璃体积血的病变。现代25G/27G微创玻璃体切割手术联合术中全视网膜光凝、术后抗VEGF治疗，可使约60%~80%的严重PDR患者保留有用视力（视力≥0.05），显著改善预后。（4）新生血管性青光眼：是PDR最严重的并发症，预后差，需综合治疗：术前玻璃体腔注射抗VEGF快速消退新生血管，1~2周后行全视网膜光凝或玻璃体切割手术，联合青光眼引流阀植入控制眼压，尽量保留有用视力。特殊人群DR的处理1.妊娠合并DR：妊娠可加重DR进展，约30%的轻度NPDR患者妊娠后进展为重度NPDR或PDR；计划妊娠的糖尿病患者需孕前完成眼底检查，重度NPDR、PDR需先完成治疗，病情稳定后再妊娠；妊娠期间禁止使用抗VEGF、全身糖皮质激素，如需治疗可选择激光光凝，产后多数DR可在6~12个月缓解，仍需定期随访。2.糖尿病合并白内障：DR患者白内障手术术前需充分评估DR情况，术前控制血糖<10mmol/L，合并重度NPDR、PDR者术前1周可予抗VEGF治疗，预防术后DR进展；术后1个月复查OCT，及时发现新发DME并干预。随访管理DR是慢性进展性疾病，需长期规律随访，根据病变程度确定随访间隔：1.无DR：每1~2年筛查1次，每年评估血糖、血压、血脂等全身指标；2.轻度NPDR，无DME：每年随访1次，每年完成OCT检查；3.中度NPDR，无DME：每3~6个月随访1次，每6